羅同青 胡朝暉 謝湘濤

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院脊柱外科，柳州 545006)

對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)可以快速顯著緩解疼痛，安全有效，易被接受。輕中度壓縮骨折穿刺容易，并發(fā)癥少。重度壓縮骨折指椎體壓縮>2/3[1]，經(jīng)椎弓根入路行PVP技術要求高[1～5]，且骨水泥滲漏與椎體壓縮程度相關[5]。單側椎弓根旁入路不經(jīng)椎弓根，不受椎弓根解剖結構的影響，相對不受壓縮程度的影響，單側穿刺能滿足重度壓縮骨折的穿刺要求，是相對無血管無神經(jīng)的穿刺入路[6]，因而成為重度椎體壓縮骨折更好的選擇。2017年1月～2018年12月，我科在C臂X線機動態(tài)監(jiān)測下行椎弓根旁入路PVP治療重度OVCF 42例，均獲得至少6個月隨訪，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男18例，女24例。年齡61～88歲，(69.3±3.6)歲。均有胸背或腰背部劇烈疼痛，翻身、站立、坐立困難，3例胸椎骨折伴肋間神經(jīng)痛，無脊髓受壓癥狀及體征。36例有輕微外傷史如行走時跌倒，6例咳嗽或起身等動作較大出現(xiàn)骨折。骨折前均生活完全自理。發(fā)病至手術時間3～189 d，中位數(shù)12.5 d。常規(guī)行X線、CT掃描重建及MRI檢查，明確椎體骨折部位、骨折壓縮程度、骨折類型、有無椎管內(nèi)侵占、椎體上下緣及前后壁有無破損、椎弓根發(fā)育：累及節(jié)段T61例，T72例，T82例，T93例，T107例，T118例，L17例，L26例，L34例，L42例；傷椎壓縮比<1/3，最少20%(圖1)[用椎體前緣高度表示椎體高度，椎體原高度=(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2，傷椎壓縮比=傷椎前緣高度/椎體原高度×100%]；骨折椎體無明顯椎管內(nèi)侵占；上終板破裂2例，椎體前緣破裂1例，椎體后壁破裂3例，合并囊性變9例。合并高血壓9例，高血壓和冠心病3例，糖尿病2例，糖尿病和冠心病3例，均口服藥物控制良好。均行雙能X線骨密度測定，診斷骨質(zhì)疏松(T值<-2.5SD)。

納入標準：診斷重度OVCF(傷椎壓縮比<1/3)，責任椎體明確，經(jīng)藥物等非手術治療無效，有手術指征。

排除標準：椎體骨折伴脊髓神經(jīng)受壓表現(xiàn)；病理性骨折；脊柱感染；不能耐受手術或不可糾正的出血性疾病。

1.2 手術方法

俯臥位，胸腹部墊手術軟墊(后凸畸形較重者可改用折疊棉被)，調(diào)整患者及手術床位置、高低等，保證患者體位舒適以利于老年患者長時間俯臥。術前術中盡量控制血壓，收縮壓不超過160 mm Hg。術前利用手術床折疊反曲利于壓縮椎體復位。監(jiān)測生命體征。調(diào)整C臂X線機，正位使患椎下位終板呈一線影(或椎弓根外下穿刺則保證下終板成一線影，椎弓根外上穿刺則保證上終板成一線影)，同時雙側椎弓根與棘突等距；側位顯示終板、椎弓根上下緣呈一線影(或椎弓根外下穿刺則保證下終板成一線影，椎弓根外上穿刺則保證上終板成一線影)。盡量選擇壓縮程度較輕的一側穿刺。局麻，術前常規(guī)肌內(nèi)注射氯諾昔康8 mg，必要時肌內(nèi)注射哌替啶50 mg。棘突旁開4～6 cm，定位皮膚穿刺點，用1%利多卡因5～10 ml局麻浸潤直至骨膜，棘突旁開4～6 cm，外展30°～45°，正位透視穿刺針位于椎弓根外側、椎弓根外上或椎弓根外下，沿椎弓根方向使其能達到中線即棘突(圖2～4)，固定穿刺針。改側位，調(diào)整穿刺針冠狀面頭傾或尾傾，保證穿刺針尖能達到椎體中線附近或骨折線附近，前后方向能達椎體中前1/5～1/3處，拔出針芯(圖4)。按骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)(德國Heraeus)粉液比1∶1配制骨水泥，抽10 ml裝入加壓器，輕推加壓器至骨水泥少量通過穿刺通道進入椎體，待骨水泥成絲期開始逐漸加壓注射入椎體，C臂X線機正側位透視監(jiān)測骨水泥進入椎體情況，有無滲漏及是否過中線等，骨水泥達到椎體中后1/3可停止注射，以防漏入椎管(圖5)。術中監(jiān)測雙下肢感覺運動情況(囑患者活動下肢遠端及詢問雙下肢有無感覺異常)。2～5 min后取下加壓器及注射器，插入針芯，多次旋轉穿刺針避免拔出困難，而后拔出，無菌敷料覆蓋。

1.3 術后處理

術后2 h絕對臥床休息，24 h內(nèi)床上活動，常規(guī)復查X線或CT檢查了解骨水泥填充情況及有無滲漏等，術后24 h后下床活動，并行胸腰背肌功能鍛煉。術后第1天拍攝正側位X線片觀察椎體骨水泥充填情況。按國際標準常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療終生(利塞膦酸鈉35 mg每周1次，阿法骨化醇片0.5 μg每日1次)。定期隨訪復查骨密度及胸腰椎X線片。

1.4 臨床及影像學評估

記錄術中出血量、注入骨水泥的量、手術時間、并發(fā)癥，有無骨水泥滲漏。采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評估術前、術后1 d及末次隨訪疼痛程度。測量手術前后及末次隨訪后凸角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析處理。手術前后VAS評分、椎體高度及后凸角比較采用重復測量的方差分析，兩兩比較采用LSD法，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后情況

本組均采用單側椎弓根旁入路，順利完成手術，手術時間26～45 min，(29.5±7.2)min，術中出血<5 ml，骨水泥注射量1.5～3.5 ml，(2.40±0.58)ml，其中1例壓縮比僅為20%，僅注射1.5 ml，其余骨水泥注射量均>2.0 ml。術中無血壓明顯下降及需治療干預的情況發(fā)生。無肺栓塞、神經(jīng)根及脊髓損傷等并發(fā)癥。術后1 d下地行走，1～3 d出院。

2.2 臨床評估

術后1天41例翻身、坐立及站立不受限制，平臥時無疼痛，翻身、坐立及站立酸脹痛；1例翻身、坐立及站立輕度受限，平臥及翻身、坐立及站立酸脹痛。隨訪6～12個月，(10.8±0.7)月，6例無疼痛，VAS評分0分，36例稍有酸脹痛，翻身、坐立及站立均不受限制。術后1天、末次隨訪VAS均較術前明顯降低(P=0.000)，且末次隨訪VAS也明顯低于術后1天(P=0.000)(表1)。

2.3 影像學評價

術中正側位透視，穿刺針尖均達到或超過中線。術中透視、術后復查X線片或(和)CT均顯示骨水泥充填良好，分布均勻(圖6)，2例椎間隙滲漏，1例椎弓根外側椎體外穿刺點滲漏，總滲漏率7.1%，無椎管內(nèi)滲漏等嚴重并發(fā)癥。術后1天及末次隨訪Cobb角小于術前(P=0.000)，術后1天與末次隨訪Cobb角無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

圖1 術前正側位X線片示T8椎體壓縮嚴重，相鄰上方椎體高25.11 mm，下方椎體高26.43 mm，傷椎5.14 mm，壓縮比：5.14/[(25.11+26.43)/2]=20% 圖2 胸椎(A)、腰椎(B)穿刺路徑示意圖：a點為椎體前1/4，ab線為椎體中線，ac為穿刺路徑最內(nèi)側緣，ad為椎弓根旁入路內(nèi)側緣，ae為穿刺路徑最外側緣，ae至ad為椎弓根旁入路穿刺區(qū)域，胸、腰椎∠cab約20°，∠dab約30°，∠eab約45° 圖3 定位穿刺方向，椎弓根外下穿刺入路 圖4 穿刺成功后注射骨水泥前 圖5 注射骨水泥后 圖6 術后第1天復查X線(A、B)和CT(C、D)示骨水泥充填良好，分布對稱，無外滲

表1 手術前后VAS、Cobb角比較(x±s，n=42)

3 討論

椎體成形術包括PVP及經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)。輕、中度椎體壓縮骨折行椎體成形術技術成熟，療效滿意，安全可靠，而重度椎體壓縮骨折由于椎體壓縮程度大，椎體上下緣成角大，椎弓根入路穿刺難度大，技術要求高，骨水泥滲漏率高，被部分文獻定為相對禁忌，多數(shù)選擇保守治療。Nieuwenhuijse等[4]報道重度椎體壓縮骨折經(jīng)椎弓根入路行PVP骨水泥滲漏率高達91.9%(34/37椎)，滲漏的量平均達0.8 ml/椎(CT測量)，同期非重度椎體壓縮骨折的滲漏率為64.1%(25/39椎)，認為PVP可緩解重度椎體壓縮骨折所致疼痛，但技術要求更高，且更多需對側二次穿刺。骨水泥滲漏與椎體骨壁裂口有明顯相關性，而椎體壓縮程度及低黏度骨水泥是骨水泥滲漏的強烈危險因素[5]。PKP在恢復椎體高度方面有優(yōu)勢[1,3]，PVP治療重度椎體壓縮骨折在骨水泥滲漏及鄰近椎體繼發(fā)骨折方面有明確的優(yōu)勢[3,7]。因此，對于重度壓縮骨折的椎體成形術迫切需要改進穿刺技術及手術方式，減少骨水泥滲漏。

常規(guī)椎體成形以椎弓根入路為主，單側椎弓根入路由于椎弓根外展角約15°限制，穿刺針不能充分外展達到椎體中線前中1/3～1/4(可為1/5～1/3)(圖2A、B中的a點)即靶點，導致骨水泥分布不對稱，易導致脊柱不穩(wěn)繼發(fā)椎體對側壓縮變形[8,9]。增加穿刺深度易穿破椎體前緣皮質(zhì)，增加外展角度易穿破椎弓根內(nèi)側皮質(zhì)，均可能導致骨水泥滲漏。因此，大部分學者采用雙側椎弓根入路注入骨水泥，分布相對對稱，但較單側入路醫(yī)療費用增加，手術時間延長，患者及術者的X線輻射量增加；其次，由于椎弓根頭尾傾角的限制，穿刺針不能很好地向頭尾傾，對于椎體上下緣成角大(即楔形變大)的骨折，沿椎弓根方向穿刺容易穿破上終板，導致骨水泥滲漏。我們提出單側椎弓根旁入路，即從圖2A、B中eac的范圍穿刺比dac更容易達到靶點a點，不易穿破椎弓根內(nèi)壁，椎弓根旁入路不經(jīng)椎弓根，無椎弓根的解剖角度限制，外展角更大，頭尾傾更自由，甚至可平行終板穿刺。

椎弓根旁的概念來自胸椎椎弓根旁并延伸至腰椎椎弓根旁。Clerk-Lamalice等[10]對1例螺釘松動引起的腰背痛利用椎弓根旁入路椎體成形加固椎弓根螺釘，效果良好。椎弓根旁入路是以椎弓根外緣為界，從椎弓根外側、外上或外下不通過椎弓根的穿刺入路，包括椎弓根外側入路、椎弓根外上及外下入路。外下入路如圖3A、B所示，通過椎弓根下緣及外緣交點的外側進入椎體，穿刺針平行于椎體下終板；外上入路通過椎弓根上緣及外緣交點的外側進入椎體，穿刺針平行于椎體上終板。通過椎弓根旁入路可在重度壓縮骨折椎體中線(術中側位透視椎體前后緣中點的連線)，所以穿刺相對不受椎體壓縮程度的影響。臨床上由于椎體壓縮程度較大，如重度壓縮骨折、椎體上下緣成角大即楔形變大、椎弓根內(nèi)壁破裂及變異等，以及嚴重骨質(zhì)疏松、退行性側彎、旋轉等椎弓根顯示不清，可椎弓根旁入路完成穿刺，椎弓根顯示不清時可參考鄰近椎體的椎弓根連線做出椎弓根外緣連線，結合椎體上下緣的位置完成穿刺。

本研究結果表明，椎弓根旁入路行PVP治療重度椎體壓縮骨折療效良好，骨水泥滲漏率僅7.1%，且為椎間隙及椎體外側穿刺點滲漏，無椎管內(nèi)滲漏等嚴重并發(fā)癥，技術難度不大，可重復性好。穿刺針進入椎體后達到椎體前中1/4為靶點(可為1/5～1/3)及達到中線或過中線后，通過加壓器注射成絲期骨水泥，除傷椎高度僅為原高度20%的一例注射1.5 ml，其余41例為2.0～3.5 ml。Liebschner等[8]的研究表明，骨水泥注射量為椎體容積15%能恢復椎體剛度到骨折前水平。Kim等[11]的研究表明骨水泥注射量達到椎體體積的30%時椎體硬度從骨質(zhì)疏松狀態(tài)達到正常狀態(tài)(非骨質(zhì)疏松狀態(tài))，再增加骨水泥的量容易導致相鄰椎體繼發(fā)骨折。Sun等[12]的研究表明骨水泥注射最佳容積為19.78%，隨容積分數(shù)的增加，骨水泥滲漏率明顯增加；而Nieuwenhuijse等[13]的研究提示最佳容積為24%。因此我們認為骨水泥的量為椎體容積的15%～24%均可以接受，而重度椎體壓縮骨折椎體壓縮多，容積小，其骨水泥注射量相應減少。

單側椎弓根旁入路皮膚穿刺點在棘突中線外側4～6 cm，較椎弓根入路(棘突中線外側3～4 cm)明顯靠外，椎弓根旁入路外展角度為30°～45°，較椎弓根入路(椎弓根外展約20°，圖2)大，外展角30°～45°且符合術前CT(圖2)測量結果。根據(jù)解剖學特點、手術要求、術前影像學結果及既往研究結果，本組均采用單側椎弓根旁入路，術前CT及MRI定位了解壓縮椎體椎弓根外展角度、有無變異等，穿刺時以橫突根部為骨性標志感覺穿刺點的位置，在前后位X線監(jiān)視下穿刺針均達到或超出中線，側位透視穿刺針前緣達到前中1/5～1/3，為骨水泥充填提供了良好的基礎；術后復查X線或(和)CT均提示骨水泥充填良好、均勻，椎管內(nèi)及血管內(nèi)無滲漏。由于外展角較大，5個椎體甚至超過中線，術中待對側骨水泥充填良好后退穿刺針在同側繼續(xù)注入0.5～1.0 ml骨水泥。2例椎間隙滲漏，術前MR示傷椎下終板破裂；1例椎弓根外側椎體外滲漏，術后復查CT提示穿刺點滲漏。術后疼痛基本緩解，術后第1天可下地行走，1～3 d出院，術后及末次隨訪VAS評分較術前明顯下降(P=0.000)，術后第1天及末次隨訪Cobb角較術前減小，考慮與部分囊性變及術中俯臥體位復位有關，骨水泥填充后傷椎高度有所恢復。

結合國內(nèi)外研究及本組體會，椎弓根旁入路有以下優(yōu)點：①不受椎弓根形態(tài)、相對不受椎體壓縮程度及楔形變的影響，可選擇最好的外展及頭尾傾角度；②減少通過骨道的距離，減輕術中穿刺所致疼痛，縮短手術時間，減少術中透視次數(shù)，尤其穿刺過程中可明顯感受到胸腰椎橫突和肋骨的骨性解剖標志，給術者提供信心；③由于穿刺點在椎弓根的外側、外上或外下，不受椎弓根方向即外展及頭尾傾角的影響，可保證單側穿刺達到椎體中線前中1/5～1/3，甚至越過中線，保證椎體前后及左右骨水泥充填良好，分布均勻；④通過椎弓根旁入路注入適量(如本文提到的15%～24%傷椎容積)的骨水泥治療重度椎體壓縮骨折效果良好，骨水泥滲漏率低，重復性好。

總之，單側椎弓根旁入路行PVP治療不伴脊髓神經(jīng)癥狀的重度OVCF，術前準備應充分，包括MRI及CT、X線片，詳細了解椎體壓縮程度及楔形變程度，分析穿刺針前端能否到達椎體中線前中1/3～1/5而不突破上下終板，選擇合適的椎弓根旁入路，能有效快速解除骨折所致疼痛，并發(fā)癥少，手術安全，療效滿意。但本研究例數(shù)少，隨訪時間短，有待積累更多病例并進行長期隨訪。