孔凡麗

【摘要】三級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室在日常醫(yī)療工作中形成的文書檔案，對(duì)科室發(fā)展有著重要影響。本文通過對(duì)臨床科室文書的內(nèi)容、利用價(jià)值、存在的問題以及對(duì)策進(jìn)行研究分析，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床科室檔案管理意識(shí)，進(jìn)而提高臨床科室檔案管理水平和檔案利用價(jià)值，促進(jìn)科室可持續(xù)性發(fā)展。

【摘要】三級(jí)綜合醫(yī)院;臨床科室;文書檔案

三級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室文書檔案是臨床科室在日常的醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)以及管理活動(dòng)中形成的文字、圖表等歷史記錄，這些原始的記錄對(duì)科室學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等各方面的發(fā)展起著重要作用，也為醫(yī)院評(píng)審、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量活動(dòng)、黨風(fēng)廉政巡察等各項(xiàng)工作檢查提供重要材料。

一、臨床科室文書檔案的內(nèi)容

三級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室文書檔案涉及廣泛，內(nèi)容繁多，主要包括上級(jí)文件、科室基本資料、規(guī)章制度（法律、法規(guī)）、質(zhì)控材料、醫(yī)患溝通材料、科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、院感管理材料、傳染病管理資料、其他材料（如價(jià)格管理、健康教育資料、精神文明建設(shè)等）。

二、醫(yī)院臨床文書檔案的利用價(jià)值

（一）醫(yī)院臨床文書檔案是醫(yī)院文化的重要組成部分?？剖覛v史沿革、歷年的工作總結(jié)與計(jì)劃、科室宣傳資料以及科室各類活動(dòng)、新技術(shù)新業(yè)務(wù)等檔案材料是科室歷史的見證，從人員、科室設(shè)置、學(xué)科建設(shè)等不同角度反映了各個(gè)時(shí)期科室發(fā)展和變遷的歷史軌跡，是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的一部分，也是醫(yī)院精神文明建設(shè)與醫(yī)院文化建設(shè)的重要內(nèi)容。

（二）醫(yī)院臨床文書檔案在醫(yī)院管理中發(fā)揮著獨(dú)特的作用?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制材料、醫(yī)療安全工作記錄、疑難病例討論記錄本、死亡病歷討論記錄本、危重病人搶救登記本、護(hù)理工作記錄本等檔案在醫(yī)院評(píng)價(jià)、績效考核、國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)以及黨風(fēng)廉政巡察工作中發(fā)揮著重要作用。通過對(duì)科室檔案材料的分析，可以客觀地對(duì)科室存在問題做出評(píng)價(jià)，避免主觀差錯(cuò)給工作造成損失，督促科室提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度。

（三）醫(yī)院臨床文書檔案可以緩解醫(yī)患矛盾。病人投訴處理的情況記錄、病人意見簿、科室每月自查記錄和整改措施以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育記錄等檔案材料規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)中維護(hù)醫(yī)患雙方的重要依據(jù)?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。

三、醫(yī)院臨床文書檔案存在的問題

（一）缺乏檔案管理意識(shí)。臨床科室的醫(yī)生和護(hù)士平時(shí)忙于醫(yī)療業(yè)務(wù)，缺乏檔案收集意識(shí)，科室檔案隨意、混亂放置，造成檔案丟失嚴(yán)重。與此同時(shí)，在法治觀念上的意識(shí)也相對(duì)單薄，在醫(yī)院檔案資料整理的過程中，缺乏系統(tǒng)性的、科學(xué)性的信息收集能力，導(dǎo)致醫(yī)院檔案很多收集不齊全。對(duì)于一些病床相對(duì)緊張的科室來說，存放檔案的空間很有限。

（二）缺乏健全的檔案管理制度。三級(jí)綜合醫(yī)院根據(jù)工作實(shí)際制定了醫(yī)療、人事、后勤等各項(xiàng)管理制度，但是缺少檔案管理相關(guān)的制度。絕大多數(shù)醫(yī)院未把臨床科室檔案管理納入院科兩級(jí)目標(biāo)考核中。沒有完善的檔案管理制度，臨床科室檔案管理缺乏指導(dǎo)，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不能確保檔案收集歸檔的及時(shí)性和完整性，為日后的工作參考帶來不便?？剖覚n案管理工作沒有明確的考核制度和相應(yīng)的操作規(guī)范要求。使管理人員沒有行為依據(jù)，缺乏約束力，工作較為懶散。

（三）缺乏專業(yè)的檔案管理人員。臨床科室屬于專業(yè)技術(shù)部門，科室檔案管理工作大部分由護(hù)士兼職管理，科室重視醫(yī)療人員的專業(yè)技能和素質(zhì)的教育與培養(yǎng)，忽視了對(duì)檔案管理知識(shí)與技能的培養(yǎng)。使得臨床科室的檔案管理水平只停留在初級(jí)階段，檔案管理觀念等缺乏科學(xué)性和創(chuàng)新性。

（四）檔案挖掘利用不高。由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)科室檔案的意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)識(shí)不到臨床科室檔案在質(zhì)量管理中的重要作用，只著重于對(duì)檔案資料的保存，利用率較低。臨床科室檔案的作用非常多，尤其對(duì)科學(xué)研究工作具有重要的參考價(jià)值。從長遠(yuǎn)的角度來看，科室檔案如果被充分利用，可以發(fā)展學(xué)科的治療特色，指導(dǎo)對(duì)患者的服務(wù)，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)科室乃至醫(yī)院整體水平的提高，對(duì)學(xué)科建設(shè)和科室發(fā)展有重要意義。

四、強(qiáng)化臨床文書檔案的對(duì)策

（一）強(qiáng)化科室檔案管理意識(shí)。加強(qiáng)臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《檔案法》的學(xué)習(xí)，讓醫(yī)院全體員工認(rèn)識(shí)到檔案管理工作的重要性，意識(shí)到檔案與他們?nèi)粘９ぷ飨⑾⑾嚓P(guān)，促使檔案意識(shí)的形成，從而為科室檔案管理工作開展做好鋪墊。院辦公室等行政職能科室加強(qiáng)對(duì)臨床科室檔案管理宣教工作，在臨床科室營造重視檔案收集和利用的氛圍，將臨床科室檔案管理納入院科兩級(jí)綜合目標(biāo)管理和醫(yī)院文化建設(shè)中。完善臨床科室檔案管理職能，賦予臨床科室檔案管理新的內(nèi)容。逐步破除因信息收集不及時(shí)而導(dǎo)致的信息孤島狀況，消減信息產(chǎn)生后滯留甚至遺失的情況，要求科室的每一個(gè)成員成為主動(dòng)的概念、知識(shí)和數(shù)據(jù)的提供者，然后通過收集歸檔、整理歸納，提煉上升，長期發(fā)揮它的作用。

（二）完善檔案管理制度。三級(jí)綜合醫(yī)院要根據(jù)檔案管理工作的實(shí)際情況，參照《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理辦法》《檔案法》等相關(guān)法律或文件，制定出適合本院管理工作科學(xué)可行的檔案管理制度，并細(xì)化科室檔案管理方法，如福建省立醫(yī)院印發(fā)

《臨床醫(yī)技科室管理文檔參考目錄（試行）》中對(duì)臨床醫(yī)技科室管理實(shí)踐中常見的文檔目錄歸納，歸納出13種目錄，并根據(jù)目錄為每個(gè)臨床醫(yī)技科室制作了13個(gè)檔案盒子，使得臨床醫(yī)技科室的檔案收集和保管工作更加具體規(guī)范。

（三）加強(qiáng)檔案管理人員培訓(xùn)。1.建立臨床科室檔案秘書制度。每個(gè)臨床科室配置一名檔案秘書，檔案秘書負(fù)責(zé)做好本科室文書檔案的收集、整理、歸檔和利用工作。2.科室檔案秘書納入醫(yī)院人才培養(yǎng)范疇，組織培訓(xùn)科室檔案秘書有關(guān)檔案知識(shí)，使科室檔案秘書了解科室檔案對(duì)于科室發(fā)展所具有的價(jià)值和意義，熟知科室檔案的內(nèi)容，熟練掌握科室檔案管理的操作方法，全面提升科室檔案秘書的業(yè)務(wù)水平。3.建立臨床科室秘書掛職鍛煉制度。三級(jí)綜合醫(yī)院檔案涉及人事、科研、教學(xué)、基建、黨建等多個(gè)方面，臨床科室檔案也涉及諸多方面。建立科室檔案秘書掛職鍛煉制度，讓科室檔案秘書到行政各相關(guān)科室進(jìn)行輪崗掛職鍛煉，全面了解人事、科研、教學(xué)、基建、黨建等多方面的檔案，系統(tǒng)地參與檔案收集、整理、歸檔和利用的整個(gè)過程，對(duì)醫(yī)院綜合檔案進(jìn)行直觀的學(xué)習(xí)和可行性操作。同時(shí)讓其深入到實(shí)際的醫(yī)療、科研和教學(xué)中去調(diào)查實(shí)際工作中檔案信息需求，從中總結(jié)出適合本科室檔案管理的工作經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)科室發(fā)展。

（四）加強(qiáng)科室檔案挖掘和利用。檔案資源的挖掘利用是檔案管理的最主要目的，臨床科室應(yīng)不斷拓寬科室檔案資源，自覺挖掘科室檔案利用潛能。如科室可以通過科室早會(huì)定期分析本科室質(zhì)量控制材料，對(duì)照質(zhì)量檢查表，可從中歸納出科室存在的質(zhì)控問題，進(jìn)而總結(jié)有針對(duì)性的措施和辦法;匯總分析科室感染自查材料，可對(duì)重大院感事件提高警惕;匯總分析死亡病歷討論記錄和危重病人搶救記錄，可為科室搶救成功率的提高尋找突破口等等。

五、結(jié)語

綜上所述，臨床科室檔案對(duì)科室發(fā)展有著重要的意義，做好臨床科室檔案管理工作需要醫(yī)院各個(gè)方面的配合。對(duì)醫(yī)院層面來說，要加強(qiáng)對(duì)臨床科室檔案的重視，做好臨床科室檔案重要性的宣教工作;從科主任層面來說，要提高科室人員對(duì)科室檔案的管理意識(shí)，讓大家認(rèn)識(shí)到一紙一表皆為檔案，做好收集保存利用工作。對(duì)于科室檔案管理人員來說要確保收集科室檔案信息的完整性和及時(shí)性，通過各種渠道充分利用科室檔案資源，切實(shí)提高其利用率，同時(shí)要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)和能力培養(yǎng)。并且能夠利用臨床科室文書管理的相應(yīng)優(yōu)勢，從中發(fā)現(xiàn)科室存在的缺陷和不足，以及具有的特色和優(yōu)勢，為科室、為醫(yī)院的健康發(fā)展提供有效的建議，促進(jìn)醫(yī)院的健康和諧發(fā)展。

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