王舒妍 丁鋒 趙國強 趙文爽 楊瑞 劉向東 陳旭濤 張思佳 宋應(yīng)亮

種植手術(shù)取得成功的前提之一便是種植位點具有足夠的骨量，這就需要拔牙術(shù)后牙槽嵴維持足夠的寬度和高度，為種植體提供充足的骨床和足夠的初期穩(wěn)定性[1]。在牙齒拔除后，對于正常牙槽骨的生理刺激隨之消失，會導(dǎo)致牙槽骨在水平和垂直方向發(fā)生不可逆的吸收。牙槽骨作為全身骨骼系統(tǒng)中改建最活躍的部位之一，既能通過破骨細胞的活動形成骨吸收，還可依靠成骨細胞的活動形成新骨，而種植體植入的時機需要權(quán)衡在三維方向上牙槽嵴的變化趨勢[2]。因此，拔牙后牙槽嵴隨時間改建的程度對缺牙患者種植治療計劃的制定至關(guān)重要。

2013 年全球糖尿病(diabetes mellitus,DM)人數(shù)已增長至3.82 億人，預(yù)計至2035 年該數(shù)字將超過5.92 億人[3]，其中2型糖尿病(T2DM)又是最常見的類型，約占90%。T2DM會導(dǎo)致患者骨量減少，引起骨質(zhì)疏松癥，造成骨愈合減緩和質(zhì)量不佳，抑制骨的再生能力[4]。血糖正常人群的研究表明，拔牙后3 個月，牙槽嵴寬度降低2.2 mm，在距離牙槽嵴頂3、6、9 mm的根方牙槽嵴萎縮量分別為1.3、0.59和0.30 mm，此時，拔牙創(chuàng)已完成初期骨愈合，對于非糖尿病患者來講是行種植體植入術(shù)的最佳時期[5]。然而，目前仍缺乏足夠的研究評價T2DM患者拔牙術(shù)后牙槽嵴隨時間的變化程度[6]。

本實驗旨在定量評價T2DM患者拔牙位點處牙槽嵴水平和垂直向參數(shù)隨時間的變化程度，為其拔牙術(shù)后的種植時機選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會批準(批號：2015kq-001)。納入2014～2018 年于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院種植科就診的非糖尿病和DM患者各75 名；其中非糖尿病患者為對照組，DM為實驗組。

納入標準：①確診為T2DM的患者(空腹血糖值>7.0 mmol/L或2 h糖耐量實驗血糖值>11.1 mmol/L)，明確有>3 年DM病史，實驗期間糖化血紅蛋白最高值<8.0%[7]；對照組：實驗期間確定未患有DM，糖耐量實驗2 h血糖值<11.1 mmol/L，空腹血糖值<7.0 mmol/L，且實驗周期內(nèi)監(jiān)測最高糖化血紅蛋白值<8.0%[8]；②第一或第二磨牙因齲齒或根尖周炎需拔除；③位點兩側(cè)鄰牙無骨缺損，第二磨牙拔除病例其智齒先天性缺失或已拔除>2 年；④微創(chuàng)拔牙且無術(shù)后感染者；⑤病例資料詳盡，CBCT影像資料完整；⑥知情同意。

排除標準：①未經(jīng)治療的活動期牙周炎；②因腫瘤、牙周炎或頜面部創(chuàng)傷導(dǎo)致拔牙者；③患消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和造血系統(tǒng)性疾病及其他代謝性疾病者；④實驗期間接受激素治療者；⑤吸煙或戒煙不滿5年者。

1.2 方法

在患者初診拔牙時，常規(guī)拍攝CBCT并完整填寫問卷調(diào)查表，內(nèi)容見表1；于患者復(fù)診行種植術(shù)時再次拍攝CBCT；記錄術(shù)前、術(shù)后牙槽嵴寬度(ARW)和高度(ARH)。由于不同臨床因素可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究僅納入因齲或根尖周炎拔牙的病例。臨床回訪時確認上述信息。

表1 問卷調(diào)查情況 (n=75)

1.2.1 牙槽嵴參數(shù)測量 使用GALAXIS(伽利略，西諾德，上海)軟件分析75 例患者種植位點拔牙術(shù)前和愈合后的CBCT影像，所分析的臨床參數(shù)包括術(shù)前和術(shù)后的牙槽嵴寬度(alveolar ridge width,ARW)和牙槽嵴高度(alveolar ridge height,ARH)。實驗中由2 名醫(yī)生在未知患者信息的情況下獨立測量臨床參數(shù)并記錄，最終取2 個結(jié)果的平均值作為實驗數(shù)據(jù)；若在測量中出現(xiàn)分歧時，則由另外2 名醫(yī)生加入測量，直到達成共識。CBCT切面遵循最大化原則，即取得最大值的切面作為最終切面，故滿足數(shù)據(jù)的唯一性和可重復(fù)性。具體方法如下(圖1)。

拔牙術(shù)前：在CBCT圖像上對位點處頰舌向ARW和ARH進行測量，選取最大值。參照頰舌側(cè)牙槽嵴骨面頂點畫出理想骨平面，即為“理想平面”；在平行“理想平面”下1 mm位置測量頰舌向骨面外側(cè)緣之間的距離，該距離即為ARW；之后，垂直于“理想平面”對ARH進行測量。在上頜后牙區(qū)，ARH沿上頜竇下緣至“理想平面”進行測量；在下頜后牙區(qū)，ARH沿下頜神經(jīng)管上緣至“理想平面”進行測量(圖1A)。

拔牙術(shù)后：拔牙術(shù)后牙槽窩形態(tài)在頰舌方向上是否可見及種植體預(yù)計植入方向?qū)⒂绊慉RW和ARH的測量方法。當牙槽窩形態(tài)在CBCT影像的頰舌向上依然存在的情況下，測量方法參照拔牙前；當牙槽窩形態(tài)在CBCT影像的頰舌向上消失時，則需要依靠種植體預(yù)計植入方向和牙槽嵴頂骨皮質(zhì)的交點來確定“理想平面”，沿著種植體方向與“理想平面”交點下1 mm，垂直于種植體方向的頰舌側(cè)骨皮質(zhì)外板間距離被認為是ARW；ARH則沿著種植體方向進行測量，不同區(qū)域ARH的測量標準同拔牙前(圖1B)。

圖1 牙槽嵴寬度和高度的測量(牙位36，對照組)

1.2.2 拔牙后的愈合時間 拔牙術(shù)后各個參數(shù)的評估是在患者復(fù)診時再次拍攝的CBCT上進行測量的。本研究拔牙術(shù)后愈合的時間分布在3～24 個月之間。根據(jù)對照組和DM組患者愈合時間的不同分為：3 月組，4～6 月組，7～12 月組及13～24 月組。資料配對的資料組，患者間的愈合時間差距≤2 周。

1.3 統(tǒng)計分析

使用Microsoft Excel 2011和SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行編錄和統(tǒng)計。采用t檢驗分析試驗組和對照組間的區(qū)別，檢驗標準α=0.05。

2 結(jié) 果

對照組和DM組間年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，每組均有相同數(shù)量的男性和女性患者；此外，對兩組患者的居住地(城、鄉(xiāng))、牙位、拔牙原因和愈合時間均進行嚴格配對。

結(jié)果顯示，DM組和對照組在拔牙術(shù)前ARW和ARH無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；拔牙術(shù)后3 個月，2 組的ARW、ARH均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；拔牙術(shù)后1～2 年，DM與對照兩組的ARH存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；2 組在其他愈合期內(nèi)ARW與ARH均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2～3)。拔牙后DM與對照兩組的ARH變化值均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；拔牙后3 個月，DM與對照兩組的ARW變化值存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表4)。

表2 拔牙前DM與對照組患者ARW和ARH (mm)

表3 拔牙后DM與對照組患者ARW和ARH (mm)

表4 拔牙后DM與對照組牙槽嵴三維數(shù)據(jù)變化值 (mm)

從數(shù)據(jù)變化趨勢可以看出，DM組在拔牙后3 個月ARW先變寬，再逐漸變窄，而ARH則逐漸減??；對照組在拔牙后ARW及ARH均逐步減小。拔牙術(shù)后1 年，DM和對照兩組的ARW、ARH均趨于穩(wěn)定。

3 討 論

對于種植治療而言，拔牙后拔牙位點牙槽嵴寬度、高度的維持具有非常重要的意義。牙齒拔除后，牙槽窩內(nèi)新生骨往往達不到原有的高度，而唇頰側(cè)骨板的吸收則尤為嚴重，進而造成牙槽嵴高度和寬度的降低；而牙齒拔除后牙槽嵴的吸收和牙槽窩的恢復(fù)又是一個相互影響的過程，因此，在該過程中如何把握種植時機，是口腔種植醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。由于高血糖癥對牙槽骨骨組織的影響，DM患者往往較非糖尿病患者展現(xiàn)出不夠理想的牙槽窩愈合與更加劇烈的牙槽嵴吸收程度[9]，有研究顯示，非糖尿病患者拔牙后3個月牙槽骨吸收量約占之后2 年內(nèi)的70%～80%；而拔牙后6 個月，牙槽嵴平均有4.33 mm左右的水平吸收和3.00 mm的垂直吸收[10]。通常臨床醫(yī)生認可的適宜條件，是經(jīng)過愈合的磨牙區(qū)牙槽嵴寬度大于種植體直徑。

本研究結(jié)果顯示，T2DM患者磨牙拔除3 個月時ARW最寬，但是否為最合適的種植時機需同時參考牙槽窩其他參數(shù)。此時，ARH已降低了1.46 mm，而ARW反而增寬0.22 mm；如果延遲至拔牙3 個月之后再行種植體植入，ARW與ARH會進一步下降，將會增加手術(shù)風(fēng)險。本研究中T2DM患者拔牙后ARH迅速降低，這可能是由于牙槽嵴在缺乏足夠生理性刺激后所作出的一種病理性反應(yīng)，相較于非DM患者，其可能也與局部炎性刺激以及微小血管病變相關(guān)。而DM組在拔牙后3個月ARW有所增寬也可能與ARH的迅速降低有關(guān)。因此，本研究認為對于T2DM患者，應(yīng)在其拔牙術(shù)后牙槽窩取得初步骨愈合后盡快進行種植手術(shù)，針對拔牙后牙槽窩未完全形成骨愈合的患者，可以考慮種植體植入時并行骨增量術(shù)。

位點保存術(shù)可以減緩牙槽嵴在水平向和垂直向上的吸收，維持拔牙術(shù)后牙槽窩的穩(wěn)定，減少因拔牙位點骨量不足帶來的美學(xué)風(fēng)險；因此結(jié)合本研究結(jié)果，建議針對DM患者個體情況，選擇性的對牙槽窩進行早期干預(yù)，針對不同患者個體進行位點保存術(shù)。如果拔牙前位點參數(shù)已極不理想，而患者要求盡早完成治療，則可在拔牙同期使用骨替代材料和促生長因子對牙槽窩行位點保存術(shù)[11]。臨床證實，位點保存術(shù)不僅可減少牙槽嵴寬度和高度的降低，其同時還可加速牙槽窩的愈合[12]；該技術(shù)可為后期種植術(shù)提供更好的骨床條件，同時也可減少后期美學(xué)修復(fù)風(fēng)險。研究顯示，在使用PRF干預(yù)糖尿病牙槽窩后其愈合速度顯著加快[13]。本研究結(jié)果選取血糖控制穩(wěn)定的T2DM患者(最大HbA1c水平<8.0%)[14]。如果血糖水平控制不佳，牙槽嵴萎縮程度可能會嚴重，而過分延遲植入種植體不僅會增加美學(xué)風(fēng)險，并且還會延長治療周期，增加患者痛苦[15]。本研究結(jié)果顯示，對于T2DM磨牙拔除患者，拔牙后3個月ARW最寬，對于拔牙后牙槽窩未完全形成骨愈合的患者，可考慮種植體植入時并行骨增量術(shù)。