彭國(guó)棟

舌癌屬于口腔頜面部多發(fā)惡性腫瘤疾病，由于舌體活動(dòng)部、口底淋巴引流豐富，導(dǎo)致其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，威脅患者生命安全[1-2]。目前，根治術(shù)是臨床治療舌癌主要手段，其中舌頜頸聯(lián)合切除術(shù)屬于常規(guī)術(shù)式，雖具有良好效果，但術(shù)后通常伴有面部組織缺損及部分功能喪失等不良事件，患者接受度較低。因此，在確保腫瘤根治前提下，如何最大限度保存患側(cè)下頜骨完整性，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸受到臨床重視[3-4]。貫通口底切除術(shù)是通過(guò)下頜骨舌側(cè)骨膜與舌骨之間口底組織貫通切除達(dá)到治療目的，可有效縮小下頜骨創(chuàng)傷范圍，有利于提高患者滿(mǎn)意度。同時(shí)，相關(guān)研究表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、催乳素(prolactin，PRL)與口腔癌、咽喉癌患者預(yù)后情況密切相關(guān)[5-6]。但目前仍缺乏貫通口底切除術(shù)對(duì)此兩種血清的影響研究?；诖?，本研究采用貫通口底切除術(shù)治療舌癌，分析其療效及對(duì)血清VEGF、PRL水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013 年5 月～2016 年5 月在湖北省荊州市第一人民醫(yī)院口腔科就診的64 例舌癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2 組(n=32)。2 組年齡、性別、腫瘤最大直徑、病理學(xué)分級(jí)、臨床分期等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 2 組一般資料比較 (n=32)

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查證實(shí)為舌癌；均具備手術(shù)指征、適應(yīng)證；意識(shí)狀態(tài)良好，精神正常；臨床資料完整；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散者；合并其他惡性腫瘤疾病者；存在手術(shù)禁忌者；妊娠期女性；參與本研究前接受相關(guān)抗腫瘤治療者；無(wú)法耐受手術(shù)者；伴有全身性感染疾病、自身免疫性疾病者；合并其他重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；存在影響血清VEGF、PRL水平的其他疾病者。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 采取貫通口底切除術(shù)治療，首先進(jìn)行原發(fā)灶處理，由后至前、由下至上清掃Ⅱ～Ⅳ區(qū)(或Ⅴ區(qū))至二腹肌水平區(qū)域，貫通口底切除具體步驟：解剖面神經(jīng)下頜緣支、對(duì)下頜骨內(nèi)側(cè)面及下緣行游離處理，切斷附著(頦舌骨肌、下頜舌骨肌、頦舌肌、二腹肌前腹)，直至口底黏膜下，順著頸外動(dòng)脈方向行解剖、游離，將舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈(與起始部位之間距離為2 cm左右)依次切斷、結(jié)扎，切斷舌下神經(jīng)、莖突舌肌、莖突舌骨肌、二腹肌后腹，于舌骨正中位置截?cái)?，?duì)同側(cè)舌骨下肌群附著行切斷處理，順著頦下口底舌中線(xiàn)(正中矢狀位)游離，直至前口底黏膜下，經(jīng)口腔將超半側(cè)或半側(cè)舌體離斷，于口底拖出，連續(xù)整塊切除原發(fā)灶貫通口底至頸部淋巴結(jié)。完成切除后，采用攜帶肌瓣的股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行口底缺損修復(fù)。

1.3.2 對(duì)照組 采取舌頜頸聯(lián)合切除術(shù)治療，首先選擇性清掃患側(cè)頸淋巴結(jié)，于頦孔前將下頜骨離斷，操作中需注意保護(hù)頦神經(jīng)，于肉眼直視條件下完整切除口底組織(患側(cè))，擴(kuò)大切除舌部腫瘤原發(fā)部位，連續(xù)整塊切除口底組織、原發(fā)病灶、頸部蜂窩組織。切除后由于口底、舌部缺損面積較大，術(shù)中無(wú)法進(jìn)行拉攏縫合，采用股前側(cè)游離皮瓣，移植皮瓣至缺損部位，依據(jù)解剖外形，復(fù)位頜骨，再給予固定處理，最后分層縫合切口。

1.3.3 檢測(cè)方法 2 組術(shù)前、術(shù)后7、14 d采集患者靜脈血3 ml，進(jìn)行離心處理，離心速率為1 500 r/min，離心時(shí)間為15 min，取上清液，保存于-20 ℃條件下，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清VEGF水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，采用固相放射免疫平衡競(jìng)爭(zhēng)法檢測(cè)血清PRL水平，試劑盒購(gòu)自天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司，操作步驟均嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)滿(mǎn)意度，采用我院自制量表評(píng)估，主要包括外形、開(kāi)口度、語(yǔ)音清晰、咀嚼吞咽功能恢復(fù)等4 個(gè)方面內(nèi)容，每個(gè)方面均劃分為不滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意3 個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意+非常滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本問(wèn)卷評(píng)估一致性信度Cronbach＇s α為0.91，效度系數(shù)為0.88，信效度良好;②并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括口底瘺、面部組織缺損、吞咽障礙等情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%;③2 組術(shù)前、術(shù)后7、14 d血清VEGF、PRL水平;④生存質(zhì)量，2 組術(shù)前、術(shù)后3 、6 個(gè)月采用卡氏(KPS)評(píng)分判定，總分0～100 分，分值越高，生存質(zhì)量越好；⑤2 組術(shù)后1、2、3 年總生存率、無(wú)瘤生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)滿(mǎn)意度

實(shí)驗(yàn)組外形、開(kāi)口度、語(yǔ)音清晰、咀嚼吞咽功能恢復(fù)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 2 組手術(shù)滿(mǎn)意度 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于對(duì)照組28.13%(P<0.05)(表3)。

表3 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [n(%)]

2.3 血清VEGF、PRL水平

2 組血清VEGF、PRL水平術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7、14 d，2 組血清VEGF、PRL水平較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

表4 2 組血清VEGF、PRL水平對(duì)比

2.4 生存質(zhì)量

2 組KPS評(píng)分術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6 個(gè)月，2 組KPS評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)(表5)。

表5 2 組KPS評(píng)分對(duì)比

2.5 生存率

2 組術(shù)后1、2 年生存率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 年總生存率高于對(duì)照組(P<0.05)(圖1,表6)。

圖1 總生存率

表6 2 組總生存率對(duì)比 [n(%)]

2.6 無(wú)瘤生存率

2 組術(shù)后1、2 年無(wú)瘤生存率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 年無(wú)瘤生存率高于對(duì)照組(P<0.05)(圖2,表7)。

圖2 無(wú)瘤生存率

表7 2 組無(wú)瘤生存率對(duì)比 [n(%)]

3 討 論

舌癌屬于臨床多發(fā)口腔癌之一，相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，北京市居民415 例原發(fā)口腔鱗狀細(xì)胞癌患者中以舌癌最為多見(jiàn)，占比高達(dá)41.0%，防治形勢(shì)極為嚴(yán)峻[7-8]。同時(shí)，舌癌多發(fā)生于舌腹或舌緣，隨病情不斷進(jìn)展，晚期可累及舌根、口底、扁桃體等組織，加之瘤體通常沿神經(jīng)走向生長(zhǎng)或膨脹生長(zhǎng)，極易發(fā)生骨侵襲，增加治療難度，提高預(yù)后不良及死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，積極探索合理、可靠手術(shù)方式成為臨床亟需解決的難題。

既往臨床為保障根治效果，多通過(guò)擴(kuò)大舌部切除范圍、連續(xù)完整切除口頜頸術(shù)式進(jìn)行治療，術(shù)中雖徹底清掃頸部淋巴結(jié)，但易忽略口底淋巴結(jié)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，加之手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大，術(shù)后口底瘺、面部組織缺損、吞咽障礙等并發(fā)癥發(fā)生率極高，不利于術(shù)后恢復(fù)，降低患者對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意度[11-12]。本研究對(duì)舌癌患者行貫通口底切除術(shù)治療，數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組外形、開(kāi)口度、語(yǔ)音清晰、咀嚼吞咽功能恢復(fù)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明貫通口底切除術(shù)治療舌癌可顯著提高手術(shù)滿(mǎn)意度。與舌頜頸聯(lián)合切除術(shù)相比，貫通口底切除術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中行口底淋巴結(jié)清掃時(shí)，均于下頜骨舌側(cè)骨膜與舌骨等天然屏障之內(nèi)實(shí)施操作，有利于減少周?chē)M織損傷，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；②可有效避免大范圍損傷下頜骨，最大限度保存其完整性，從而減少面部組織缺損；③以舌動(dòng)脈為主線(xiàn)，不僅符合口底淋巴引流規(guī)律，亦可保持口腔外形良好；④貫通口底切除后，應(yīng)用攜帶肌瓣的股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行口底缺損修復(fù)，有助于加快傷口愈合，防止發(fā)生口底瘺，并為術(shù)后進(jìn)行放化療形成良好傷口條件[13]。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率僅為9.38%，可見(jiàn)貫通口底切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，可能與手術(shù)創(chuàng)傷范圍小、術(shù)中保存下頜骨完整性、術(shù)后進(jìn)行口底缺損修復(fù)等原因密切相關(guān)。

目前，臨床多依據(jù)TNM分類(lèi)、病理學(xué)分級(jí)制定治療方案、評(píng)估預(yù)后情況，但臨床實(shí)踐中存在一定偏差，可能出現(xiàn)治療不及或過(guò)度等現(xiàn)象，影響預(yù)后改善[14-15]。故進(jìn)一步研究影響舌癌患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，對(duì)制定治療方案、改善預(yù)后具有重要意義。有報(bào)道稱(chēng)，部分惡性腫瘤細(xì)胞亞型可轉(zhuǎn)化為具有血管生成表型的細(xì)胞，而此類(lèi)細(xì)胞可合成VEGF[16-17]。且相關(guān)研究證實(shí)，舌癌患者淋巴轉(zhuǎn)移與其血管生成密切相關(guān)，VEGF作為血管生成標(biāo)志物是判斷舌癌淋巴轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的重要因子[18-19]。另有資料顯示，異位PRL可提高血清PRL水平，還可能強(qiáng)化上皮細(xì)胞對(duì)致癌物質(zhì)敏感性，加快細(xì)胞轉(zhuǎn)換，促進(jìn)病情進(jìn)展[20-21]。而舌癌、口腔鱗癌等惡性腫瘤疾病中均存在異位PRL。臨床證實(shí)，血清PRL水平異常升高是判斷舌癌預(yù)后的獨(dú)立因素[22]。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7、14 d血清VEGF、PRL水平顯著降低，術(shù)后3、6 個(gè)月KPS評(píng)分、術(shù)后3 年總生存率、無(wú)瘤生存率顯著提高。推測(cè)其原因，主要在于貫通口底切除術(shù)在符合口底淋巴引流規(guī)律前提下，以舌動(dòng)脈為主線(xiàn)，對(duì)口底區(qū)域淋巴引流通路及所有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)部位進(jìn)行完全、徹底清掃，可確?？诘浊鍜咄暾?、徹底性，從而顯著降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促使血清VEGF、PRL水平明顯降低，并為改善生存質(zhì)量、提高生存率創(chuàng)造良好條件。

此外，臨床需注意：①舌癌患者口底區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有不可預(yù)見(jiàn)性、不穩(wěn)定性，術(shù)前采取可靠檢查、診斷措施，明確具體病變情況，避免不必要擴(kuò)大手術(shù)切除范圍；②術(shù)中分離頦下時(shí)應(yīng)保持正中，防止誤傷對(duì)側(cè)口底肌，確保其完整性；③術(shù)中解剖、分離頸外動(dòng)脈期間，應(yīng)遵循由下至上原則；④操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)莖突舌肌深面的舌咽神經(jīng)分支、舌骨大角外側(cè)的喉上神經(jīng)，保障喉腔、咽部感覺(jué)功能，防止術(shù)后出現(xiàn)嗆咳、誤吸等不良事件；⑤根據(jù)患者腫瘤原發(fā)灶位置、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)合其身心狀態(tài)，選擇較為合理、可行性高的手術(shù)方式，以確保手術(shù)效果與安全性[23-24]。

綜上可知，貫通口底切除術(shù)治療舌癌可顯著提高手術(shù)滿(mǎn)意度，且并發(fā)癥發(fā)生率低，還可降低血清VEGF、PRL水平，改善生存質(zhì)量，提高生存率。