潘文君

[摘要]目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2014年1月～2018年12月遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科收治的60例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料，并根據(jù)手術(shù)方案的不同，將其分為對(duì)照組（31例）和研究組（29例）。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療，研究組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院總時(shí)間;根據(jù)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后12、24、48及72 h的疼痛度;統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院總時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)中總出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者術(shù)后12、24、48、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后48、72 h的VAS評(píng)分均低于本組術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.34%，與對(duì)照組的22.58%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，能顯著縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和住院總時(shí)間，出血量少，疼痛感更弱，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肝內(nèi)外膽管結(jié)石;腹腔鏡;膽道鏡;膽管切開(kāi)取石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（a）-0086-04

Application effect of laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy on intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

PAN Wen-jun

Department of General Surgery， Liaoyang Central Hospital， Liaoning Province， Liaoyang? ?111000， China

[Abstract] Objective To explore application effect of laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy on intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 60 patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones admitted to the Department of General Surgery of Liaoyang Central Hospital from January 2014 to December 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into control group （31 cases） and study group （29 cases） according to different surgical plans. The control group was treated with traditional laparotomy， while study group was treated with laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy. The operation time， total intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time and total hospitalization time were compared between the two groups. The visual analogue scale （VAS） score was performed to evaluate pain degree in both groups at 12， 24， 48 and 72 h after surgery. The total incidence of postoperative complications in both groups was statistically analyzed. Results The operation time， postoperative anal exhaust time and total hospitalization time in study group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， and total intraoperative blood loss was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 12， 24， 48， 72 h after surgery， the VAS scores in study group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of the two groups at 48 and 72 h after surgery were lower than that at 12 h after surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was 10.34%， compared with 22.58% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones can significantly shorten operation time， postoperative anal exhaust time and total hospitalization time， the blood loss is little， and pain is weaker， it is worthy of clinical application

[Key words] Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones; Laparoscope; Choledochoscope; Common bile duct lithotomy

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種肝膽外科的常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、上腹部疼痛、黃疸等，一旦沒(méi)有得到及時(shí)干預(yù)，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為膽汁性肝硬化、肝膿腫以及肝萎縮等病變[1]，不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，甚至還會(huì)對(duì)其生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。目前臨床針對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石，多采用傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)進(jìn)行治療[3]，但由于其創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，導(dǎo)致容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，不利于患者的預(yù)后[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)在臨床中逐步普及，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]，據(jù)何耀鵬等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果確切，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。本研究回顧性分析遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科收治的60例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料，旨在通過(guò)探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果，為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2018年12月就診于遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科的60例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)膽道磁共振以及B超等影像學(xué)檢查，確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石[7];②患者符合傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)指征;③患者肝功能分級(jí)為A或B級(jí);④患者年齡30～70周歲;⑤患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他結(jié)石者;②合并急性胰腺炎、膽管炎或其他膽管疾病者;③精神異?；虬d癇病史者;④既往相關(guān)手術(shù)史者;⑤心、肺、肝、腎功能不全者;⑥哺乳期或妊娠期婦女。

根據(jù)手術(shù)方案的不同，將其分為對(duì)照組（31例）和研究組（29例）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2方法

兩組患者在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)禁食，采用氣管插管全身麻醉，開(kāi)通生命監(jiān)護(hù)。

對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療，患者入室后取截石位，在右腹直肌旁或右肋緣下方作一個(gè)約5 cm的切口，分離皮膚及皮下組織，待充分暴露膽囊管后，沿膽囊管方向斜行約45°方向切開(kāi)膽總管，通過(guò)膽道鏡以及套石籃取出結(jié)石，取畢后留置T管于膽總管內(nèi)并進(jìn)行縫合，進(jìn)行加壓注水測(cè)試，確認(rèn)無(wú)滲透情況則予以關(guān)腹，術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管，若引流量<20 ml/d則予以拔出，術(shù)后30 d進(jìn)行膽道造影檢查，若無(wú)異常且患者無(wú)明顯不適則予以拔除T管，若發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留則需繼續(xù)帶管6～8周后進(jìn)行二次手術(shù)。

觀察組患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)治療，患者入室后采取仰臥位，建立CO2氣腹，腹壓設(shè)置為12～14 mmHg，通過(guò)四孔法進(jìn)行腹腔鏡入腹，待肝十二指腸韌帶充分暴露后，使用生物夾將膽囊管進(jìn)行夾閉后予以切除膽囊，使用電凝鉤沿縱行方向切開(kāi)膽總管前壁，將膽道鏡沿輔助操作孔置入膽總管內(nèi)并進(jìn)行探查，并使用套石籃進(jìn)行取石，并用0.9%生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，其他步驟同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院總時(shí)間;根據(jù)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后12、24、48及72 h的疼痛度;統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

VAS評(píng)分方法：由護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放一把10 cm的塑料直尺，0分說(shuō)明無(wú)痛，10分說(shuō)明劇痛，讓患者根據(jù)手術(shù)部位的疼痛值自行評(píng)估。

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率，主要包括：切口感染、腸粘連、膽漏、結(jié)石復(fù)發(fā)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間整體比較，采用方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間兩兩比較，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院總時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)中總出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分與本組術(shù)后12 h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后48、72 h的VAS評(píng)分均低于本組術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者術(shù)后12、24、48、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.34%，與對(duì)照組的22.58%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，易受到多種因素誘發(fā)[8]，目前臨床針對(duì)其多予以開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行取石治療，但不僅對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，同時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)治療效果以及預(yù)后均會(huì)產(chǎn)生一定的影響[9-10]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)是一種近年來(lái)興起的微創(chuàng)取石治療方案，充分利用發(fā)揮腹腔鏡與膽道鏡的優(yōu)勢(shì)，不僅能夠顯著降低手術(shù)操作難度，還能降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[11]，據(jù)李加洲等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，結(jié)石清除率高，能顯著改善圍術(shù)期的炎癥相關(guān)指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院總時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)中總出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是由于通過(guò)腹腔鏡與膽道鏡能夠更加清晰的暴露更多的手術(shù)視野，減少了機(jī)械取石的盲目性，同時(shí)手術(shù)步驟更為簡(jiǎn)捷，因而能夠顯著改善手術(shù)中及手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，據(jù)唐梅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療能夠減少出血量。本研究結(jié)果與唐梅等[13]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者術(shù)后12、24、48、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后48、72 h的VAS評(píng)分均低于本組術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是由于雙鏡聯(lián)合能夠有效避免膽道探查對(duì)膽道造成損傷，對(duì)于患者的創(chuàng)傷更小，因而患者在術(shù)后的疼痛感更弱，據(jù)向華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡微創(chuàng)相比傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)進(jìn)行膽道取石治療能夠顯著減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。本研究結(jié)果與向華等[14]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.34%，與對(duì)照組的22.58%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而劉禹等[15]研究發(fā)現(xiàn)，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)。本研究結(jié)果與劉禹等[15]的研究結(jié)果不一致，原因可能是由于本次研究納入的樣本量過(guò)少導(dǎo)致。

綜上所述，肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)治療能顯著縮短手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，患者的疼痛感更弱。

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（收稿日期：2019-07-02? 本文編輯：孟慶卿）