田雨 常毅

[摘要]目的 探討低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣對單肺通氣呼吸功能的影響。方法 選取2018年5月～2019年4月我院收治的80例在雙腔氣管插管下完成全身麻醉開胸治療的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（40例）與對照組（40例）。對于單肺通氣呼吸參數(shù)，對照組實施常規(guī)模式，觀察組實施低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓。比較兩組患者的麻醉蘇醒情況（睜眼、拔除氣管導管及復蘇室留置時間），麻醉停止后30 min、2 h蘇醒期Ramsay評分，術(shù)后24 h肺功能指標[第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）及第1秒用力肺活量/整體肺活量（FEV1/FVC）]變化情況，以及兩組患者不良反應（低氧血癥、呼吸抑制及高碳酸血癥）的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的睜眼、拔除氣管導管、復蘇室留置時間均短于對照組（P<0.05）。麻醉停止后30 min、2 h，觀察組的Ramsay評分均高于對照組（P<0.05）。術(shù)后24 h，觀察組的FEV1%及FEV1/FVC均高于對照組（P<0.05）。觀察組的不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 針對單肺通氣患者，實施低潮氣量低呼氣末正壓通氣，能夠有效地維持患者的肺功能，促進患者麻醉復蘇，減少呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞]低潮氣量;呼氣末正壓;單肺通氣;呼吸功能

[中圖分類號] R605.973? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0166-04

Effect of low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure on respiratory function of single lung ventilation

TIAN Yu? ?CHANG Yi

Department of Anesthesiology， Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University， Liaoning Province， Dalian? ?116033， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure on respiratory function of single lung ventilation. Methods From May 2018 to April 2019， 80 patients undergoing general anesthesia thoracotomy under double-lumen endotracheal intubation admitted to our hospital were selected as research objects， and divided into observation group （40 cases） and control group （40 cases） according to the random number table method. For respiratory parameters of one lung ventilation， the control group was given conventional mode， while the observation group was given low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure. The anesthesia recovery conditions of the two groups of patients （time of opening eyes， removing tracheal catheter and indwelling in recovery room）， Ramsay score in recovery period 30 min and 2 h after anesthesia stop， changes of pulmonary function index （percentage of forced expiratory volume in the first second to the expected value [FEV1%] and forced vital capacity/whole vital capacity in the first second [FEV1/FVC]） after operation 24 h， and the occurrence of adverse reactions （hypoxemia， respiratory depression and hypercapnia） of the two groups patients were compared. Results The observation group had shorter time to open eyes， pull out endotracheal tube and indwelling in resuscitation room than the control group （P<0.05）. The Ramsay score of the observation group were higher than those of the control group 30 min and 2 h after anesthesia was stopped （P<0.05）. At 24 h after operation， FEV1% and FEV1/FVC in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with one lung ventilation， low tidal volume and low positive end-expiratory pressure ventilation can effectively maintain the lung function of patients， promote anesthesia recovery of patients， and reduce the occurrence of respiratory-related complications.

[Key words] Low tide volume; Positive end-expiratory pressure; Single lung ventilation; Respiratory function

開胸手術(shù)為治療心肺相關疾病最重要的手段，且隨著胸科技術(shù)的發(fā)展，各種復雜胸科手術(shù)明顯增多[1]。有效地實施術(shù)中雙肺隔離，對提高麻醉安全性，便于手術(shù)操作等均有重要價值[2]。但單肺通氣過程中，一側(cè)肺組織進行較高潮氣量與高呼吸頻率通氣可能導致通氣側(cè)肺出現(xiàn)呼吸機相關肺損傷，而低潮氣量則有可能導致肺泡塌陷，肺不張等[3]。近年來，有學者提出保護性通氣理念，即通氣時維持較低的吸入壓與呼吸道峰值，用于避免高通氣量導致的呼吸機相關肺損傷，同時還能防止低吸入壓導致的肺萎陷及肺不張[4]。研究提示[5]，單肺通氣時使用低潮氣量聯(lián)合適當呼氣末正壓對減少呼吸機相關肺損傷、肺不張、改善肺功能均有重要意義。但臨床上對于開胸手術(shù)實施單肺通氣時使用低潮氣量聯(lián)合適當呼氣末正壓處理，尚未達成統(tǒng)一共識[6]。本研究則主要探討低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣對患者肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月～2019年4月我院收治的80例在雙腔氣管插管下完成全身麻醉開胸治療的患者作為研究對象。納入標準：①自愿參加本研究并簽署入組同意書;②年齡20～50歲。排除標準：①既往有吸煙史;②有精神疾病史;③胸腔積液;④既往有肺不張;⑤合并肺部感染;⑥全麻免疫系統(tǒng)疾病;⑦有睡眠呼吸暫停綜合征;⑧心功能不全。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組中，男28例，女12例;年齡20～50歲，平均（43.4±2.7）歲;手術(shù)部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例;麻醉時間：90～300 min，平均（120.0±10.5）min。對照組中，男27例，女13例;年齡20～50歲，平均（43.5±2.8）歲;手術(shù)部位：左側(cè)21例，右側(cè)19例;麻醉時間：90～300 min，平均（120.5±10.0）min。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)部位及麻醉時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

麻醉方法：所有患者均行雙腔氣管插管全身麻醉，雙腔管定位使用纖維支氣管鏡，術(shù)中進行持續(xù)心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測、呼氣末二氧化碳監(jiān)測、腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測，麻醉誘導以全憑靜脈麻醉快速誘導，術(shù)中維持以持續(xù)靜吸復合麻醉維持。對于單肺通氣呼吸參數(shù)，對照組患者實施常規(guī)模式，如：潮氣量=6～8 ml/kg，呼吸頻率12～18次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2，吸入氧濃度100%，氧流量1.5 L/min，控制血氧飽和度在95%以上，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。觀察組患者實施低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓，潮氣量=5～6 ml/kg，呼氣末正壓設定為5 cmH2O，呼吸頻率18次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2，吸入氧濃度100%，氧流量1.5 L/min，控制血氧飽和度在95%以上，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。

1.3觀察指標

比較兩組患者的麻醉蘇醒情況（睜眼、拔除氣管導管及復蘇室留置時間），麻醉停止后30 min、2 h蘇醒期Ramsay評分，術(shù)后24 h肺功能指標變化情況，以及兩組患者不良反應（低氧血癥、呼吸抑制及高碳酸血癥）發(fā)生情況。

1.4評定標準

麻醉蘇醒（Ramsay）評分共分為6級，分別為1～6分，6分提示完全清醒，能夠正常配合，具有正常定向能力;1分為麻醉狀態(tài)，對任何刺激均無反應，分值越高提示蘇醒狀況越理想。肺功能指標包括：第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）及第1秒用力肺活量/整體肺活量（FEV1/FVC）。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉蘇醒情況的比較

觀察組患者的睜眼、拔除氣管導管、復蘇室留置時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者蘇醒期Ramsay評分的比較

麻醉停止后30 min、2 h，觀察組患者的Ramsay評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后24 h肺功能指標的比較

術(shù)后24 h，觀察組患者的FEV1%及FEV1/FVC均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

開胸手術(shù)患者多數(shù)需要實施單肺通氣，有效的單肺通氣不僅為手術(shù)操作提供便利，而且對提高麻醉安全性有重要價值[7]。如何確保單肺通氣過程中機體氧合、減少呼吸機相關性肺損傷是目前麻醉醫(yī)師急需解決的難題[8]。以往常規(guī)單肺通氣多實施與雙肺通氣相同潮氣量以維持機體的氧供需平衡，而單肺通氣則出現(xiàn)通氣潮氣量過大、呼吸機相關性肺損傷導致肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生[9]。同時因胸科手術(shù)術(shù)中應用肌松藥，進一步導致肺底等低位肺區(qū)域肺泡及小氣道塌陷而致肺不張，另外因體位等影響，繼而出現(xiàn)氣道壓力不均衡[10]，部分肺組織出現(xiàn)肺不張，還有部分肺組織存在明顯的壓力增高、功能殘氣量與肺順應性降低，最終導致低氧血癥影響患者術(shù)中安全[11]。

本研究針對單肺通氣患者，對照組實施常規(guī)呼吸控制，觀察組則以低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的睜眼、拔除氣管導管、復蘇室留置時間短于對照組（P<0.05）。提示對單肺通氣患者實施低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣，能顯著提高呼吸功能恢復能力，縮短患者麻醉復蘇時間。另外針對兩組患者蘇醒期Ramsay評分對比，結(jié)果顯示，麻醉停止后30 min、2 h，觀察組患者的Ramsay評分均高于對照組（P<0.05）。提示對單肺通氣患者實施低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣，還可有效促進患者術(shù)后蘇醒。同時針對術(shù)后24 h兩組患者肺功能情況比較，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，觀察組患者的FEV1%及FEV1/FVC均高于對照組（P<0.05）。進一步證明對單肺通氣患者低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣，對改善肺功能，確保患者術(shù)后肺功能穩(wěn)定有重要價值。最后針對兩組患者出現(xiàn)的不良反應比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示對單肺通氣患者實施小潮氣量聯(lián)合低呼氣末正壓通氣，具有安全可靠的臨床效果。研究已經(jīng)證實[12]，如果在單肺通氣過程中如實施雙肺通氣潮氣量，即以10～12 ml/kg潮氣量行單肺通氣，則過大的潮氣量可能引起通氣側(cè)肺泡的過度膨脹而發(fā)生氣壓傷。呼氣末正壓能有效地增加肺功能殘氣量，改善肺組織順應性，確保單肺通氣時的機體氧供需平衡，維持有效的動脈血氧分壓，避免常規(guī)單肺通氣時的低氧血癥[13]。本研究選擇的5 cmH2O呼氣末正壓，有效地避免了高水平呼氣末正壓導致的呼吸機相關性肺損傷，避免了胸腔壓力的顯著增加[14]，對靜脈回流及肺血管不造成明顯影響，同時還能減少單純單肺通氣時肺泡萎陷引起的術(shù)后肺不張，減少術(shù)中肺內(nèi)分流[15]，進而減少圍麻醉期呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。

綜上所述，針對單肺通氣患者，實施低潮氣量低呼氣末正壓通氣，能夠有效地維持患者的肺功能，促進患者麻醉復蘇，減少呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-05-24? ?本文編輯：李二云）