婁江華，付芳芳，白 巖，王梅云

(河南省人民醫(yī)院，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院影像科，河南 鄭州 450003)

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎病例并迅速蔓延，2020年1月7日，于實(shí)驗(yàn)室經(jīng)基因組測(cè)序檢出一種新型冠狀病毒，2020年1月11日WHO將其命名為“2019-nCoV”[1]。新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-2019)傳染性強(qiáng)，嚴(yán)重危害人民健康和生命。本研究回顧性分析31例COVID-2019患者的早期胸部高分辨率CT(high resolution CT， HRCT)表現(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月23日—2020年2月3日于河南省人民醫(yī)院就診的31例COVID-2019患者，均符合WHO及國家衛(wèi)生健康委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，男17例，女14例，年齡17～82歲，平均(47.3±15.9)歲，均有疫區(qū)或傳染病接觸病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)2019-nCoV核酸陽性；②出現(xiàn)臨床癥狀7天內(nèi)接受胸部HRCT檢查,且發(fā)現(xiàn)肺炎改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)臨床癥狀7天內(nèi)胸部HRCT未見異常。

1.2 儀器與方法 采用聯(lián)影uCT780 80排多層螺旋CT，囑患者仰臥，吸氣后屏氣掃描。管電壓120 kV，管電流150 mAs，層厚5 mm，層間隔5 mm；HRCT重建層厚1 mm，縱隔窗窗寬400 HU，窗位40 HU，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-600 HU。檢查過程中相關(guān)醫(yī)務(wù)人員按要求進(jìn)行必要防護(hù)[3]。

1.3 圖像分析 由1名影像學(xué)副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師共同閱片，觀察胸部病變的數(shù)量、密度、形態(tài)、位置、分布、邊界情況、有無細(xì)支氣管充氣征、小葉內(nèi)間隔增厚、小葉間隔增厚、小葉中心結(jié)節(jié)、病變內(nèi)血管改變以及鈣化、空洞，胸腔積液及縱隔和肺門淋巴結(jié)情況，意見不一致時(shí)經(jīng)討論決定。肺部磨玻璃密度病灶(ground-glass opacity, GGO)表現(xiàn)為肺密度輕度增高，但未掩蓋肺血管和支氣管，一般于肺窗圖像顯示，且在縱隔窗的圖像小于肺窗的圖像?；旌闲詫?shí)變表現(xiàn)為密度不均勻增高，其內(nèi)未見肺紋理，縱隔窗圖像呈散在實(shí)變影。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 31例COVID-2019患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽部不適或胸悶。26例(26/31，83.87%)發(fā)熱，其中18例低熱(37.3～38.0℃)、8例中熱(38.1～39.0℃)，5例無發(fā)熱。17例(17/31，54.84%)咳嗽，主要為干咳。入院時(shí)血常規(guī)檢查結(jié)果29例白細(xì)胞正常，2例白細(xì)胞減低；18例淋巴細(xì)胞減低，13例正常；13例C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)升高，18例正常。

2.2 胸部HRCT表現(xiàn) 3例首次胸部HRCT未見異常，4天后復(fù)查胸部HRCT出現(xiàn)異常表現(xiàn)(圖1)。18例(18/31，58.06%)見3處以上病灶，5例(5/31，16.13%)見3處病灶，7例(7/31，22.58%)見2處病灶，1例(1/31，3.23%)為單發(fā)病灶。31例中，24例(24/31，77.42%)病灶累及2個(gè)及以上肺葉，7例(7/31，22.58%)病灶累及單個(gè)肺葉；25例(25/31，80.65%)病變分布于外周(圖2)，6例(6/31，19.35%)病灶呈多發(fā)分布于外周及中央?yún)^(qū)；22例(22/31，70.97%)病變表現(xiàn)為多發(fā)GGO，9例(9/31，29.03%)為GGO伴混合性實(shí)變病灶(圖1)。所有病變(100%)邊界均不清，其中26例病灶(26/31，83.87%)呈不規(guī)則斑片狀，5例(5/31，16.13%)呈不規(guī)則斑片狀及局部球形表現(xiàn)(圖3、4)。26例(26/31，83.87%)見細(xì)支氣管充氣征(圖3、4)，29例(29/31，93.55%)病變內(nèi)血管增粗(圖4、5)，24例(24/31，77.42%)小葉內(nèi)間隔增厚，6例(6/31，19.35%)小葉間隔增厚，2例(2/31，6.45%)伴小葉中心結(jié)節(jié)，1例出現(xiàn)少量胸腔積液。31例均未見空洞、鈣化及淋巴結(jié)腫大。

3 討論

COVID-2019傳染性強(qiáng)，早期診斷和及時(shí)隔離是防止疾病蔓延的關(guān)鍵。早期診斷COVID-2019主要根據(jù)流行病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，而確診需要依靠2019-CoV核酸檢查或病毒基因測(cè)序[2]。胸部HRCT可輔助快速初步診斷COVID-2019，對(duì)臨床診斷COVID-2019具有重要作用。

3.1 COVID-2019臨床表現(xiàn) 早期癥狀主要為中低度發(fā)熱，其次是咳嗽，多為干咳。本組多為成年人，均有疫區(qū)或傳染病接觸病史，臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道相似。本組發(fā)熱病例占83.87%，與報(bào)道[4]提示發(fā)熱占比83%相符。本組多數(shù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血白細(xì)胞總數(shù)正常(93.55%)，淋巴細(xì)胞減低或正常。

3.2 COVID-2019胸部HRCT表現(xiàn) 相比普通CT，HRCT分辨率更高，可更清晰地顯示肺部病變特征。本組病例于出現(xiàn)臨床癥狀1～7天內(nèi)(中位時(shí)間為3天)胸部HRCT發(fā)現(xiàn)肺炎改變，其中3例出現(xiàn)臨床癥狀當(dāng)天第1次HRCT未見明顯異常， 4天后復(fù)查HRCT呈肺炎改變。對(duì)于影像學(xué)檢查呈陰性表現(xiàn)患者，臨床工作中需提高警惕，做好必要的隔離和防護(hù)，確診后3～5天復(fù)查胸部CT[6]。

COVID-2019早期HRCT特點(diǎn)：①病變多發(fā)，本組23例(74.22%)出現(xiàn)3處及以上病變，24例(77.42%)累及2個(gè)以上肺葉，且均為雙肺受累，7例(22.58%)累及單肺葉，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道75%的COVID-2019患者CT顯示雙肺炎癥改變、25%病例呈單肺改變基本一致；②病變以多發(fā)GGO為主，本組22例(70.96%)見多發(fā)GGO，9例(29.03%)GGO合并混合性實(shí)變，提示炎性滲出充填局部肺泡腔，與前期報(bào)道[7]相符。GGO是肺間質(zhì)或肺泡早期損害表現(xiàn)，提示肺氣腔含氣量減少或間質(zhì)性病變；③病變多分布于肺部外周，邊界欠清，本組80.65%病例病變主要分布于肺部外周帶，邊緣模糊，部分位于胸膜下，僅少數(shù)合并中央分布(19.35%)，主要位于肺野中帶，未累及肺門。病變形態(tài)主要為不規(guī)則斑片狀。分析COVID-2019早期HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)有助于鑒別診斷[8-10]。

圖1 患者女，51歲，COVID-2019，胸部HRCT A.首次CT未見明顯異常； B.4天后復(fù)查，右肺上葉后段胸膜下不規(guī)則斑片影，呈混合性實(shí)變，小葉內(nèi)間隔增厚 圖2 患者女，34歲，COVID-2019，胸部HRCT 雙下肺多發(fā)GGO，分布于外周帶，邊界不清，部分病變位于胸膜下 圖3 患者女，57歲，COVID-2019，胸部HRCT 左下肺不規(guī)則GGO，小葉內(nèi)間隔增厚，局部可見細(xì)支氣管充氣征 圖4 患者男，53歲，COVID-2019，胸部HRCT 雙下肺GGO，形態(tài)不規(guī)則，小葉內(nèi)間隔增厚，細(xì)支氣管充氣征，病變內(nèi)血管影增粗 圖5 患者女，45歲，COVID-2019，胸部HRCT 右肺上葉外周帶GGO，其內(nèi)可見增粗血管影

COVID-2019早期間質(zhì)性改變特征：①支氣管充氣征，為細(xì)支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，本組26例(83.87%)可見；②病灶內(nèi)小血管增粗，可能為炎癥導(dǎo)致血管擴(kuò)張，本組29例(93.55%)可見；③小葉內(nèi)間隔增厚，提示肺泡間隔、小葉肺動(dòng)脈和細(xì)支氣管周圍結(jié)締組織增生，本組24例(77.42%)可見；④小葉間隔增厚，提示COVID-2019早期病變多局限于小葉內(nèi)，較少引起小葉間隔增厚，本組6例(19.35%)可見。分析COVID-2019早期間質(zhì)性改變的特點(diǎn)，有助于與間質(zhì)性肺炎等相關(guān)疾病的鑒別診斷。

3.3 鑒別診斷 COVID-2019需與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷。①嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)：胸部CT多表現(xiàn)為外周多發(fā)GGO，多呈球形改變[11]，與COVID-2019表現(xiàn)類似，確診需靠病原學(xué)檢查；②支原體肺炎：主要表現(xiàn)為中心分布的磨玻璃改變及實(shí)變，易發(fā)生實(shí)變，沿肺葉段分布，呈扇形改變，常出現(xiàn)中心小葉結(jié)節(jié)及樹芽征改變；而COVID-2019病變多于外周分布，呈不規(guī)則斑片狀，極少出現(xiàn)中心小葉結(jié)節(jié)；③甲型H1N1流感病毒肺炎：多分布于兩肺下葉，表現(xiàn)為多發(fā)GGPO及實(shí)變影，可見小葉中心結(jié)節(jié)；而COVID-2019為多肺葉彌漫性受累，極少數(shù)伴小葉中心結(jié)節(jié)，結(jié)合病史等臨床資料有助于鑒別[12]；④腺病毒肺炎：兒童多見，病灶向心性分布，易實(shí)變[13]；COVID-2019多為肺外周彌漫性分布GGO，本組病例中年齡最小為17歲，有報(bào)道稱小兒少見，但人群普遍易感[4,6-7]；⑤細(xì)菌性肺炎：白細(xì)胞多增高，CT多表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變，密度均勻；COVID-2019則多表現(xiàn)為多發(fā)GGO，不按肺葉段分布，早期較少出現(xiàn)實(shí)變，且多為密度不均的低密度實(shí)變；⑥過敏性肺炎：有致敏原接觸史，嗜酸性粒細(xì)胞增高，CT表現(xiàn)變化快，呈游走性，病灶以中葉分布為主，可見中央小葉結(jié)節(jié)；而COVID-2019多表現(xiàn)為雙肺外周多發(fā)病灶，極少出現(xiàn)中央小葉結(jié)節(jié)；⑦肺水腫：表現(xiàn)為多發(fā)GGO、實(shí)變影及小葉間隔光滑增厚，病灶于肺部自前向后、從上至下分布逐漸增多，常伴胸腔積液；COVID-2019病灶多為彌漫性外周分布，極少出現(xiàn)胸腔積液。

綜上所述，COVID-2019早期胸部HRCT表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合臨床病史有利于早期診斷和鑒別診斷。本研究的局限性為樣本量較少，無病變過程及相應(yīng)病理結(jié)果，有待進(jìn)一步完善。