汪 華，張文君，宋 鑫，賀 祎，何曉偉，楊 碩，余 苗，詹 鈺

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院超聲科，湖北 十堰 442000)

完全性子宮破裂指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通[1]，發(fā)病率較低，但病情進(jìn)展快，產(chǎn)婦和胎兒死亡率高，一旦確診應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究回顧12例完全性子宮破裂超聲表現(xiàn)，并分析漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年8月—2019年2月12例患者于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院診治并經(jīng)手術(shù)確診為完全性子宮破裂，年齡25～38歲，平均年齡(31.8±3.7)歲。

1.2 儀器與方法 采用Logiq E9、Philips EPIQ5和EPIQ7、 Mindray Resona8和M7 Series超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率6.0～10.0 MHz，腹部探頭頻率2.0～7.0 MHz。首先行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，全面觀察胎兒、胎盤、羊水、臍血流等，之后掃查子宮肌壁及盆腹腔，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行連續(xù)多切面掃查，觀察子宮肌壁的連續(xù)性和完整性、胎兒及其附屬物的位置、盆腹腔有無積液，必要時(shí)結(jié)合經(jīng)會(huì)陰或腔內(nèi)掃查觀察宮頸及子宮前壁下段情況。

2 結(jié)果

12例均為單胎妊娠，完全性子宮破裂發(fā)生于孕中期5例、孕晚期7例；破口最長徑0.5～12.0 cm；宮體破裂7例，子宮下段破裂5例。其中5例有剖宮產(chǎn)史，1例有輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)史，1例子宮多發(fā)肌瘤及子宮腺肌瘤剔除術(shù)史，2例子宮破裂史；2例為引產(chǎn)術(shù)子宮破裂，1例合并胎盤植入，1例合并中央型前置胎盤、穿透性胎盤植入，2例骨盆狹窄。12例均伴不同程度失血性休克。10例胎死宮內(nèi)或腹腔，2例胎兒存活。見表1。

2.2 超聲診斷結(jié)果及聲像圖表現(xiàn) ①6例超聲探及子宮肌層回聲連續(xù)性中斷，明確診斷為完全性子宮破裂。其中2例子宮肌層中斷外側(cè)見混合回聲區(qū)(圖1)；2例羊膜囊從中斷處膨出 (1例可見胎兒部分肢體、臍帶位于膨出羊膜囊；1例可見臍帶部分位于膨出羊膜囊，胎盤嵌于中斷處)；1例宮內(nèi)未見胎兒及其附屬物，胎兒位于母體腹腔(圖2)；1例母體左側(cè)盆腹腔見邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的雜亂回聲區(qū)，無包膜，與子宮肌層中斷處相連。②4例超聲未探及子宮破裂口，結(jié)合臨床表現(xiàn)及腹腔積液提示子宮破裂可能；其中3例宮內(nèi)未見胎兒及其附屬物，母體腹腔內(nèi)見羊膜囊及胎兒(圖3)；1例表現(xiàn)為子宮下段肌層局部回聲紊亂，胎兒位于宮內(nèi)，可見胎心搏動(dòng)。③超聲漏診2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂口(圖4)。12例均可見腹腔積液(圖5)。

表1 12例完全性子宮破裂患者臨床資料

圖1 11號(hào)患者超聲聲像圖 子宮左側(cè)宮底部肌層菲薄(黃箭)，局部連續(xù)性中斷(白箭)，其外側(cè)見2.74 cm×1.84 cm混合回聲區(qū)(紅箭)，混合回聲區(qū)周邊見游離液體(藍(lán)箭) 圖2 10號(hào)患者超聲聲像圖 A.宮腔內(nèi)未見胎兒(紅箭)，子宮前壁下段連續(xù)性中斷、回聲不均勻(白箭)； B.母體腹腔內(nèi)見胎兒(紅箭)，胎兒周圍未見正常羊膜腔及子宮肌壁結(jié)構(gòu)(白箭)

3 討論

3.1 常見病 子宮破裂由一種或多種因素共同導(dǎo)致，包括瘢痕子宮[1-10]、先天性子宮發(fā)育異常[11-12]、引產(chǎn)藥物使用不當(dāng)[1-3,13]、梗阻性難產(chǎn)[1-3]及產(chǎn)科手術(shù)損傷[1]等。本組5例剖宮產(chǎn)史、2例子宮破裂史、1例輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管切除史、1例子宮多發(fā)肌瘤及腺肌瘤剔除術(shù)史。破裂原因?yàn)樽訉m部位有纖維組織形成的瘢痕，當(dāng)子宮增大、宮腔壓力升高時(shí)，瘢痕處難以承受宮腔壓力而出現(xiàn)破裂、出血[4-9]。本組包括1例殘角子宮妊娠破裂。殘角子宮為先天性子宮發(fā)育異常，其肌壁較正常子宮薄，子宮破裂多發(fā)生于孕14～20周，引起嚴(yán)重出血[11-12]。本研究中1例宮角妊娠子宮破裂、胎盤穿透性植入宮角肌層。宮角部是子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管吻合處，肌層較菲薄，絨毛易侵入，一旦破裂，易導(dǎo)致大出血、失血性休克甚至死亡[8-9]。本組2例有藥物引產(chǎn)史，1例因孕中期發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤而接受利凡諾引產(chǎn)，1例因孕晚期胎死宮內(nèi)接受米索前列醇引產(chǎn)，娩出胎兒前縮宮素、前列腺素類制劑使用指征或劑量不當(dāng)，可致子宮收縮過強(qiáng)，加之瘢痕子宮或產(chǎn)道梗阻而致子宮破裂[1]。足月妊娠孕婦待產(chǎn)過程中，出現(xiàn)子宮破裂征兆時(shí)，胎動(dòng)和胎心會(huì)在早期發(fā)生改變，有利于第一時(shí)間識(shí)別；但藥物引產(chǎn)時(shí)胎動(dòng)、胎心消失，無法據(jù)以早期識(shí)別子宮破裂，需嚴(yán)格掌握藥物用量并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程[13]。本組2例骨盆狹窄，胎頭與骨盆不稱，分娩時(shí)胎兒先露部下降受阻，子宮強(qiáng)烈收縮，子宮下段肌層過分伸展、變薄而致子宮破裂[1-3]。

3.2 超聲表現(xiàn) 包括子宮肌壁連續(xù)性中斷、局部回聲紊亂；胎兒及其附屬物位于宮腔，或部分位于宮腔、部分位于腹腔，或?qū)m腔未見胎兒及其附屬物，胎兒及其附屬物位于腹腔；腹腔積液；伴闊韌帶血腫時(shí)，表現(xiàn)為盆腹腔內(nèi)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的雜亂回聲區(qū)，無包膜，與子宮肌壁異?；芈曄噙B。

3.3 漏診原因 本組超聲漏診2例妊娠期完全性子宮破裂。其一(10號(hào))有剖宮產(chǎn)史，孕晚期反復(fù)出現(xiàn)少量陰道出血，門診以“先兆臨產(chǎn)”收入院；超聲示胎盤位于子宮前壁下段，回聲不均勻，與肌壁界限不清，胎盤下段完全覆蓋宮頸內(nèi)口。行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段(原剖宮產(chǎn)切口)肌壁破裂，約5 cm×4 cm，羊膜囊膨出，內(nèi)見胎兒，破口處見部分胎盤樣組織，膀胱與子宮下段粘連，網(wǎng)膜、腸管與子宮前壁粘連，分離粘連帶，破口邊緣被腸管覆蓋，腹腔積血約300 ml。本例癥狀較輕，無先兆子宮破裂典型癥狀；超聲檢查時(shí)重點(diǎn)觀察胎盤位置以及有無胎盤植入，忽略了肌層連續(xù)性及腹腔是否有積液，且孕晚期受胎頭壓迫影響，患者膀胱充盈不足，經(jīng)腹超聲難以完整顯示子宮前壁下段情況而誤診為先兆臨產(chǎn)。本例提示，對(duì)有剖宮產(chǎn)史患者，需結(jié)合經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道超聲檢查，盡可能大范圍觀察子宮前壁下段肌層及宮頸情況[14]，同時(shí)檢查腹腔有無積液。另1例(8號(hào))孕19周突發(fā)右下腹痛，以“急性闌尾炎”收入院；超聲于右下腹未見明顯腫大闌尾，可見腹腔大量積液，胎兒心率172～183次/分、心律不齊。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔大量積血，腹腔內(nèi)見羊膜囊及胎兒，右側(cè)子宮角部見12 cm×10 cm破裂口。分析漏診原因，超聲檢查過程中，因孕婦腹部拒按壓，超聲醫(yī)生僅測(cè)量了胎兒及其附屬物，未觀察子宮肌層是否連續(xù)；且胎兒因完全位于腹腔，子宮收縮為球狀偏于一側(cè)而致被忽略，由于檢查者經(jīng)驗(yàn)不足而漏診。因此，對(duì)于妊娠期急性下腹痛者，如發(fā)現(xiàn)腹腔積液，應(yīng)高度警惕子宮破裂，仔細(xì)觀察子宮肌層是否連續(xù)、回聲是否均勻，同時(shí)認(rèn)真觀察胎兒與宮頸的關(guān)系。

3.4 鑒別診斷 完全性子宮破裂需與妊娠期其他急腹癥相鑒別。①胎盤早剝：主要表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性腹痛或背痛，超聲可見胎盤與子宮肌壁間不規(guī)則高回聲或液性低回聲區(qū)[15]；②妊娠期急性脂肪肝：起病急驟，病情危重,超聲表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密增強(qiáng)、腹腔積液[15]；③急性闌尾炎：妊娠期闌尾位置隨子宮增大而逐漸上移，臨床表現(xiàn)不典型，易漏診或誤診；超聲表現(xiàn)為右下腹直徑>6 mm、不可壓縮且有盲端的管狀結(jié)構(gòu)，管壁水腫增厚[15]；④輸尿管結(jié)石：臨床表現(xiàn)為突發(fā)腰痛或下腹痛，多呈陣發(fā)性，常伴膀胱刺激征，直接超聲表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)強(qiáng)回聲，后方伴聲影，彩色多普勒可見快閃偽像；間接表現(xiàn)為強(qiáng)回聲以上部位輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水[15]。

綜上所述，完全性子宮破裂為妊娠期急腹癥，超聲可作為判斷子宮破裂類型、部位、大小的首選檢查方法，同時(shí)可監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，幫助和指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)師迅速做出決策，挽救生命。