翟紅艷，陸穎麗，沈秀廣

0引言

角膜后彈力層脫離(descemet’s membrane detachment，DMD)是內(nèi)眼手術中一種較為嚴重的并發(fā)癥。角膜后彈力層是角膜內(nèi)皮細胞的基底膜，受外力的作用極易與臨近角膜基質層發(fā)生分離，房水進入角膜基質內(nèi)引起角膜水腫[1]。小范圍局限性的脫離對視力影響較小；大范圍的脫離會造成角膜持續(xù)性水腫、失代償而致大泡性角膜病變，甚至失明。后彈力層脫離常常伴有嚴重的角膜水腫，而難以通過常規(guī)裂隙燈顯微鏡發(fā)現(xiàn)，以致延誤診斷和處理。因此對其準確診斷和及時治療是恢復角膜功能的關鍵。前節(jié)OCT(anterior segment OCT，AS-OCT)是運用光學原理對眼前節(jié)生物組織進行斷層成像，具有高分辨率、非接觸性等特點，目前在角膜厚度、前房角及角膜移植等方面的研究中已經(jīng)被廣泛應用[2-3]。本研究選取2016-06/2019-04我院眼科內(nèi)眼術后角膜水腫患者行AS-OCT檢查，分析角膜水腫的原因，對于角膜后彈力層脫離導致的角膜水腫患者予以積極治療后，運用AS-OCT追蹤觀察治療效果，探討其在內(nèi)眼術后角膜后彈力層脫離診治中的臨床應用價值。

圖1 同一患者治療前后AS-OCT檢查結果 A：白內(nèi)障術后發(fā)生角膜后彈力層脫離，角膜水腫明顯；B：前房注氣術后1d，AS-OCT顯示角膜后彈力層貼附良好，角膜水腫明顯減輕。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-06/2019-04我院眼科行內(nèi)眼術后發(fā)生角膜水腫的患者21例23眼，其中男8例9眼，女13例14眼；年齡46～93歲，其中46～70歲者8例9眼，71～93歲者13例14眼；行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術者11例12眼，白內(nèi)障小切口囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術者8例9眼，小梁切除術者2例2眼；視力為眼前手動～0.12。納入標準：(1)年齡40歲以上；(2)行內(nèi)眼手術者；(3)參照角膜水腫程度分級標準[4]，內(nèi)眼術后角膜水腫2級及以上者。排除標準：(1)內(nèi)眼術后高眼壓引起的角膜水腫；(2)既往有眼部外傷史；(3)患有嚴重心、腦、肺等嚴重疾患不能耐受手術者；(4)慢性淚囊炎等其他眼病患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2方法患者及其家屬均對檢查內(nèi)容知情同意并自愿簽署知情同意書。所有患者均采用AS-OCT角膜模式檢查，囑患者下頜置于下頜托上，額頭靠緊額頭托，雙眼固視前方，被測眼對準探頭，清楚聚焦后，手動按下采集按鈕，采集并記錄圖像，觀察角膜水腫程度及角膜后彈力層脫離情況。檢查范圍包括中央?yún)^(qū)角膜、手術切口及附近區(qū)域、角膜水腫區(qū)，同時可以根據(jù)患者情況選擇掃描方式及掃描角度。若出現(xiàn)角膜后彈力層脫離，明確脫離范圍，對于輕度及以上角膜后彈力層脫離[5]患者應用前房注氣法[6]復位，在手術顯微鏡下用15°穿刺刀在角膜后彈力層脫離位置的對側角膜緣做一斜行穿刺口，將消毒空氣由此口注入前房，使氣泡推壓脫離的角膜后彈力層復位，維持前房充滿空氣泡，術畢指測眼壓稍高于正常水平。注氣術后1d行AS-OCT檢查觀察后彈力層復位情況，前房空氣吸收仍未復位或復位欠佳者，以同樣的方法再次行前房注氣術。

角膜水腫程度分級標準：(1)0級：角膜透明無水腫；(2)1級：角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；(3)2級：角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；(4)3 級：角膜彌漫性灰色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清；(5)4級：角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結構視不清。

2結果

2.1 AS-OCT檢查結果AS-OCT檢查結果顯示，本研究納入患者21例23眼內(nèi)眼術后均有不同程度角膜水腫，其中角膜水腫2級16眼，3級7眼；14眼角膜后彈力層脫離，參考劉祖國等[6]角膜后彈力層脫離的分級方法，其中局限性小脫離3眼，輕度脫離6眼，中度脫離4眼，重度脫離1眼，脫離部位均位于內(nèi)眼手術切口側，脫離時間均為內(nèi)眼術后1～3d。分析不同年齡段患者角膜水腫程度及角膜后彈力層脫離情況發(fā)現(xiàn)，46～70歲患者中角膜水腫2級6眼(中央角膜厚度625.45±28.45μm)，3級3眼(中央角膜厚度855.49±21.53μm)，其中6眼發(fā)生角膜后彈力層脫離；71～93歲患者中角膜水腫2級10眼(中央角膜厚度715.81±26.35μm)，3級4眼(中央角膜厚度1145.78±25.31μm)，其中8眼發(fā)生角膜后彈力層脫離，且46～70歲患者中2級和3級角膜水腫患者術后中央角膜厚度均低于71～93歲中相同程度角膜水腫患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.452、19.535，均P<0.001)。

2.2治療后恢復情況前房注射消毒空氣術后1d，AS-OCT檢查示(圖1)，輕度及以上角膜后彈力層脫離患者11眼中8眼角膜后彈力層貼附良好，水腫明顯減輕，1wk后復查AS-OCT示脫離的后彈力層復位良好，角膜基本完全恢復透明；2眼角膜仍明顯水腫，后彈力層復位良好，給予50%葡萄糖及角膜營養(yǎng)劑點眼，1wk后復查AS-OCT示角膜水腫明顯減輕，角膜后彈力層貼附良好；1眼前房消毒空氣泡大部分吸收，角膜仍水腫明顯，后彈力層復位欠佳，再次行前房消毒空氣注入術，次日復查AS-OCT見后彈力層貼附良好，角膜水腫明顯減輕。本組患者中另有3眼角膜后彈力層脫離為局限性小脫離，9眼因角膜內(nèi)皮損傷引起角膜水腫，均采用藥物保守治療，予以局部妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、50%葡萄糖及重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠點眼。隨診1mo，所有患者角膜均完全恢復透明，矯正視力0.15～0.8(平均0.58)。

3討論

角膜后彈力層脫離是內(nèi)眼手術較為嚴重的并發(fā)癥之一，因角膜后彈力層與基質層黏附疏松，受外力的作用很容易與其分離，房水進入角膜基質內(nèi)可引起角膜持續(xù)性水腫，若術后不能及時發(fā)現(xiàn)而延誤治療，?？蓪е陆悄?nèi)皮功能失代償?shù)炔豢赡鎿p傷[7]，嚴重影響患者的視功能。小范圍局限性的脫離一般不需要特殊處理，角膜水腫會在1～2wk逐漸消退，對視力影響較??；大范圍的脫離會造成角膜持續(xù)性水腫、失代償而致大泡性角膜病變，甚至失明。內(nèi)眼術后角膜后彈力層脫離的發(fā)生主要與角膜組織結構及手術操作不當有關，因后彈力層與前面基質層之間黏附較為疏松，外力作用下很容易使其分離開；術中使用刀具不鋒利，在穿刺角膜后彈力層組織時，也可以導致角膜后彈力層從基質層上撕脫，或者加大兩者之間的縫隙，增加脫離的風險；術者操作技術不熟練，器械反復多次進出眼內(nèi)，容易對角膜切口產(chǎn)生牽拉，這種牽拉力也可能造成疏松附著的后彈力層脫離[8]。此外，術中注射黏彈劑或水的過程中因注射角度不對將液體注入層間，也會大大增加角膜后彈力層脫離的風險[9]。本研究中14眼角膜后彈力層脫離均位于手術切口附近，這與潘裕錦等[10]報道的結果一致。分析不同年齡段患者角膜水腫程度及角膜后彈力層脫離情況發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眼術后角膜水腫程度及角膜后彈力層脫離的發(fā)生與年齡無明顯相關性，但低齡患者(46～70歲)術后中央角膜厚度低于高齡患者(71～93歲)，分析可能與隨著年齡的增長角膜內(nèi)皮細胞數(shù)及功能下降有關。本組患者中，2眼行小梁切除術的患者術后發(fā)生明顯的角膜水腫，可能與高眼壓狀態(tài)突然被解除相關。臨床中因角膜后彈力層脫離導致的角膜損傷大部分是可以避免的，因此及時診治顯得十分重要。

既往對內(nèi)眼術后角膜后彈力層脫離的診斷多通過裂隙燈顯微鏡檢查。對角膜水腫者先采用50%葡萄糖或10%氯化鈉等高滲劑多次滴眼后在裂隙燈顯微鏡下仔細檢查。但角膜后彈力層脫離范圍較大或角膜內(nèi)皮細胞損傷較重時會發(fā)生嚴重的角膜水腫，即便頻滴高滲劑也不能使角膜水腫明顯減輕，這時在裂隙燈顯微鏡下也不能確定是發(fā)生了角膜失代償還是角膜后彈力層脫離[11]。偶爾發(fā)現(xiàn)是角膜后彈力層脫離，也可能因角膜水腫嚴重而無法判斷脫離范圍，早期只能予以盲目處理，只有等角膜水腫逐漸減輕后再用裂隙燈顯微檢查，明確脫離范圍及位置后才能做出復位處理。此法比較盲目，可能會延誤治療。本研究所有患眼單純裂隙顯微鏡觀察均未明確是否發(fā)生角膜后彈力層脫離。也有報道超聲生物顯微鏡(UBM)可以對角膜進行檢查[12]，不受角膜水腫的影響，但UBM需要眼表點麻醉劑，探頭接觸眼球，患者會產(chǎn)生恐懼心里，并且增加了術眼損傷及感染的風險。

近年來，隨著AS-OCT設備的不斷更新，因其操作方便，患者坐著即可檢查，不需點表面麻醉劑，探頭不接觸眼球，避免了對術眼的損傷及增加感染的可能，對術后早期角膜情況的觀察顯現(xiàn)出特有的優(yōu)勢，在內(nèi)眼術后早期即可對角膜進行全面檢查，而不受角膜水腫的影響，可鑒別出角膜水腫的原因是角膜內(nèi)皮細胞損傷引起的角膜失代償還是后彈力層脫離，同時可以應用不同的掃描方式及掃描角度確定角膜后彈力層脫離的位置及范圍，治療后可以及時追蹤觀察后彈力層貼附情況。本研究納入的21例23眼內(nèi)眼術后嚴重角膜水腫的患者均及時行AS-OCT檢查，發(fā)現(xiàn)14眼角膜水腫是因角膜后彈力層脫離引起，對于輕度及以上脫離患者立即給予前房注入消毒空氣法復位，復位后1d即可應用AS-OCT檢查后彈力層的復位效果，其中10眼后彈力層貼附良好，1眼復位欠佳，再次予以前房注氣，次日復查，見后彈力層貼附良好，角膜水腫明顯減輕，1mo后復查，無患者出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，角膜均恢復透明，視力恢復良好。

綜上所述，AS-OCT是診斷內(nèi)眼術后角膜后彈力層脫離的最佳便捷手段，尤其在角膜嚴重水腫時既避免了延誤診治又為角膜后彈力層脫離的治療贏取了時間，同時還能對治療效果進行及時追蹤。