楊 靜，張?jiān)铝幔瑮?娜，顧朝輝，王麗英，王冬艷

0引言

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大常見(jiàn)視網(wǎng)膜血管病變[1]，而黃斑水腫(macular edema，ME)是導(dǎo)致BRVO患者中心視力喪失的最重要原因[2]。研究認(rèn)為，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，引起黃斑水腫的重要血管滲透性因子之一[3]。自抗VEGF藥物問(wèn)世以來(lái)，徹底改變了BRVO-ME的治療，抗VEGF藥物可有效降低眼內(nèi)VEGF水平，降低血管通透性[4]，使BRVO患者視力預(yù)后明顯改善[5-6]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)部分患者行抗VEGF治療后，ME完全消退，視力僅部分恢復(fù)[7]。在這種情況下，傳統(tǒng)的相干光斷層掃描( optical coherence tomography， OCT)無(wú)法識(shí)別造成持續(xù)性視力損害的原因。故僅靠視力與OCT評(píng)價(jià)治療效果是不全面的。本研究使用相干光斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)和多焦視網(wǎng)膜電流圖(multifocal electroretinography，mf-ERG)評(píng)估BRVO-ME患者連續(xù)3次行玻璃體腔注射雷珠單抗后黃斑區(qū)6mm×6mm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能變化。OCTA是一種將OCT的高分辨率成像與血管成像功能相結(jié)合的新型成像方式。利用OCTA可以無(wú)創(chuàng)、定量地測(cè)量黃斑區(qū)微血管灌注變化，評(píng)估治療前后黃斑結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)情況。mf-ERG作為一種客觀的電生理學(xué)檢查方法，可以記錄視網(wǎng)膜后極部的電位活動(dòng)，對(duì)后極部尤其是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能做出分區(qū)域的、定量的分析，可更好地觀察病情的進(jìn)展和治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，中心凹無(wú)血管區(qū)面積(fovea avascular zone，F(xiàn)AZ)擴(kuò)大與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)患者視力下降之間可能存在關(guān)聯(lián)[8-9]，然而抗VEGF治療后BRVO患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)微血管灌注狀態(tài)及電生理改變尚無(wú)統(tǒng)一定論。本文就這一問(wèn)題進(jìn)行探討，并分析BRVO-ME患者治療前各指標(biāo)基線情況與視力恢復(fù)的關(guān)系，探尋患者的哪些基線形態(tài)學(xué)指標(biāo)可作為視力改善的預(yù)測(cè)因素。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性臨床研究。選取2018-06/2019-05于保定市第一中心醫(yī)院眼科門診確診的BRVO -ME患者25例25眼，其中男11例，女14例；年齡58.62±10.97歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)熒光素血管造影(fluorescein angiography， FA) 和OCT檢查確診為BRVO-ME，且為發(fā)病1mo內(nèi)的初發(fā)病例；(2)OCT檢查示黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)>250μm；(3)接受每月1 次，連續(xù)3次玻璃體注射雷珠單抗注射液治療，相鄰2次治療最長(zhǎng)間隔時(shí)間不超過(guò)6wk；(4)眼壓正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受過(guò)口服藥物治療、玻璃體腔注射藥物及內(nèi)眼手術(shù)、視網(wǎng)膜激光等治療者；(2)有抗VEGF注射藥物禁忌證者；(3)合并視網(wǎng)膜新生血管、視盤新生血管、虹膜新生血管或新生血管性青光眼；(4)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變或其他嚴(yán)重影響視力的眼部疾?。?5)固視差、屈光介質(zhì)不清影響相關(guān)檢查者；(6)臨床資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》并獲得保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均被告知注藥目的和玻璃體腔注藥后可能發(fā)生的并發(fā)癥，均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔注射藥物本研究采用3+PRN(按需注射)的治療方案，即每月1次，連續(xù)3mo行玻璃體腔注射雷珠單抗，3mo后根據(jù)復(fù)診情況決定是否再治療。若3mo后復(fù)查OCT顯示黃斑區(qū)仍然存在或新出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)/下積液，伴CMT≥250μm或最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)下降，伴CMT增加，則需再次行玻璃體腔注射雷珠單抗注射液治療[10]。本研究?jī)H研究前3次注射治療效果。術(shù)中患眼玻璃體腔注入雷珠單抗注射液0.05mL/ 0.5mg。術(shù)前、術(shù)后行抗生素滴眼液點(diǎn)眼預(yù)防感染。手術(shù)由同一醫(yī)生于手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。

1.2.2觀察指標(biāo)治療前和治療(第3次玻璃體腔注射雷珠單抗)1mo后所有患者均行BCVA、OCT和OCTA、mf-ERG檢查。所有檢查均由同一位操作熟練的檢查者完成。

1.2.2.1 BCVA檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢査患眼治療前后BCVA，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR) 視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.2.2 OCT和OCTA檢查采用Cirrus HD-OCT 5000型OCTA對(duì)入組患者進(jìn)行檢查。掃描模式包括：Angiography 6mm×6mm和HD Radical。掃描時(shí)開(kāi)啟FastTrac圖像跟蹤軟件，OCTA相關(guān)數(shù)據(jù)自動(dòng)導(dǎo)入FORUM系統(tǒng)，使用Angio-PlexTM軟件行血流定量自動(dòng)分析。HD Radical模式下，采用OCTA追蹤法，自動(dòng)識(shí)別及測(cè)量治療前后同一部位黃斑中心凹處視網(wǎng)膜厚度，并記錄CMT值。Angiography 6mm×6mm模式下自動(dòng)分離生成淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)(supercial capillary plexus，SCP)的OCTA圖像并測(cè)量SCP 6mm×6mm范圍內(nèi)兩種血管密度，包括血管長(zhǎng)度密度(vessel length density, VLD)，即血流信號(hào)長(zhǎng)度與檢測(cè)區(qū)域面積的比值，以mm-1為單位; 血管灌注密度(vessel perfusion density, VPD)，即血流信號(hào)覆蓋面積與掃描區(qū)域面積的比值，同時(shí)測(cè)量FAZ。FAZ為軟件自動(dòng)識(shí)別并測(cè)量，如儀器無(wú)法識(shí)別或測(cè)量誤差較大則由3位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手動(dòng)測(cè)量FAZ面積，并取3次測(cè)量FAZ面積的平均值作為最終FAZ面積。既往研究表明，深層毛細(xì)血管因?yàn)槟覙痈淖兊仍颍軙?huì)有一定的移位，F(xiàn)AZ存在一定誤差，淺層毛細(xì)血管血流密度及FAZ更可靠[11]，故本研究?jī)H測(cè)量SCP相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.2.3 mf-ERG檢查采用UTAS-SUNBURST-MFERG多焦視覺(jué)電生理檢查系統(tǒng)，以61個(gè)六邊形組成刺激源，對(duì)視網(wǎng)膜后極部約 30°測(cè)試范圍內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，記錄一階反應(yīng)。檢查前患眼充分散瞳，角膜表面麻醉后置入Jet 角膜接觸鏡電極，記錄mf-ERG反應(yīng)波形。以黃斑中心凹為中心， 測(cè)量第一環(huán)及其4環(huán)刺激部位，記錄第一個(gè)負(fù)波為 N1波，第一個(gè)正波為P1波。根據(jù)本研究的需要，自內(nèi)至外分別分析一環(huán)和二環(huán)(中央凹)的 N1、P1波的潛伏期及P1波的振幅密度。記錄遵循國(guó)際臨床視覺(jué)電生理學(xué)會(huì)的指導(dǎo)方針[12]。

圖1 患者，男，58歲，右眼視力下降6d，診斷為右眼BRVO-ME，治療前后OCT對(duì)比圖 A：治療前CMT的OCT B-scan圖像；B：治療1mo后CMT的OCT B-scan圖像。

圖2 患者，男，62歲，右眼視力下降10d，診斷為右眼BRVO-ME，治療前后OCTA 對(duì)比圖 A、D：治療前和治療1mo后黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)VLD檢測(cè); B、E: 治療前和治療1mo后黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)VPD檢測(cè); C、F：治療前和治療1mo后黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)FAZ檢測(cè)。

時(shí)間CMT(μm)VLD(mm-1)VPDFAZ(mm2)治療前489.346±137.45313.073±2.8580.320±0.0830.315±0.118治療后239.385±33.17514.069±2.7960.376±0.1300.358±0.135 t9.053-1.421-1.985-1.518P<0.0010.1680.0580.142

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均滿足正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較患眼治療前后各檢查指標(biāo)的變化情況。采用Pearson相關(guān)分析法分析視力變化與各檢驗(yàn)指標(biāo)基線數(shù)值之間的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r的絕對(duì)值|r|=0表示無(wú)相關(guān)，0.0<|r|≤0.2表示極弱相關(guān)，0.2<|r|≤0.4表示弱相關(guān)，0.4<|r|≤0.6表示中等程度相關(guān)，0.6<|r|≤0.8表示強(qiáng)相關(guān)，|r|>0.8表示極強(qiáng)相關(guān)，本研究中強(qiáng)相關(guān)及以上的檢驗(yàn)指標(biāo)定義為視力預(yù)后的評(píng)估指標(biāo))。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后 BCVA比較本組患者治療前BCVA為0.773±0.304，治療后BCVA為0.323±0.086，較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.778，P<0.05)。

2.2治療前后黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)參數(shù)比較與治療前相比，治療后本組患者僅CMT顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖1)，而VLD、VPD、FAZ無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖2)，見(jiàn)表1。

圖3 患者，女，55歲，右眼視力下降11d，診斷為右眼BRVO-ME，治療前后mf-ERG檢查圖像 A、D：治療前和治療1mo后mf-ERG圖像三維圖像；B、E：治療前和治療1mo后mf-ERG曲線圖(Plot)；C、F：治療前和治療1mo后mf-ERG潛伏期數(shù)值圖。

時(shí)間一環(huán)N1潛伏期(ms)P1潛伏期(ms)P1振幅密度(nV)二環(huán)N1潛伏期(ms)P1潛伏期(ms)P1振幅密度(nV)治療前30.096±4.78148.968±4.768 14.892±8.353 29.692±4.53748.349±5.7714.034±2.438治療后27.766±5.76946.913±5.21620.635±8.76726.997±5.30444.576±5.9236.242±3.091 t2.3982.365-4.1993.1843.624-5.092P0.0240.026<0.0010.0040.01<0.001

2.3治療前后mf-ERG參數(shù)的比較與治療前相比，治療后本組患者一環(huán)和二環(huán)N1波潛伏期、P1波潛伏期顯著降低，而P1波振幅密度值顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。治療前后mf-ERG檢查典型圖片見(jiàn)圖3。

2.4視力變化的相關(guān)因素分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡、治療前 BCVA、VLD、VPD、FAZ與視力變化值(治療后視力-治療前視力)之間存在相關(guān)性(均P<0.05)，其中年齡、治療前FAZ與視力變化值之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，治療前BCVA、VLD、VPD與視力變化值之間存在正相關(guān)關(guān)系，見(jiàn)表3。治療前一環(huán)與二環(huán)P1潛伏期與視力提高回歸分析存在相關(guān)性(P<0.05)，但相關(guān)系數(shù)r絕對(duì)值|r|≤0.6，呈弱相關(guān)與中等程度相關(guān)，暫不考慮作為視力預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

3討論

黃斑水腫是BRVO常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響視力的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，BRVO-ME由多種因素共同形成，主要是動(dòng)脈供血不足，靜脈管壁受損，血流動(dòng)力學(xué)異常，使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接受損，血管通透性增加，致使黃斑水腫。血流灌注減少，組織缺血缺氧，VEGF 釋放增加，血管通透性進(jìn)一步增加，加重黃斑水腫[13]。長(zhǎng)期的黃斑水腫及視網(wǎng)膜血管低灌注將造成視功能不可逆性損害[14]。VEGF是BRVO-ME的主要致病因子?？?VEGF藥物可抑制新生血管的生成、調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障通透性，促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲出液吸收從而改善黃斑水腫。在評(píng)價(jià)抗VEGF藥物治療效果時(shí)，以往的報(bào)道多集中于黃斑水腫的消退和中心視力的恢復(fù)，本研究不僅觀察BRVO-ME患眼黃斑水腫消退情況，還定量分析黃斑區(qū)6mm×6mm范圍內(nèi)VLD、VPD和FAZ，同時(shí)記錄黃斑區(qū)電活動(dòng)的變化，并探尋患者視力改善的預(yù)測(cè)因素。

表3 治療前后視力變化的相關(guān)因素分析

因素視力變化值rP年齡-0.843<0.001治療前BCVA0.777<0.001治療前黃斑微結(jié)構(gòu)參數(shù) CMT-0.3160.116 VLD0.742<0.001 VPD0.683<0.001 FAZ-0.712<0.001治療前mf-ERG參數(shù) 一環(huán) N1潛伏期-0.0670.744 P1潛伏期0.4920.011 P1振幅密度-0.0570.782 二環(huán) N1潛伏期0.0230.911 P1潛伏期-0.3980.044 P1振幅密度-0.0530.796

Miwa等[15]研究納入81例BRVO-ME患者比較1+PRN與3+PRN治療方案的臨床療效，觀察期間雖然對(duì)于高視力組(VA>20/40)3+PRN方案與1+PRN方案視力提高無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但3+PRN組視力獲益有更明顯的趨勢(shì)；對(duì)于低視力組(VA<20/40)，3+PRN治療方案較1+PRN方案而言，視力和解剖學(xué)改善均有更明顯的趨勢(shì)。本研究采用3+PRN的治療方案，每月1次，連續(xù)3mo玻璃體腔注射雷珠單抗，治療后視力較治療前改善，CMT下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Singer 等[16]對(duì)抗VEGF藥物注射頻次進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明，玻璃體腔內(nèi)連續(xù)注射雷珠單抗可以較好地降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。既往研究報(bào)道，BRVO患者行玻璃體腔注射抗VEGF藥物后，BCVA及黃斑水腫程度均得到改善[17-18]。就抗VEGF藥物降低黃斑厚度和提高視力方面的療效而言，本研究結(jié)果與上述研究相似。

以往血管密度的量化方法基本上都是OCTA基于血管灌注測(cè)量方法評(píng)估的，本研究創(chuàng)新性地應(yīng)用了基于振幅和相位數(shù)據(jù)計(jì)算的三維光學(xué)微血管造影技術(shù)(optical microangiography，OMAG)，其可提供更多的量化參數(shù)來(lái)分析血流信息，本研究中分析了VLD和VPD兩項(xiàng)量化指標(biāo)。VLD是將血管骨骼化，把每一根血管當(dāng)作線條進(jìn)行描繪，不受血管管徑變化的影響，是計(jì)算血流信號(hào)長(zhǎng)度與檢測(cè)區(qū)域面積的比值，以mm-1為單位。VPD即通過(guò)描繪血管直徑的寬度，計(jì)算血管直徑在區(qū)域內(nèi)的覆蓋面積與區(qū)域面積的比值，能更好地反映血管內(nèi)血流的灌注量。二者結(jié)合能更好地反映SCP 6mm×6mm范圍內(nèi)血流狀態(tài)。在本研究中， BRVO-ME患者在抗VEGF治療3mo前后，6mm×6mm區(qū)域內(nèi)VLD、VPD和FAZ變化均無(wú)顯著差異。提示每月1次，連續(xù)3次抗VEGF治療不會(huì)改善多數(shù)BRVO患者的黃斑區(qū)血流狀態(tài)，黃斑區(qū)擴(kuò)大的FAZ也難以恢復(fù)，但視網(wǎng)膜黃斑區(qū)SCP的灌注情況也未繼續(xù)惡化，黃斑區(qū)FAZ也未繼續(xù)擴(kuò)大。這與Campochiaro 等[19]研究表明抗VEGF治療并沒(méi)有惡化毛細(xì)血管無(wú)灌注的結(jié)果一致。李瑾等[20]研究觀察抗 VEGF后 1mo，SCP中位于黃斑中心凹、旁中心凹及總區(qū)域的VLD和VPD，發(fā)現(xiàn)治療前后兩種血管密度均無(wú)明顯變化，說(shuō)明抗VEGF 治療BRVO-ME在短期未引起黃斑缺血加重。雖然部分研究表明抗VEGF治療對(duì)視網(wǎng)膜血管灌注有積極作用，可減緩視網(wǎng)膜血管低灌注的惡化[21]，但目前關(guān)于抗VEGF治療對(duì)視網(wǎng)膜后極部血流狀態(tài)的影響尚無(wú)統(tǒng)一定論。BRVO會(huì)造成視網(wǎng)膜缺血，誘發(fā)VEGF因子釋放增加，這又會(huì)加重視網(wǎng)膜的缺血缺氧，這也是BRVO病理過(guò)程中的正反饋環(huán)?？筕EGF治療可以阻斷正反饋環(huán)，減緩無(wú)灌注的進(jìn)展，穩(wěn)定黃斑區(qū)血流狀態(tài)，但并不會(huì)明顯改善多數(shù)BRVO患者的黃斑區(qū)血流狀態(tài)。Mané等[22]研究結(jié)果表明，雖然存在于囊狀間隙上方的毛細(xì)血管在水腫消退后可呈像于OCTA中，但抗VEGF治療后黃斑區(qū)毛細(xì)血管的再灌注不太可能發(fā)生。Winegarner等[23]研究也表明，視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者即使黃斑水腫恢復(fù)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管灌注狀態(tài)也不會(huì)恢復(fù)。由此可知，黃斑缺血進(jìn)程的減緩或改善可能是一種間接影響，其原因可能是組織營(yíng)養(yǎng)的改善，而不一定是微血管結(jié)構(gòu)的直接改善。

Sutter等[24]于1992年研究了mf-ERG并將其運(yùn)用于臨床，其可了解黃斑區(qū)局部電生理反應(yīng)，評(píng)價(jià)黃斑形態(tài)和功能。本研究中，BRVO患者在接受3次抗VEGF治療后，mf-ERG檢查顯示一環(huán)和二環(huán)P1波平均振幅密度增加，P1、N1波平均潛伏期降低，提示治療后黃斑區(qū)的電活動(dòng)有所改善。Maturi等[25]首次報(bào)道了貝伐單抗治療滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性后mf-ERG反應(yīng)有所改善，提示黃斑水腫的成功消退可改善mf-ERG的反應(yīng)，改善黃斑區(qū)電活動(dòng)。Loukianou等[26]研究中，視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者3次抗VEGF治療后，一環(huán)和二環(huán)P1波的平均反應(yīng)密度增加，平均潛伏期降低。另有研究對(duì)繼發(fā)于靜脈阻塞和糖尿病視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫患者給予眼內(nèi)注射貝伐單抗治療，發(fā)現(xiàn)后極部黃斑區(qū)振幅密度平均值顯著提高[27]。mf-ERG的N1波由外層視網(wǎng)膜產(chǎn)生，主要來(lái)源于光感受器，而P1波由內(nèi)層視網(wǎng)膜產(chǎn)生，主要來(lái)源于Müller細(xì)胞和雙極細(xì)胞[28]。P1、N1波潛伏期延長(zhǎng)及振幅密度降低與光感受器和雙極細(xì)胞的損傷有關(guān)[29-30]。本研究結(jié)果也表明，BRVO-ME行抗VEGF治療后mf-ERG反應(yīng)恢復(fù)，提示黃斑區(qū)功能較前改善，視網(wǎng)膜內(nèi)層光感受器和雙極細(xì)胞的損傷逐漸恢復(fù)。

BRVO-ME患者玻璃體腔注射雷珠單抗后CMT明顯降低，黃斑水腫明顯改善，視力也得到了一定程度的改善，但是我們發(fā)現(xiàn)視力的改善情況具有個(gè)體差異。我們將治療前后視力的變化值與基線狀態(tài)各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示BRVO-ME患者年齡、基線FAZ與治療前后視力的變化值呈負(fù)相關(guān)，基線視力、SCP 6mm×6mm范圍內(nèi)VLD、VPD與視力的變化值呈正相關(guān)，而基線CMT、P1、N1波振幅密度與治療前后視力的變化值無(wú)相關(guān)性，我們的結(jié)果表明基線CMT和mf-ERG指標(biāo)并不能很好地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后視力，年輕、治療前視力較好及黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)較好的患者治療后可能會(huì)獲得更好的視力恢復(fù)。上述研究結(jié)果提示，基線VLD、VPD及FAZ可作為預(yù)測(cè)BRVO-ME患者視力預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。血管灌注不足及黃斑中心凹FAZ擴(kuò)大是造成不可逆視力喪失的重要原因。SCP毛細(xì)血管灌注情況對(duì)視力具有十分重要的意義，原因有以下幾點(diǎn)：(1)雙極細(xì)胞、無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在SCP層形成突觸，光感受器軸突末端在深層毛細(xì)血管叢與雙極細(xì)胞和水平細(xì)胞形成帶狀突觸[31]。而毛細(xì)血管可給負(fù)責(zé)將視覺(jué)信息從感光細(xì)胞傳遞到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的突觸提供營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)毛細(xì)血管低灌注發(fā)生時(shí)，突觸連接的營(yíng)養(yǎng)不足可導(dǎo)致視力下降。Chung等[32]研究發(fā)現(xiàn)，合并黃斑缺血的BRVO-ME患者眼內(nèi)注射貝伐單抗后雖然黃斑水腫消退但視力并未改善。Samara等[33]使用OCTA的觀察性研究報(bào)道RVO患者的視力與總體血管密度呈負(fù)相關(guān)。Casselholm Salles等[8]在無(wú)黃斑水腫的CRVO患者中發(fā)現(xiàn)FAZ擴(kuò)大與較差的視覺(jué)預(yù)后具有顯著相關(guān)性。(2)BRVO-ME對(duì)視功能的影響主要是由于光感受器損傷，視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)元損傷，以及黃斑水腫本身導(dǎo)致光信號(hào)的傳導(dǎo)障礙三方面的原因。黃斑水腫本身導(dǎo)致光信號(hào)的傳導(dǎo)障礙通過(guò)抗VEGF治療后視力可以改善，當(dāng)造成光感受器的神經(jīng)元損傷時(shí)預(yù)后視力就會(huì)很差[34]。黃斑區(qū)無(wú)灌注的狀態(tài)與視力有關(guān)，光感受器的狀態(tài)也參與視力損害過(guò)程[35]。嚴(yán)重的BRVO-ME會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜血液屏障破壞，液體滲漏增加，造成不可逆的光感受器損傷。因此抗VEGF治療后即使黃斑水腫改善也不會(huì)改善視力。Winegarner等[36]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者行抗VEGF治療后SCP的低灌注程度與治療后的光感受器損傷程度呈正相關(guān)。

本研究的局限性在于入組的患者數(shù)量較少、血流密度和FAZ分析的面積有限(6mm×6mm)。此外，視網(wǎng)膜表面出血引起的信號(hào)阻斷、固視不良引起的運(yùn)動(dòng)偽影、投影偽影以及無(wú)法完全消除分割錯(cuò)誤可能影響觀察指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果。此外，我們僅評(píng)估了SCP相關(guān)參數(shù)，而未評(píng)估深層毛細(xì)血管叢和中間毛細(xì)血管叢。因此，需要使用不同的設(shè)備和算法及更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果，使我們對(duì)BRVO患者微血管變化的理解更全面。

綜上所述，采用3+PRN的治療方案進(jìn)行抗VEGF治療能顯著改善BRVO-ME患者中心視力及黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能，減輕黃斑水腫，穩(wěn)定黃斑區(qū)血流狀態(tài)。且本研究結(jié)果顯示，BRVO-ME患者年齡、基線FAZ面積與治療前后視力的變化值呈負(fù)相關(guān)，基線視力、VLD、VPD與治療前后視力的變化值呈正相關(guān)，基線CMT、P1、N1波振幅密度及潛伏期與治療前后視力的變化值無(wú)相關(guān)性。