復旦大學附屬兒科醫(yī)院

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2流行期間兒內(nèi)科患兒收住院及其感染防控管理建議制定小組

2019年12月以來，我國由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)感染[1,2]導致的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)發(fā)病例數(shù)及重癥例數(shù)持續(xù)快速攀升，截至2020年2月11日全國累計報告確診病例42 382例，疑似病例23 589例。流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，不同年齡段人群對SARS-CoV-2普遍易感，呼吸道飛沫和接觸是主要傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播陸續(xù)也有報道，臨床癥狀不典型[3-7]。全國部分省、直轄市和自治區(qū)先后啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應。距離湖北省各市啟動“封城”措施已超過2周，全國各地春節(jié)返程人流增加，使疫情防控面臨新的挑戰(zhàn)。

人類與疾病共生共存中，不會因為SARS-CoV-2感染流行而其他疾病偃旗息鼓，COVID-19以外的疾病仍有門診和住院的醫(yī)療需求。患兒具有其特殊性，住院期間通常需要成人看護，湖北省以外各地SARS-CoV-2核酸檢測尚未普及，這對兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科病區(qū)的疫情防控提出了更高的要求。為有效預防兒內(nèi)科確有住院指征患兒入院后SARS-CoV-2感染在病房的發(fā)生和傳播，復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)制定了《嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2流行期間兒內(nèi)科患兒收住院及其感染防控管理建議(第1版)》(簡稱建議)，期望在保障非COVID-19住院患兒生命健康權的同時，守住SARS-CoV-2感染疫情防控關隘。

1 應用人群

兒科醫(yī)生、護士、醫(yī)院管理者、醫(yī)療輔助人員，患兒及其住院陪護人員。

2 適用人群

兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科中內(nèi)科專科疾病必須收入院診斷和治療的患兒。

3 建議產(chǎn)生過程

SARS-CoV-2感染流行期間，基于兒內(nèi)科不同?？萍膊∽≡河^察和治療的需要和產(chǎn)生的問題，組成了建議工作小組，建議工作小組包含了兒內(nèi)科9個專業(yè)、臨床營養(yǎng)專業(yè)、護理專業(yè)和醫(yī)院管理者。①構(gòu)建和逐步完善建議的一級目錄問題：應用人群、適用人群、總體原則、SARS-CoV-2感染流行期間收住院流程、流行病學史評估、病情評估、過渡病室/過渡病房、特殊情況防控管理細則、普通病房、住院患兒出院后管理；②在一級目錄問題下建立二級目錄問題，對建議中一、二級目錄問題檢索當前COVID-19證據(jù)；③5位起草人(3位兒內(nèi)科專家、1位醫(yī)院管理兼兒內(nèi)科專家、1位院感專家)分別起草建議初稿；④由臨床指南制作和評價方法學人員綜合5位起草人一、二級目錄問題的建議，形成建議討論稿；⑤在建議工作小組中進行面對面討論，形成建議試用稿；⑥在擬收住院患兒試行建議和反饋，形成建議正式版。

4 總體原則

有文獻報告[1,2]，在SARS-CoV-2感染流行早期，138例COVID-19住院患者中，57例是醫(yī)院感染(醫(yī)護人員40例，住院患者17例)。建議SARS-CoV-2感染流行期間：①從嚴掌握?？萍膊∪朐褐刚鳎虎谶M一步縮短住院時間；③評估患兒及其密切接觸的人入院前14 d內(nèi)詳細的流行病學史和病情；④設置過渡病室/過渡病房，實行單人單間病房，不間斷評估。防控SARS-CoV-2感染在院內(nèi)發(fā)生和傳播。

5 SARS-CoV-2感染流行期間收入院流程(圖1)

國家衛(wèi)健委2020年2月4日發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第五版)》(簡稱國家方案5)[6]，在此基礎上，我院2020年2月5日發(fā)布了《兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實踐指南》(簡稱臨床實踐指南)[5]，臨床實踐指南建議門、急診預檢臺護士和門、急診醫(yī)生2次對就診患兒測體溫和流行病學史詢問，疑似病例按臨床實踐指南處理[5]。非COVID-19患兒及其密切接觸者經(jīng)SARS-CoV-2感染流行病學史和COVID-19主要癥狀體征評估(簡稱2項評估)后，分為普通風險和高風險。普通風險：2項評估均提示陰性，高風險：達不到疑似病例診斷標準，提示2項評估存疑，均入住過渡病室/過渡病房。

圖1 SARS-CoV-2感染流行期間收住院流程
注 1)兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實踐指南疑似病例經(jīng)?？漆t(yī)生評估后確實需要入院診斷和治療的患兒，向患兒及其家長做好宣傳和說明，最大程度配合醫(yī)務人員流行病學史的調(diào)查和采集病史，既是對自己負責，也是對家人、他人負責。

入住過渡病室/過渡病房的患兒每天行2項評估。

研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19中位潛伏期為3.0(0～24)d[8]。普通風險患兒住院至少觀察24 h，如2項評估無新的陽性發(fā)現(xiàn)，進入普通病室；如有新發(fā)現(xiàn)，提高至高風險或進入疑似病例。高風險住院患兒至少觀察72 h，如2項評估無新的陽性發(fā)現(xiàn)，進入普通病室；如有新發(fā)現(xiàn)，延長評估期限至7 d或進入疑似病例(有文獻報告COVID-19從起病到入院中位時間為7 d[8])。

被評估者(患兒及其密切接觸者)中任意一人為高風險，均按高風險處理。

6 病情評估

6.1 ?？萍膊≡u估 參照各醫(yī)院專科科室既往入院指征，但要從嚴掌握入院指征，降低SARS-CoV-2院內(nèi)擴散和交叉感染的機會。

6.2 COVID-19主要癥狀和體征評估 復習COVID-19成人[9,10,11]和兒童文獻[3-5,7,10]，建立兒童住院時SARS-CoV-2感染臨床風險評估表(表1)。負責收入院的醫(yī)生在門急診通過醫(yī)生詢問、患兒及其家長回答的方式，由醫(yī)生逐一填寫表1內(nèi)容。對患兒行14 d以來COVID-19主要癥狀、體征，實驗室檢查和影像學檢查的評估，對患兒密切接觸者行14 d以來的COVID-19主要癥狀評估，如有就診經(jīng)歷，能提供相關就診記錄更好。

7 流行病學史評估

表2為住院前患兒及其密切接觸者SARS-CoV-2感染流行病學史風險評估，從傳播途徑(包括呼吸道飛沫和接觸傳播、消化道傳播等)[6]和促進傳播的因素(包括家庭在內(nèi)的近距離接觸、相對密閉空間如飛機、火車、輪船等內(nèi)成員的密切接觸)[10,12,13]兩個因素考慮。負責收入院的醫(yī)生在門急診，通過醫(yī)生詢問、患兒及其家長回答的方式，由醫(yī)生逐一填寫表2中患兒及其密切接觸者14 d以來的流行病學史。國家方案5流行病學人群分為4類：A 有明確的武漢流行病學史；B與A并不認識，故無法通過A的回憶準確找到，B可能在飛機、火車、地鐵、大型商場、餐廳，甚至只在電梯間遇到過 A；C是A的家人、同事、朋友、鄰居等，可以通過回憶A的活動軌跡而找到，并隔離觀察14 天；D是居家的人，但只要他出門，就有可能遇到B，從而成為新的B。兒童為未成年人，居家或外出活動一般都有成人陪同，成人復雜的人群關系使得兒童流行病學史的詢問顯得更為復雜，也更為重要，在詢問兒童流行病學史的同時一定要同時詢問所有與患兒接觸過的密切接觸者。表2評估的內(nèi)容來源于1例真實住院患兒及其密切接觸者的評估，供評估參考。

表1 住院時患兒及密切接觸者14天以來SARS-CoV-2感染臨床風險評估表

8 過渡病室和/或過渡病房

8.1 設置 為有效預防并避免SARS-CoV-2感染在住院病房的發(fā)生和傳播，在兒內(nèi)科各?？撇》吭O置過渡病室(建議各病房預留1/4～1/2病室作為過渡病室)，普通風險或高風險新入院患兒均需收入過渡病室，單人單間收治管理。若各病房過渡病室趨于飽和狀態(tài)，建議醫(yī)院設置過渡病房。過渡病室位置應盡量避開與患兒通道的入口較近的位置；過渡病室/過渡病房應設立明顯警示標識。

表2 住院前患兒及密切接觸者SARS-CoV-2感染流行病學風險評估表及案例

注 ①-1：武漢市或周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；①-2：與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；①-3：接觸過來自武漢市或周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；①-4：聚集性發(fā)?。虎?1：出入菜市場未戴口罩；②-2：外出就餐/聚餐；③-1：互訪的親戚來自有疫情報告的社區(qū)；③-2：互訪后親戚發(fā)熱/呼吸道感染/腹瀉/住院；④-1：乘高鐵/飛機/長途汽車/輪船者，提供航班、車次和輪次及其座位號，自駕；⑤-1：看演出/電影/聚會；⑤-2：健身場館運動；⑥-1：聘請教師或培訓人員家中培訓；⑥-2：外出培訓；⑦-1：購物場所發(fā)生疫情；⑦-2：乘車路線發(fā)生疫情

8.2 病房感染防控注意要點

8.2.1 每日查房需對患兒及其密切接觸者行2項評估，同時加強?？萍膊≡\治。

8.2.2 過渡病室/過渡病房盡可能固定專人進行查房和護理。

8.2.3 查房順序先普通病室，再過渡病室(先普通風險患兒，再高風險患兒)。

8.2.4 患兒的一般診療操作(外周靜脈置管、靜脈采血、吸痰等)在患兒病室中完成，住過渡病室期間盡可能減少外出檢查。

8.2.5 過渡病室/過渡病房日報制度，逐一檢查全體患兒、陪護人員及工作人員情況，每天上午9點前，病房負責人安排指定人員向醫(yī)院行政部門匯報昨日8點至今日8點本病房住院人數(shù)、新增發(fā)熱人員、發(fā)熱原因、未確診發(fā)熱人數(shù)及具體情況、肺部感染人數(shù)等。

8.2.6 患兒盡可能使用醫(yī)院的全日包餐餐食，避免外賣等外帶食物。

8.2.7 營養(yǎng)配膳員在病房分餐前執(zhí)行手衛(wèi)生，分餐順序先普通病室，再過渡病室(先普通風險患兒，再高風險患兒)，按住院號、床號和患兒姓名，一人一餐按病室逐一分發(fā)，分餐期間避免陪護人員聚集擁堵，分餐結(jié)束后再次執(zhí)行手衛(wèi)生。

8.3 工作人員管理

8.3.1 加強病房所有工作人員包括醫(yī)生、護士、醫(yī)輔人員、營養(yǎng)配膳員等防控SARS-CoV-2感染的知識培訓。工作人員每日上班前和下班時測量體溫2次并記錄；如有體溫異常及時就診并安排居家休息。

8.3.2 進入診療區(qū)域醫(yī)生和護士防護用品要求達一級防護(1)[5]，口罩4 h更換1次，口罩污染或潮濕時隨時更換。

8.3.3 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。嚴格按WHO五個手衛(wèi)生時刻執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方法可采用流水加皂液或快速手消毒方法，當手部有明顯污染或處理患兒排泄物/分泌物時采用流水加皂液洗手后做快速手消毒。

8.3.4 合理安排工作人員工作，避免過度勞累；休息期間盡量減少外出。有流行病學史應及時報備并居家觀察。

8.4 診療操作分級防護[5]醫(yī)護人員進行一般護理操作如生命體征的監(jiān)測、皮下注射、口服給藥等，采用一級防護(1)；外周靜脈置管、采集血，尿，糞標本等，采用一級防護(+1)；吸痰、支氣管鏡檢查、胃鏡/腸鏡檢查、中心靜脈置管、血液透析[14]、感染性醫(yī)療廢棄物處置、環(huán)境清潔消毒等，采用一級防護(+3)或(+4)。

8.5 患兒及陪護人員管理

8.5.1 積極開展SARS-CoV-2感染預防知識教育 提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導，患兒及陪護人員需要進行手衛(wèi)生的六個時刻：①準備食物或進食前；②接觸眼睛、鼻子或口周前；③更換傷口紗布繃帶前后；④如廁后；⑤擤鼻涕、咳嗽或打噴嚏后；⑥接觸醫(yī)院物品后等。宣教患兒和陪護人員科學飲食、注意休息。

8.5.2 患兒陪護人員每天2次體溫監(jiān)測，同時登記基本信息(姓名、與患兒關系、身份證號、長期居住住址和聯(lián)系方式)，陪護人員出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，不建議再進行陪護，必要時到指定的成人醫(yī)院發(fā)熱門診就診。

8.5.3 患兒及陪護人員佩戴普通醫(yī)用口罩，不隨意離開住院病室。

8.5.4 每位患兒僅限1位陪護人員，無特殊情況不更換陪護人員。

8.5.5 過渡病室和過渡病房不探視。

8.6 病房環(huán)境及物品管理 參照臨床實踐指南[5]中普通門急診(3.1.1)環(huán)境消毒及醫(yī)療廢棄物處置。

9 特殊情況防控管理細則

患兒或陪護人員在住院期間醫(yī)生查房評估出現(xiàn)COVID-19疑似病例端倪(臨床癥狀和體征、新發(fā)現(xiàn)的流行病學史)，當班醫(yī)護需及時上報科室主任、護士長及醫(yī)院相關行政部門，根據(jù)病情進行相關檢查，必要時請COVID-19的多學科專家團隊會診，確定是否按COVID-19疑似病例處置。

10 普通病房

普通病房(多人一間)除了常規(guī)管理外，SARS-CoV-2感染流行期間可參照過渡病室/過渡病房普通風險管理。

11 住院患兒出院后管理

住院患兒出院時，需再次強化SARS-CoV-2感染防控宣教，包括：①建議家長提前規(guī)劃返程線路，盡量選擇不經(jīng)疫區(qū)的路線，途中不逗留；②返程途中全程做好戴口罩、勤洗手等防護；③如果選擇公共交通工具返程，應保留好票據(jù)以便追溯；④建議返家后自行居家觀察14 d，并根據(jù)居住地防控條例及時上報相關信息；⑤出院小結(jié)上留有住院病房的聯(lián)系方式，便于出院后病情及突發(fā)情況等咨詢。如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等可疑癥狀，看護者可及時電話詢問，醫(yī)務人員給予及時指導；⑥慢性病患兒出院后，若病情穩(wěn)定，建議在感染流行期間盡量選擇線上咨詢等途徑與醫(yī)護保持聯(lián)系，減少不必要的往返。

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2流行期間兒內(nèi)科患兒收住院及其感染防控管理建議制定小組策劃和統(tǒng)籌：徐虹(醫(yī)院管理，腎臟科/風濕科)，起草和討論專家(排名不分先后)：劉芳(心內(nèi)科)，王曉川(免疫科)，周水珍(神經(jīng)科)，黃瑛(消化科)，羅飛宏(遺傳代謝內(nèi)分泌科)，王立波(呼吸科)，沈茜(腎臟科)，王宏勝(血液腫瘤科)，孫利(風濕科)，王傳清(醫(yī)院感染控制科)，錢甜(臨床營養(yǎng)科)，顧鶯(護理部)，柳龔堡、史雨(醫(yī)務部)，張崇凡、王瑞(指南制作和評價中心)