武漢科技大學文法與經(jīng)濟學院 張明麗 范艷玲

貧困是阻礙社會發(fā)展進步和人民生活幸福的重要因素之一，按其成因分為收入型貧困和支出型貧困。收入型貧困是指由于整個家庭獲取財富的能力不足而造成的貧困。而支出型貧困是指因為家庭中的成員出現(xiàn)重大疾病、子女就學、突發(fā)事件等原因，導致家庭經(jīng)濟支出大大超出家庭經(jīng)濟能力而產(chǎn)生的絕對生活貧困。因病支出型貧困是指因患病導致醫(yī)療費用等剛性支出較大，超過家庭承受能力或基本生活出現(xiàn)嚴重困難的貧困狀態(tài)。因病支出型貧困家庭社會救助作為我國脫貧攻堅的重要組成部分，其救助水平直接關(guān)系到減貧、脫貧成果的落實和推進。

為使貧困家庭脫離困境，國家提出了戰(zhàn)略性扶貧方針。2018年10月，黨的十九大報告中指出“打好三大攻堅戰(zhàn)”，對接下來的工作作出了更高的指示，實現(xiàn)了由高速經(jīng)濟增長向提升脫貧質(zhì)量的飛躍。2019年4月，習近平總書記在重慶考察調(diào)研時強調(diào)，脫貧攻堅戰(zhàn)進入決勝的關(guān)鍵階段，到2020年穩(wěn)定實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口不愁吃、不愁穿，義務(wù)教育、基本醫(yī)療、住房安全有保障。由此可見，完善社會救助體系對提高國計民生、保障貧困家庭具有重要意義。如何有效地對因病支出型貧困群體給予及時的社會救助，是當前民生工作當中的一個重點問題。因此，對因病支出型貧困家庭的社會救助的研究對阻止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，構(gòu)建社會主義和諧社會以及全面建成小康社會具有重大意義。

本文以關(guān)注民生問題為出發(fā)點，基于武漢市因病支出型貧困家庭的社會救助體系的發(fā)展現(xiàn)狀，對其救助效果調(diào)查進行數(shù)據(jù)分析。這一研究不僅有利于使因病支出型貧困家庭得到及時有效的救助，使因病致貧、因病返貧現(xiàn)象得到有力遏制；還有利于為武漢市因病支出型貧困家庭社會救助體系的發(fā)展提供經(jīng)驗借鑒，并為提高社會救助制度效能提供新方案，為我國脫貧攻堅任務(wù)提供新的工作思路。

一、全國因病支出型貧困家庭社會救助概況

我國社會救助對因病支出型貧困家庭的關(guān)注是從2007年開始的，此后各級地方政府也出臺了應(yīng)對因病支出型貧困的相關(guān)政策，如《廊坊市支出型貧困家庭救助暫行辦法》《黃石市支出型貧困家庭臨時救助暫行辦法》。縱觀全國，上海走在因病支出型貧困救助的前沿。2009年，上海市民政局將支出型貧困救助列為工作重點并著手開展試點工作，2011年，上海市政府工作報告中首次出現(xiàn)“支出型貧困救助”，2014年，上海市政府根據(jù)各試點情況和搜集各方意見，頒布了《上海市因病支出型貧困家庭生活救助辦法(試行)》，這標志著上海市在全國范圍內(nèi)較早地建立支出型貧困醫(yī)療救助制度。目前，我國對因病支出型貧困家庭的社會救助主要分為醫(yī)療救助和臨時救助兩個部分。醫(yī)療救助是指政府通過財政撥款或者社會捐助等多種渠道籌集資金，以資助那些沒有能力參加基本醫(yī)療保險，或者參加了基本醫(yī)療保險卻無力承擔自己所支付的那部分費用的貧困人口的一種社會性救助。臨時救助是指政府對遭遇突發(fā)事件、意外傷害、重大疾病等原因?qū)е禄旧钕萑肜Ь?，其他社會救助制度暫時無法覆蓋或者救助之后基本生活暫時仍有嚴重困難的家庭或者個人給予的應(yīng)急性、臨時性救助。

由于因病支出型貧困具有突發(fā)性和臨時性的特征，我國對于因病支出型的社會救助還處于進一步完善的階段。2012年，上海市長寧區(qū)為減輕支出，推動了四醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療保障體系的實行；2018年，上海市又推出了《上海市社會救助條例》，對支出型貧困家庭的社會救助方式有了較為清晰的規(guī)范。2013年，北京市政府擴大和完善了社會救助的目標范圍，提高了貧困人群的收入水平，針對家庭人均支出的實際情況來展開具體的救助；在2018年發(fā)布了《北京市社會救助實施辦法》，為進一步拓展因病支出型群體的救助體系作出了積極的嘗試。在山東省臨邑縣還運用評審結(jié)合的方法進行摸底審查，深入了解因病支出型家庭的救助標準和范疇。除此之外，江蘇省濱海縣還提供更為全面的社會救助，鼓勵社會各界對于因病支出型貧困群體進行支持。經(jīng)過近年來的努力，我國對貧困地區(qū)和家庭的社會救助已初見成效。

但是，由于我國對因病支出型的社會救助并沒有一個專門的制度標準，只是采取一些臨時性的救助措施，受眾人群較少，特別是農(nóng)村地區(qū)的救助措施仍然有限，不能很好地起到“兜底”的作用。例如廣西南寧市的農(nóng)村居民，若有重大病患花費超過十萬元的家庭，可獲得的醫(yī)療救助金約為一萬元左右，再加上新農(nóng)合的報銷資金，依然需要支付接近一半的醫(yī)療費用，顯然一個農(nóng)村家庭難以承受如此多的金額，而我國針對農(nóng)村居民的醫(yī)療保險體系也十分單一，難以從根本上解決農(nóng)民身上繁重的醫(yī)療負擔，并且部分農(nóng)村的常規(guī)醫(yī)療體系還不是很健全。根據(jù)我國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，在我國一些醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)差的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療救助也十分有限。此外，還有一部分家庭疾病風險和預防意識比較淡薄，在患病后不能承擔高昂的醫(yī)療費用，更沒有其他的渠道來獲得新的發(fā)展資金來維持家庭的正常運轉(zhuǎn)，小病拖成大病，醫(yī)療費用也隨之大幅增加，大大加深了政府醫(yī)療救助的經(jīng)濟壓力。再有就是社會救助政策的低知曉率，貧困人口對社會救助政策不熟悉，因而在患病之后大多數(shù)家庭還缺乏資助申請和利用醫(yī)療救助的能力，不能很好地主動去利用醫(yī)療救助政策改善家庭的困難。由于大部分公眾對疾病預防控制中心的具體工作缺乏了解，因此，政府對社會公眾的宣傳工作還需進一步加強。

目前，全國很多地區(qū)的因病支出型貧困家庭的社會救助體系既沒有專門的社會救助政策，也缺乏獨立的主導部門，各個扶貧主體之間、各個政策之間更是缺少緊密的連接和協(xié)調(diào)。社會救助的職能主體應(yīng)該是民政部門，而當前社會救助具體的管理部門涉及民政局、人力資源和社會保障部以及扶貧辦等多個部門，這些主管部門都分別出臺了各自的扶貧政策，但彼此之間又缺乏銜接，從而使社會救助在具體實施過程中長期處于一種各自為政的散亂狀態(tài)，造成救助政策銜接程度較低，疾病預防意識薄弱的狀況。由于缺乏科學、系統(tǒng)、準確的貧困程度衡量標準和“大病”概念界定，這些均導致了支出型貧困救助在實踐中難以公平、準確地覆蓋到貧困群體，往往出現(xiàn)了許多難點、盲點。此外，由于國內(nèi)大部分因病支出型貧困家庭的社會救助制度是屬于“事后救助”，這種“事后救助”模式會使貧困家庭面臨大額支出時，要么選擇放棄治療，要么因為大筆支出陷入貧困。當前我國因病致貧、因病返貧現(xiàn)象還比較嚴峻，常見的社會救助是以最低收入線作為甄別困難人群的標準，僅僅以最低收入線作為救助依據(jù)存在一定的局限性，把低保邊緣家庭排除在了救助對象之外，支出型貧困家庭的現(xiàn)實情況具有更強的急迫性。而一些專項醫(yī)療救助一般是與低保掛鉤的，導致有低保的家庭兩項救助都可享有，低保邊緣家庭一項救助都沒有。單一的收入型或者支出型救助已經(jīng)不再適應(yīng)貧困群體的需求，可見，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象已成為脫貧攻堅的重大阻礙。

總體來說，當前對因病支出型貧困家庭社會救助還存在著貧困發(fā)生前的健康衛(wèi)生教育宣傳不夠，貧困發(fā)生時的政府政策可及性不足、社會救助資金的來源渠道單一、醫(yī)療救助費用報銷限制多以及貧困治理后的因病返貧現(xiàn)象仍突出等問題。在因病支出型貧困社會救助中，社會救助方式也是以政府發(fā)放救助資金和物資為主，可是這種措施往往會加重各地區(qū)的財政支出壓力，不利于社會救助政策的可持續(xù)發(fā)展，所以，從因病致貧家庭自身著手，靈活運用人力資本理論來預防和監(jiān)查疾病的發(fā)生，合理運用社會資本理論來拓展資金來源渠道，可以提高和增強因病支出型貧困社會救助政策的現(xiàn)實適用性，從而進一步完善支出型貧困社會救助體系。

二、武漢市因病支出型貧困家庭社會救助的基本現(xiàn)狀

武漢市是一個人口眾多的特大城市，地處中國華中地區(qū)，在經(jīng)濟社會發(fā)展過程中，武漢市政府始終堅持民生是最大的政治?！笆濉睍r期(2000～2005年)是武漢市社會救助體系建設(shè)取得突破性發(fā)展的五年，初步建立起以最低生活保障制度、城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五保”對象為基礎(chǔ)，災民緊急救助為重點，教育、醫(yī)療、住房、供水、燃氣、就業(yè)、法律、殯葬等專項救助相配套，“慈善超市”“納涼工程”社會捐助等特色救助為補充，與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的社會救助體系。近年來，武漢市大力推進社會救助標準化、規(guī)范化建設(shè)，不斷織密社會救助體系，推進民生保障精準化。武漢市社會救助體系的政策內(nèi)容呈現(xiàn)以下五個特點。一是主要以收入型貧困群體作為救助對象。社會救助從救助對象層面看，主要面向城鄉(xiāng)的低保對象、城市“三無”對象、農(nóng)村“五?！睂ο蟆⒊青l(xiāng)孤兒、特困戶、災民等城鄉(xiāng)各類貧困群體，一般是以最低生活保障線作為衡量標準的。二是救助標準和待遇逐漸提高。武漢市低保標準的逐年提升、特困人員待遇的規(guī)范統(tǒng)一、住院報銷費用的封頂線上浮等，這一系列的變化調(diào)整都說明著社會救助的各項政策正在朝著高水平、規(guī)范化的方向不斷完善。三是救助內(nèi)容更加豐富。從最初的最低生活保障制度發(fā)展到現(xiàn)在的全方位救助體系，武漢市政府不僅可以幫助低收入家庭解決溫飽問題，還可以給予困難群眾在教育、住房、醫(yī)療、就業(yè)等多方面的支持與救助，極大地拓展了社會救助的廣度與寬度，提高了社會救助的綜合效能。四是社會救助方式以現(xiàn)金救助為主。社會救助一般都采取的是基本生活救助補貼的方式，在短時間內(nèi)解決了貧困家庭的燃眉之急，但就長遠發(fā)展來看，這種救助方式無法提高貧困家庭內(nèi)生力，不能從根本上解決貧困問題。五是社會救助政策的銜接程度有待加強。各個單項救助制度之間缺乏更大范圍的有效銜接，呈現(xiàn)出一個分散或平行的狀態(tài)，同一個受助主體很難同時享受多個救助制度，需要加強制度之間的銜接程度，擴大救助對象、豐富救助方式、提高救助水平。

武漢市對因病支出型貧困社會救助的關(guān)注在武昌區(qū)先行先試。武昌區(qū)人民政府于2014年12月1日出臺《武昌區(qū)人民政府關(guān)于加強困難群眾幫扶工作的意見》，首次將因病支出型貧困對象納入救助范圍并明確救助標準。2015年，新洲區(qū)人民政府頒布《新洲區(qū)陽光救助實施辦法》，該辦法對于收入超過低保或低收入標準，但因突發(fā)事故或重特大疾病造成支出過大、超過家庭經(jīng)濟承受能力及基本生活出現(xiàn)嚴重困難的家庭，一是根據(jù)其困難程度，按照城鄉(xiāng)低保月標準的3～6倍給予一次性生活救助，保障其基本生活；二是年度合規(guī)自付部分的醫(yī)療費用在3萬元、4萬元、5萬元以上的，分別按30%、40%、50%的比例給予救助，年度封頂線為5萬元。陽光救助出臺后，已先后救助了患ECO病、腦動脈瘤、再生障礙性貧血等疾病的因病致貧家庭。此辦法在一定程度上對支出型貧困家庭給予一定的生活救助和醫(yī)療救助。2016年，《武漢市實施臨時救助暫行辦法》將因病致貧家庭納入了臨時救助范圍中。2017年，武漢市民政局出臺的《市民政局關(guān)于切實加強臨時救助工作的通知》，對因病致貧家庭統(tǒng)一了認定標準。

2017年，武漢市進入全國扶貧系統(tǒng)的建檔立卡貧困人口有87141人，貧困村有271個，這些貧困人口和貧困村主要是分布在武漢市的新洲區(qū)、黃陂區(qū)、江夏區(qū)和蔡甸區(qū)這四個新城區(qū)的22個革命老區(qū)。在這些貧困人口中，因病致貧的比例達到61.1%，因殘疾致貧達到23%，因?qū)W致貧占比4.8%，其他致貧的接近4.9%。2016年，武漢市江夏區(qū)因病致貧的扶貧對象有5200人，總貧困人數(shù)為13016人，占比40%。而武漢市黃陂區(qū)因病致貧的扶貧對象有22921人，總貧困人數(shù)為33219人，占比69%?？梢?，因病支出型貧困在武漢市致貧因素中占有很大的比重，對武漢市因病支出型貧困家庭給予有效的社會救助已經(jīng)迫在眉睫。

武漢市對因病致貧支出型貧困救助對象進行了界定并制定了相關(guān)規(guī)定。例如，因病致貧支出型貧困家庭是指，家庭成員因突發(fā)重特大疾病發(fā)生高額醫(yī)療費用，其自付費用達到上年度該家庭可支配收入的2倍；或者家庭成員因慢性重癥治療時間超過兩年，從第二年起，家庭當年總收入減去當年累計自負醫(yī)療費用后，實際人均月可支配收入低于武漢市城鄉(xiāng)每月最低生活保障標準的家庭。在政策上做到了以下兩點。(1)臨時救助制度和醫(yī)療救助制度相互銜接。在因病支出型貧困家庭的患病成員經(jīng)過醫(yī)療救助后，經(jīng)濟負擔仍然較重的救助對象，政府將會再給予臨時救助。對不符合醫(yī)療救助條件，但是由于個人負擔醫(yī)療費用過高，導致基本生活暫時出現(xiàn)嚴重困難的家庭，政府則會給予臨時救助。(2)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民大病保險能夠有效銜接。武漢市醫(yī)療救助制度取消了因病支出型貧困家庭自付合規(guī)醫(yī)療費用達到上年度城鄉(xiāng)常住居民人均可支配收入1.5倍的限制，對其申報前12個月內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費用直接給予救助，其中，住院救助比例從50%提高至60%，年度救助封頂線從1萬元提高至3萬元。除此之外，因病支出型貧困家庭的個人自付費用經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，還可以計入醫(yī)療救助基數(shù)。

在申辦程序上，因病支出型貧困家庭可申請醫(yī)療救助和臨時救助兩方面救助，其具體申辦流程如圖1、圖2所示。

圖1 因病支出型貧困家庭醫(yī)療救助流程

圖2 因病支出型貧困家庭臨時救助流程

武漢市最近幾年在因病致貧社會救助方面作出了不懈的努力。2016年，全市醫(yī)療救助人數(shù)達67788人次，共投入1.1億元醫(yī)療救助資金。2017年，出臺醫(yī)療救助和臨時救助制度，救助范圍再擴大、程序更簡便、救助標準再提高，全市投入1.02億元醫(yī)療救助資金幫助了6.5萬余人次，發(fā)放1500余萬元臨時救助資金資助了1萬余人次。2018年，全市投入醫(yī)療救助資金5000余萬元，共救助32000余人次，投入臨時救助資金950余萬元，共資助5000余人次，社會救助的兜底實效明顯。2017年，武漢市民政局發(fā)布《武漢市醫(yī)療救助實施辦法》，醫(yī)療救助的病種范圍從2005年6種大病擴大到2013年21類大病，此辦法取消病種限制，與全市大病保險并軌，將所有病種均納入救助范圍，實現(xiàn)醫(yī)療救助病種全覆蓋。2018年，武漢市民政局發(fā)布，在醫(yī)療救助中取消因病致貧救助對象自付合規(guī)醫(yī)療費用達到統(tǒng)計部門發(fā)布的上年度城鎮(zhèn)(農(nóng)村)常住居民人均可支配收入1.5倍的限制，對其自付合規(guī)醫(yī)療費用直接給予救助，住院救助比例從50%提高至60%，年度救助封頂線從1萬元提高至3萬元，提高了醫(yī)療救助的可及性。武漢市民政局在促進醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接中，一是加強了保障對象銜接，對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后的因病致貧救助對象實施重特大疾病醫(yī)療救助。二是加強了支付政策銜接，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，均計入救助基數(shù)。合規(guī)醫(yī)療費用范圍應(yīng)參照大病保險的相關(guān)規(guī)定確定，并做好與基本醫(yī)療保險按病種付費改革的銜接。三是加強了經(jīng)辦服務(wù)銜接，重特大疾病醫(yī)療救助以超過大病保險起付線，經(jīng)大病保險等報銷后個人自付合規(guī)費用作為救助基數(shù)。以上措施都極大地提高了對因病致貧家庭的醫(yī)療救助力度。

武漢市民政局在醫(yī)療救助和臨時救助方面讓許多因病致貧家庭減輕了經(jīng)濟壓力，取得了一定的社會救助成效。因此，分析武漢市因病支出型貧困家庭的社會救助效果，不僅有利于探索因病支出型貧困家庭如何能獲得最大程度的社會救助，同時也有利于推動政府優(yōu)化自身的政策體系，讓社會救助發(fā)揮出最大效能。

三、數(shù)據(jù)、指標及研究方法

(一)數(shù)據(jù)來源

為了解武漢市因病支出型貧困家庭的受助情況，本文選取武漢市2018年蔡甸區(qū)、江夏區(qū)、黃陂區(qū)和新洲區(qū)出列貧困村的相應(yīng)村莊進行了問卷調(diào)查。在選取調(diào)查對象時，經(jīng)四個區(qū)域村委會工作人員的幫助，對500個脫貧家庭發(fā)放調(diào)查問卷，收回問卷共483份，回收率為96.6%，有效問卷為480份，問卷有效率達96.0%。選取的調(diào)查對象均來自四個區(qū)域的因病支出型貧困家庭出列名單，因而調(diào)查活動真實有效。其中，蔡甸區(qū)81份、江夏區(qū)54份、黃陂區(qū)177份、新洲區(qū)168份。問卷將測量尺度分為“非常重要”“重要”“一般”“不重要”和“非常不重要”五項，并分別賦予 1、2、3、4、5的分值。指標的得分越低，表明該項指標對因病支出型貧困社會救助效果的影響程度越大。筆者先隨機采訪了蔡甸區(qū)10個因病支出型貧困社會救助的受助家庭，在摸清受助家庭對每道題目的認知理解情況后，向81個因病支出型貧困社會救助的受助家庭發(fā)放了問卷，根據(jù)受訪者的反饋，結(jié)合統(tǒng)計軟件的信度與效度檢驗，對題目的內(nèi)容設(shè)定和語言表達方面進行調(diào)整和修正，然后進行了實證研究。

(二)指標設(shè)定及描述性統(tǒng)計

按照指標體系構(gòu)建的綜合性、可行性原則，通過貫穿社會救助的全過程，從因病支出型貧困發(fā)生前疾病預防意識的建立、因病支出型貧困救治時的救助政策和執(zhí)行情況以及因病支出型貧困救助后的長效救助機制建立的視角，結(jié)合學者提出的因病支出型貧困社會救助效果影響因素，將各影響因素整理劃分為疾病預防因素、政策因素、執(zhí)行情況因素和長效救助機制因素四個總指標，共19個細化二級指標，構(gòu)建了武漢市因病支出型貧困家庭社會救助效果的影響因素指標框架(見表1)。

表1 社會救助效果影響因素的指標體系

表2給出了問卷調(diào)查的描述性統(tǒng)計結(jié)果。就受助家庭的疾病預防層面而言:50.6%受訪者不會進行定期體檢，當出現(xiàn)身體異常時，有59.4%的受訪者會選擇忍一忍、扛一扛，以至于往往會造成小病拖成大病的結(jié)果。這反映出樣本對象的疾病預防意識還存在欠缺，并沒有做到人人重預防，家家齊防控。就受助家庭的物資供給層面而言:在調(diào)查對象中，所有接受社會救助的家庭均為武漢本地戶籍，其中，有79.6%的家庭去三級醫(yī)院進行異地就診，有20.4%的家庭選擇在村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院進行救治。78.1%的家庭是自主前往村委會通過瀏覽公告欄的方式來獲取社會救助相關(guān)信息的。在受助家庭中，最常見的社會救助方式以醫(yī)療費用報銷和臨時救助為主，樣本對象在戶籍限制、政策知曉度和社會救助形式的多樣化以及獲得的社會救助供給方面都存在一定的局限性。就受助家庭的自我發(fā)展能力而言，有67.7%的家庭在政府或者親戚朋友的幫助下找到了合適的就業(yè)機會，還有32.3%的家庭是退休狀態(tài)。目前，所有受助家庭的經(jīng)濟狀況均處于非貧困狀態(tài)，有10.8%的家庭年收入為1萬元以下；絕大多數(shù)家庭的年收入在1萬～3萬元和3萬～5萬元這兩個區(qū)間。在遭遇疾病時，所有樣本家庭的收入來源中都包括以前的積蓄和借債；有87.1%家庭以社會救助金為家庭收入之一。而在家庭支出方面，49.2%的家庭年支出在4萬元以下，42.3%的家庭年支出在4萬～10萬元，還有8.5%的家庭年支出在10萬元以上。通過以上數(shù)據(jù)可以看出，樣本對象在自我發(fā)展能力方面比較薄弱，內(nèi)生動力不足，極具脆弱性，還需要依靠政府扶持和幫助。就因病支出型貧困家庭社會救助效果的滿意度而言，滿意度為一般、不滿意和非常不滿意的受助家庭比例共為47%。由此可以看出，受助家庭對因病支出型貧困家庭的社會救助效果的滿意程度仍然有待提升。從不滿意的原因來看，自我發(fā)展能力弱所占的比重最大，其次是社會救助形式單一；認為政府相關(guān)政策太少的受助家庭比重為55.8%；認為政策宣傳不足的家庭所占的比例為24.2%；認為因病返貧現(xiàn)象仍然突出的家庭占比為8.1%。通過知悉受助家庭不滿意因病支出型貧困家庭社會救助效果的原因，進一步改進和完善社會救助政策，提高受助家庭的滿意度，才能最終實現(xiàn)減少和消除因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

表2 因病支出型貧困家庭的基本情況和社會救助受助情況統(tǒng)計

續(xù)表

(三)研究方法

選擇因子分析法和多元回歸分析法對問卷調(diào)查的結(jié)果進行研究，運用 Spss22.0統(tǒng)計軟件對武漢市因病支出型貧困家庭的社會救助受助情況和社會救助效果的影響因素進行相關(guān)分析。

四、描述性分析結(jié)果

從武漢市因病支出型貧困家庭的基本情況和社會救助受助情況中，發(fā)現(xiàn)有以下三個問題需要有所改進。一是家庭的疾病預防意識不足夠，沒有常規(guī)體檢和及時就診的意識。一方面，居民自身沒有對這些死亡率高的疾病提前進行預防和排查；另一方面，政府在疾病預防宣傳和高風險疾病監(jiān)查等工作中沒有盡到自己應(yīng)盡的職責。二是自行前往、主動申請的救助方式會使因病支出型貧困家庭成為隱形貧困因素，政府無法第一時間發(fā)現(xiàn)貧困家庭的需求，不僅加劇了社會救助的難度，而且會使這些家庭在得到社會救助前陷入貧困的旋渦，在一定程度上也增多了貧困戶的數(shù)量。三是目前針對因病支出型貧困家庭出臺的相關(guān)政策不多，僅僅包括臨時救助和醫(yī)療救助，并且無法滿足貧困家庭對社會救助形式多樣性的需求，在一定程度上削弱了貧困家庭受益度。四是貧困家庭的內(nèi)生動力不足，大多數(shù)家庭選擇依靠借債和儲蓄來維系生活，導致家庭的可持續(xù)發(fā)展能力受限，無法支撐其家庭的長遠發(fā)展，加重了因病返貧的風險。

通過分析目前武漢市因病支出型貧困家庭受助情況，可以將當前武漢市社會救助存在的問題歸納為以下四點：一是疾病預防意識薄弱，增大了家庭患病風險；二是政策銜接程度較低，降低了社會救助力度；三是救治物資供給不足，難以滿足實際需求；四是自我發(fā)展能力欠缺，因病致貧返貧問題仍突出。

五、實證分析結(jié)果

本文使用KMO和Bartlett檢驗判斷數(shù)據(jù)是否適合進行因子分析。一般認為，如果統(tǒng)計量KMO的值在 0.5～1之間，則Bartlett球形檢驗統(tǒng)計量的sig值小于0.05，表明原始數(shù)據(jù)適合進行因子分析。該問卷結(jié)果的KMO值為0.825，在0.5～1之間，且Bartlett球形度檢驗統(tǒng)計量sig值0.000小于0.05。綜合上面兩個檢驗結(jié)果，本文選取的社會救助效果影響因素研究指標適合運用因子分析法進行分析。在提取公因子時，采用了主成分分析法來提取，按慣例標準提煉出特征值大于1的因子來實現(xiàn)對原始數(shù)據(jù)的降維。通過因子的方差貢獻率知道該公因子對總方差的解釋能力，因子的方差貢獻率越大，其解釋能力越強，表明該因子的重要性越高。從表3輸出結(jié)果可以看出，這八個主成分的特征值都大于1，同時這八個主成分的累計方差貢獻率為85.222%，符合因子分析法的要求(特征值大于1，累計方差貢獻率大于50%)，因此，本文可以提取八個公因子。

表3 特征值及方差貢獻率

續(xù)表

為了更清楚地總結(jié)出武漢市因病支出型貧困家庭社會救助效果的影響因素，則需要對因子載荷矩陣進行旋轉(zhuǎn)。本文采用方差極大旋轉(zhuǎn)法對因子載荷矩陣進行旋轉(zhuǎn)，進而對公因子命名(見表4)。

表4 旋轉(zhuǎn)成分矩陣

設(shè)Fi(i=1，2)代表所提取的八個公因子。從表4中可以看出：在成分1上的公因子F1，由X16和X17兩個指標組成，載荷系數(shù)分別為0.738和0.626，均大于0.5，表明數(shù)據(jù)值具有較理想的信度，即可把該因子定義為貧困家庭的自我發(fā)展能力。在成分2上的公因子F2由X4、X5、X6和X7四個指標組成，載荷系數(shù)分別為0.725、0.637、0.602和0.701，具有較大的載荷且均大于0.5，因此把該因子定義為社會救助政策。在成分3上的公因子F3由X9和X10兩個指標組成，載荷系數(shù)分別為0.735和0.757，因子的載荷都大于0.5，將該公因子定義為社會救助資金。在成分4上的公因子F4由X8和X13兩個指標組成，載荷系數(shù)值分別為0.649和0.682，且因子的載荷都大于0.5，把該因子定義為貧困家庭資格審查。在成分5上的公因子F5，由X11和X12兩個指標組成，載荷系數(shù)分別為0.782和0.785，把該公因子定義為社會救助配套服務(wù)。在成分6 上的公因子F6，由X18和X19兩個指標組成，載荷系數(shù)分別為0.874和0.647，具有較大的載荷且該兩個因子的載荷都大于0.5，把該公因子定義為防返貧工作。在成分7上的公因子F7，由X1、X2和X3三個指標組成，載荷系數(shù)值分別為0.752、0.692和0.816且該三個因子的載荷都大于0.5，把該公因子定義為疾病預防工作。在成分8上的公因子F8，由X14和X15兩個指標組成，載荷系數(shù)分別為0.782和0.829，具有較高的信度，把該公因子定義為工作隊伍建設(shè)。

以武漢市因病支出型貧困社會救助效果為因變量，以自我發(fā)展能力、社會救助政策、社會救助資金、貧困家庭資格審查、社會救助配套服務(wù)、防返貧困工作、疾病預防工作和工作隊伍建設(shè)為自變量進行多元回歸線性分析。如表5所示，因子分析得到的八個自變量中，僅社會救助配套服務(wù)的顯著性為0.172大于0.05，表明它與社會救助效果之間無顯著的線性關(guān)系。而其他七個變量的顯著性均小于0.05 且系數(shù)均為正，表明這些變量與因變量之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。因此，我們可以得出貧困家庭的自我發(fā)展能力、社會救助政策、社會救助資金、貧困家庭資格審查、防返貧工作、疾病預防工作和工作隊伍建設(shè)對提升武漢市因病支出型貧困家庭社會救助的效果有重要的作用。

表5 回歸分析結(jié)果

六、武漢市經(jīng)驗對全國的借鑒推廣

本文選取武漢市因病支出型貧困家庭的社會救助為研究對象，既可以為其他城市的社會救助提供參考和借鑒，又可以進一步發(fā)展和完善武漢市因病支出型貧困家庭的社會救助體系。另外，大多數(shù)學者對于因病支出型貧困社會救助的對策多集中于貧困發(fā)生時減少和阻止貧困的蔓延，而本文的研究思路是在貧困發(fā)生前，從疾病預防著手；在貧困發(fā)生時，讓因病支出型貧困家庭得到有效幫助；在貧困治理后，阻止因病致貧、返貧再次發(fā)生，這將更加有利于長效化解決貧困問題。

通過對武漢市因病支出型貧困家庭的社會救助效果影響因素實證研究，以下經(jīng)驗值得在全國推廣。

一是在貧困家庭的自我發(fā)展能力因素方面，提高貧困家庭的造血能力非常重要。利用“人力資本”理論和“社會資本”理論來提高貧困家庭的增收脫貧能力，充分調(diào)動貧困家庭的積極性、主動性和創(chuàng)造性。發(fā)揚自立自強的精神，依靠自身努力改變貧困狀態(tài)，從而保證脫貧成效。在當前脫貧攻堅的決勝階段，這一調(diào)查結(jié)果毋庸置疑是至關(guān)重要的。

二是要想提高社會救助方式的針對性，必須加強社會救助政策的受益度。結(jié)合問卷調(diào)查的內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)目前武漢市社會救助主要采取報銷醫(yī)療救助的住院費用和發(fā)放臨時救助生活補助金的方式，對于貧困家庭來說這是遠遠不足夠的，不同的家庭有不同的生活需求?；诖耍Y(jié)合本文的實證部分能夠得出具有針對性的政策，一方面，政府有關(guān)部門要擴充其社會救助隊伍，拓展物資來源，保證社會救助物資充足；另一方面，要豐富社會救助的供給形式，并且結(jié)合每一家貧困家庭的自身需求，為貧困家庭量身定制出該家庭的社會救助方案，提高社會救助質(zhì)量和效果。

三是政府對疾病的宣傳和防控工作同樣對社會救助效果起著不容忽視的作用。在疾病預防工作因素方面，國內(nèi)外學者在探究影響社會救助效果問題時往往會忽略這一因素。這一結(jié)論進一步對相關(guān)領(lǐng)域的文獻研究起到補充和完善作用，同時還讓我們意識到，疾病預防工作日益重要，政府應(yīng)堅持以預防為主，防治結(jié)合的社會救助方式，引導群眾樹立正確的健康觀念，倡導良好的生活方式。

四是在防返貧工作方面，政府可以將返貧預警機制和購買“防貧?！鳖惖纳虡I(yè)保險相結(jié)合。一方面，可以及時掌握具有返貧危機的家庭名單；另一方面，用“防貧?！鳖惿虡I(yè)保險為這些家庭進行兜底保障，可以迅速有效地保障有貧困危機家庭的基本生活，從而解除貧困危機。在扶貧攻堅的關(guān)鍵時期，鞏固脫貧成果必然是政府當前和未來工作的重心，因此，政府部門應(yīng)著力加強防返貧工作，創(chuàng)新其發(fā)展機制，助推高質(zhì)量脫貧，為脫貧家庭提供更堅強的后盾。

另外，通過對武漢市社會救助體系的政策內(nèi)容進行分析后發(fā)現(xiàn)以下幾個方面。一是救助標準和待遇逐漸提高。武漢市低保標準的逐年提升、特困人員待遇的規(guī)范統(tǒng)一、住院報銷費用的封頂上浮等，這一系列的變化調(diào)整都說明著社會救助的各項政策正在朝著高水平、規(guī)范化的方向不斷完善。二是救助內(nèi)容更加豐富。從最初的最低生活保障制度到現(xiàn)在的全方位救助體系，武漢市政府不僅可以幫助低收入家庭解決溫飽問題，還可以給予困難群眾在教育、住房、醫(yī)療、就業(yè)等多方面的支持與幫助，極大地拓展了社會救助的廣度與寬度，提高了社會救助的綜合效能。

七、研究結(jié)論

本文以貧困發(fā)生前、貧困發(fā)生時和疾病救治后的時間順序，從疾病預防、救助政策、執(zhí)行情況和救助機制四個層面來探討提升武漢市因病支出型貧困家庭社會救助效果的對策建議，得出了以下四個方面的結(jié)論。

第一，因病支出型貧困家庭的社會救助應(yīng)該從事后救助向事前、事中和事后的全方位社會救助轉(zhuǎn)變。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，武漢市對因病支出型貧困家庭的社會救助主要側(cè)重于醫(yī)療救助和臨時救助，忽視了貧困發(fā)生前的疾病預防和疾病救治后的長效發(fā)展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)存的社會救助僅僅能夠幫助貧困家庭減免醫(yī)療費用以及保持家庭最低生活水平，既不能防患于未然，以減少還未患病的家庭陷入貧困的風險；也不能一勞永逸，以保證疾病救治后的家庭永遠擺脫貧困狀態(tài)。因此，武漢市政府在社會救助的過程中，應(yīng)該從疾病預防、救助政策、執(zhí)行情況和救助機制四個層面對因病支出型貧困家庭給予更加全面的保障。在疾病預防層面，一方面要加強家庭的健康衛(wèi)生和常規(guī)體檢的意識；另一方面要落實政府的疾病預防檢查工作。在救助政策層面，不僅要提高武漢市社會救助政策在整體框架結(jié)構(gòu)下的銜接與協(xié)調(diào)，更要注重地方性政策的需求與補充。在執(zhí)行情況層面，一是要提升社會救助資源整體水平；二是要保證社會救助資金的充足性和管理規(guī)范性；三是要提高社會救助形式的針對性。在救助機制層面，既要提升貧困家庭的自我發(fā)展能力，助推其順利脫貧；也要建立貧困人口的返貧預警機制，在第一時間發(fā)現(xiàn)返貧危機并采取相應(yīng)的措施，以鞏固脫貧成果。

第二，政府應(yīng)該加強與政府其他部門以及其他社會力量的銜接與協(xié)作，以充分滿足前端需求和后端供給。目前，武漢市對因病支出型貧困家庭的社會救助供給遠遠滯后于社會救助的現(xiàn)實需求。從社會救助的政策和資金角度出發(fā)，通過加強武漢市政府的部門協(xié)作和政策銜接，提高在社會救助標準、對象、信息等方面之間的銜接程度，從而形成跨部門、多層次、信息共享的社會救助體系，使因病支出型貧困家庭在面對巨大醫(yī)療支出需尋求幫助時有制度可循。另外，社會救助資金壓力大，為了能保證資金的充足性，應(yīng)該拓寬資金來源渠道，倡導社會其他力量參與社會救助，大力培育發(fā)展扶貧類社會組織，借助公益慈善力量，及時提供必要的社會救助資金。

第三，阻止疾病和貧困的代際傳遞，注重貧困家庭的造血功能。因病支出型貧困家庭想要徹底擺脫貧困，就必須加強家庭成員的身體素質(zhì)和就業(yè)能力，以阻止疾病和貧困的代際傳遞。人力資本是人發(fā)展中重要的資本，是解決貧困問題的關(guān)鍵要素，在增強貧困家庭的人力資本方面，注重家庭良好生活習慣養(yǎng)成、加強政府疾病監(jiān)測預防工作、提高貧困家庭就業(yè)能力和意愿；而社會資本是貧困家庭獲取資源和機會的重要渠道，是影響社會救助有效性及其產(chǎn)出效益的重要因素，在擴充貧困家庭的社會資本方面，促進社會物資的供給、加快信息獲取能力、提供更多的就業(yè)機會。最終實現(xiàn)防止貧困惡性循環(huán)，加快貧困家庭走出困境以及防止脫貧家庭再度返貧的目標。

第四，廣泛推廣“防貧?！?，制定防貧扶助政策?！胺镭毐！笔翘窖蟊ｋU公司推出的國內(nèi)首款商業(yè)防貧保險，是由政府主管部門牽頭，根據(jù)當?shù)胤镭毠ぷ鳂藴手贫ǖ姆镭毞鲋?。它以上年度國家貧困線的1.5倍為基準，以非貧低收入戶和非高標準脫貧戶兩類臨貧易貧人群為對象，針對因病、因災、因?qū)W因素分類設(shè)置防貧保障線和救助標準，當受助家庭因以上三種原因?qū)е录彝ナ杖氲陀诜镭毐Ｕ暇€時，保險公司就會啟動核查程序，對自付費用或損失超過標準部分分段實施救助。其保費由政府買單，受益于處于貧困邊緣的臨貧易貧重點人群，重點解決農(nóng)村貧困邊緣人口因病致貧問題。“防貧?！币言诤睗h川等地取得了良好的反響和顯著的成效，截至2019年9月，太平洋保險公司推出的“防貧?！币褳楹颖薄⒑?、內(nèi)蒙古等全國16個省份140個縣超過5000萬個臨貧易貧家庭提供了防貧托底保障，累計保險金額2.35萬億元，累計賠付金額6000萬元。武漢市政府也應(yīng)加大對“防貧?！钡耐度耄e極探索“防貧?！迸c社會救助的深入融合，夯實穩(wěn)定脫貧基礎(chǔ)，有效保障“脫貧不返貧”的不易成果。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導意見》指出，確保到2020年我國現(xiàn)行標準下農(nóng)村貧困人口實現(xiàn)脫貧，貧困縣全部摘帽，解決區(qū)域性整體貧困，做到脫真貧、真脫貧。但這并不意味著貧困的消失，對因病支出型貧困家庭的社會救助將是一個長期的過程。通過全方位的社會救助體系，因病支出型貧困家庭一定能徹底擺脫貧困，走上富裕道路，最終實現(xiàn)國富民強、社會均衡發(fā)展的目標。