李輝

【摘要】城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是對(duì)居民身體健康有效保障的政策，可以幫助城鄉(xiāng)居民抵御疾病費(fèi)用，進(jìn)而讓人們得到醫(yī)療保障?？墒浅青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹫虾筮€存在一定的監(jiān)管問題，需要有關(guān)部門進(jìn)行分析和研究，以更好的完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管體系。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民;醫(yī)療保險(xiǎn);基金;監(jiān)管

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)廣大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保障，隨著醫(yī)保制度的建立，不斷的擴(kuò)大覆蓋范圍，要提高保障水平，也增加了基金管理難度和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。所以，要研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題，進(jìn)而更好的完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題

1.1沒有完善的監(jiān)管主體

醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體不完善。第一，沒有很強(qiáng)的協(xié)作意識(shí)，執(zhí)行效率低。醫(yī)?；疬\(yùn)行中會(huì)涉及不同行政部門，這些部門間信息不對(duì)稱，各自為政。具體工作中，各行政部門都有其不同監(jiān)督內(nèi)容，在執(zhí)行中不能實(shí)施有效協(xié)調(diào)，分別進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)督，會(huì)產(chǎn)生行政職能多頭管理情況，進(jìn)而會(huì)有管理推諉現(xiàn)象。第二，沒有很強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)管理思想。有些審核人員不能充分認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理目的和方法，不能有意識(shí)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防控，進(jìn)而不能有效監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。第三，有些工作人員不能自律，監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督管理中會(huì)有不良行為，作出不利于參保群眾利益的事情，這樣的現(xiàn)象對(duì)社會(huì)的發(fā)展也會(huì)有影響。

1.2缺乏有效的監(jiān)管制度

第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)行政手段監(jiān)督過于依賴，沒有很好的法律約束。這樣的監(jiān)管不能重視和開發(fā)其他資源。行政監(jiān)督是城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管的關(guān)鍵和核心，可是過于依賴會(huì)不能更好的解決行政問題。各地區(qū)及部門都以自身利益為基礎(chǔ)，不能更的落實(shí)監(jiān)管體系，進(jìn)而減弱了醫(yī)?；鸨O(jiān)管功能。第二，沒有很強(qiáng)的內(nèi)控監(jiān)管力度。在進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，因?yàn)橛行﹩挝婚g看面子，工作不能有效落實(shí)，只是走過場(chǎng);實(shí)施的內(nèi)控設(shè)置也只是實(shí)施業(yè)務(wù)辦理和規(guī)程，不能對(duì)管理層實(shí)施有效監(jiān)督管理;在進(jìn)行信息數(shù)據(jù)的巡檢時(shí)，缺乏相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人才。

1.3沒有先進(jìn)的監(jiān)管方式

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)管要和時(shí)代發(fā)展相適應(yīng)，要利用信息技術(shù)實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)而需要有較強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力的人員，并熟悉醫(yī)療知識(shí)和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)而會(huì)更好的操作相應(yīng)系統(tǒng)和流程，可是如今很多地方都缺乏幸運(yùn)人才，進(jìn)而不能更好的讓智能監(jiān)管平臺(tái)有效實(shí)施。

1.4有些監(jiān)管對(duì)象存在不對(duì)稱信息

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不了解也不熟悉沒有參保人員健康情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員間存在信息不對(duì)稱狀況。因?yàn)檫@種狀況，導(dǎo)致有些人會(huì)鉆監(jiān)管空隙，謀取個(gè)人利益。異地就醫(yī)因系統(tǒng)信息獲取不及時(shí)，而導(dǎo)致存在重復(fù)開藥情況。另外參保人員和醫(yī)療服務(wù)間也有信息不對(duì)稱情況。很多醫(yī)療行為參保者不認(rèn)識(shí)，患者有依賴醫(yī)生的心理，會(huì)容易發(fā)生醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)。患者不熟悉醫(yī)療文書，具體疾病全依靠醫(yī)生診斷，應(yīng)用藥品材料也依據(jù)醫(yī)生判斷，而患者不能對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)和判斷。

2 進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有效監(jiān)管的建議

2.1建設(shè)有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體

第一，建立獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)是進(jìn)行監(jiān)督治理的基礎(chǔ)，這種機(jī)構(gòu)不會(huì)受到利益機(jī)構(gòu)和集團(tuán)影響，增強(qiáng)穩(wěn)定和透明性。這種機(jī)構(gòu)和政府監(jiān)管層相分離，進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管體系有效完善，進(jìn)行約束管理者的行為和職權(quán)。第二，提高醫(yī)保基金監(jiān)管部門及人員的綜合素質(zhì)。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的開展，增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)督工作責(zé)任。需要提高醫(yī)保基金監(jiān)管部門及服務(wù)人員的綜合素質(zhì)。相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管人員要有高超的醫(yī)療法律、財(cái)務(wù)等各種綜合知識(shí);同時(shí)要熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)政策規(guī)定要深入解讀，要有很強(qiáng)的行政管理能力，可以有效解決醫(yī)患矛盾。第三，重視監(jiān)管機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)和溝通。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要重視財(cái)政、稅務(wù)等部門關(guān)系，設(shè)施賬目準(zhǔn)確核對(duì)，數(shù)據(jù)一致。同時(shí)要重視與公安、工商等部門聯(lián)系，有效實(shí)施開展醫(yī)保工作，防止出現(xiàn)漏洞或差錯(cuò)。

2.2實(shí)施監(jiān)管方式的有效創(chuàng)新

進(jìn)行信息系統(tǒng)有效優(yōu)化，加強(qiáng)監(jiān)管的前瞻性。隨著科技信息技術(shù)的發(fā)展，利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，可以進(jìn)行對(duì)醫(yī)療服務(wù)及參保者的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施前瞻性監(jiān)管。利用信息系統(tǒng)可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的違規(guī)及異常數(shù)據(jù)實(shí)施及時(shí)傳輸，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)了解，進(jìn)而經(jīng)查證、解釋，進(jìn)而會(huì)得到確認(rèn)，避免基金流失。重視醫(yī)療及養(yǎng)老系統(tǒng)的信息聯(lián)系，可以使養(yǎng)老信息及時(shí)傳遞到醫(yī)保系統(tǒng)，進(jìn)而更好的更改和執(zhí)行醫(yī)保行為。

2.3建立和完善監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度的建立和健全需要有法律進(jìn)行保障。如今的城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹗切骂I(lǐng)域，具有很強(qiáng)的重要性，需要有關(guān)法律進(jìn)行約束和規(guī)范。因此，進(jìn)行法律制度的完善是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要部分。要用法律進(jìn)行監(jiān)管行為實(shí)施有效管理，明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)和其他部門關(guān)系，確定相應(yīng)責(zé)任、權(quán)利及義務(wù)。需要對(duì)被監(jiān)管對(duì)象法律職責(zé)進(jìn)行有效明確。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)施重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店。制定完善的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和范圍，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全有效細(xì)化，保證具有法律政策的完整性、準(zhǔn)確性和可操作性。

2.4提升監(jiān)管對(duì)象的責(zé)任

要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系，實(shí)施保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)監(jiān)督力量、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制部門等方面的有效風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管。醫(yī)院要進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)施有效更新，思想智能管理，進(jìn)而保障醫(yī)保費(fèi)用合法應(yīng)用，防止發(fā)生欺詐行為，也會(huì)對(duì)參保者、醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等權(quán)益有效維護(hù)。同時(shí)，要重視醫(yī)保政策宣傳和有效培訓(xùn)。要確保醫(yī)?；鹩行н\(yùn)行，相關(guān)部門要進(jìn)行更好的監(jiān)管，要善于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，給基金監(jiān)管提供法律保障，并要進(jìn)行醫(yī)保政策規(guī)定有效培訓(xùn)和宣傳，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)生、參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律責(zé)任。要宣傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店，要進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高其醫(yī)保認(rèn)識(shí)，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為有效規(guī)范;要對(duì)參保人員進(jìn)行政策宣傳，讓參保人員進(jìn)行醫(yī)保政策了解，對(duì)自己的義務(wù)和權(quán)利進(jìn)行了解和掌握，增強(qiáng)參保人員健康思想，避免和減少發(fā)生醫(yī)療行為。

3 結(jié)束語

綜上所述，對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管，在具體運(yùn)行過程中，還存在一定問題和缺陷，有關(guān)部門要對(duì)其分析和研究，對(duì)其正確認(rèn)識(shí)，并有針對(duì)性的提出相應(yīng)建議，進(jìn)而有效完善監(jiān)督體系，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施。

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