王琛瑋 孫方方 呂晶露 李厚軒 吳國鋒

咬合控制與牙周病治療關(guān)系密切[1]，目前雖然一般認(rèn)為咬合不是牙周炎發(fā)病始動因素(主要為菌斑導(dǎo)致的牙周附著喪失)，但大量臨床證據(jù)提示咬合不良造成的“創(chuàng)傷性力”是可能導(dǎo)致牙周病發(fā)展加重的危險因素[2]。III期、IV期牙周病(依據(jù)2018 年國際牙周病和植體病新分類法[3])患者余留牙受創(chuàng)傷性力作用容易出現(xiàn)松動移位，嚴(yán)重者甚至發(fā)生余留牙咬合不良并繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂(TMD)癥狀。與此同時，咬合不良與TMD癥狀又使得患牙咬合力不均勻、更易受有害側(cè)向咬合力[4]，因此需要為此類患者制定合理咬合控制方法。本文圍繞1 例重度牙周炎伴TMD病例，詳細(xì)介紹了作者“兩期四步”的咬合治療臨床策略(兩期：第一期-確定頜位，第二期-重建咬合；四步：①咬合分析-②墊治療-③過渡修復(fù)-④長期修復(fù))，并具體介紹了架技術(shù)和數(shù)字化技術(shù)2 種技術(shù)在牙周病咬合控制治療中的作用。

1 患者病情

1.1 一般情況

患者，男，46 歲，自訴牙齒松動近10 年并漸覺癥狀加重；2017 年9 月11 日來南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院(南京市口腔醫(yī)院)牙周病科初診，首診診斷為“慢性牙周炎(重度，廣泛型)”，已行部分松動牙(16/17/27)牙拔除術(shù)、余留牙齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)等治療；患者后因其上頜牙列缺損伴雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)不適癥狀，被轉(zhuǎn)診至口腔修復(fù)科會診治療(2017 年9月29日)。

1.2 臨床檢查

1.2.1 口腔檢查 ①牙齒情況：16、17、27牙缺失，缺牙區(qū)愈合良好，對牙未見明顯伸長；全口余留牙廣泛松動I°并有明顯移位，牙尖交錯位(ICP)時上下牙咬合接觸不良，15、26牙咬合早接觸；②牙周情況：全口余留牙牙齦退縮明顯，口腔衛(wèi)生狀況尚可(前牙齦緣處未見明顯菌斑及軟垢堆積，后牙遠(yuǎn)中面及鄰面探及少量軟垢)；余留牙均探及明顯牙周袋3～10 mm，牙齦易出血。

1.2.2 頜面部檢查 ①顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)檢查：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域捫診(+)，左側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)較右側(cè)明顯；雙側(cè)未聞關(guān)節(jié)彈響；左側(cè)咀嚼肌群捫診(+)，右側(cè)肌群無異常；②下頜運(yùn)動功能檢測：開閉口運(yùn)動正常，張口度約3橫指寬，張口型未見異常；雙側(cè)側(cè)向運(yùn)動為組牙功能，個別牙下頜側(cè)向運(yùn)動中有咬合異響；前伸運(yùn)動后牙存在咬合接觸干擾。

1.2.3 輔助檢查 ①影像學(xué)檢查(圖1)：CBCT檢查結(jié)果(2017 年9 月29 日)顯示患者“右側(cè)髁突前下移，關(guān)節(jié)盤間隙普遍增寬，左側(cè)髁突后移關(guān)節(jié)前間隙普遍增寬；全口牙槽骨II-III度混合型吸收”；②動態(tài)咬合檢查：采用數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)檢查患者ICP時兩側(cè)咬合力分布不均勻(左側(cè)咬合力占總比74%，右側(cè)占26%)，前后牙咬合力分布也不均勻(咬合力主要集中于后牙區(qū)，右側(cè)前牙區(qū)幾乎無咬合力顯示)；全牙列咬合力力心明顯偏左側(cè)。

圖1 墊治療前雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)CBCT檢查結(jié)果

1.3 臨床診斷

①牙周炎(III期，B級)；②上頜牙列缺損(伴余留牙咬合關(guān)系不良)；③TMD。

2 治療設(shè)計

2.1 病情分析

該病例發(fā)病始動因素為其重度牙周炎，病程發(fā)展結(jié)果導(dǎo)致3 顆患牙(16/17/27牙)被拔除以及全口余留牙松動移位，導(dǎo)致余留牙咬合接觸不良，并有可能是患者出現(xiàn)TMD的病因之一(患者就診前咬合和顳下頜關(guān)節(jié)狀況不明)。與此同時，患者余留牙咬合力不均勻、易受有害側(cè)向咬合力，缺牙也使得余留牙咬合力負(fù)擔(dān)加重，上述因素共同反向?qū)е铝寺匝乐苎装Y狀的進(jìn)一步加重。

2.2 頜位分析

2.2.1 口內(nèi)檢查 采用滑軌法(咬肌去極化后)將患者頜位引導(dǎo)至正中關(guān)系位(CR位)，觀察到患者實際下頜頜位較牙尖交錯位(ICP)明顯向左前方移位(圖2～3)。

圖2 CR位口內(nèi)咬合照

圖3 CR位架咬合照

圖4 ICP位較CR位架切導(dǎo)針僅降低0.8 mm

圖5 ICP位與CR位架模型不同咬合印記

2.3 治療設(shè)計

綜上，考慮到患者顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)不適癥狀及存在牙列咬合錯亂情況，作者認(rèn)為咬合控制治療不應(yīng)單純從牙列咬合糾正與恢復(fù)考慮，而應(yīng)著眼于患者口頜系統(tǒng)的整體協(xié)調(diào)與功能，基于口頜系統(tǒng)整體個體化特征先為其尋找到最適的下頜位置(CR位)[5]，驗證其有效性后再為口頜系統(tǒng)局部重建上下頜良好咬合關(guān)系。整個治療方案設(shè)計分成2 個階段實施(圖6)。

圖6 患者咬合控制與牙周治療過程時間軸示意圖

2.3.1 第一期 尋找最適頜位：根據(jù)患者口頜系統(tǒng)個體化特征設(shè)計并制作數(shù)字化墊，引導(dǎo)雙側(cè)下頜髁狀突回到關(guān)節(jié)居中位置、實現(xiàn)雙側(cè)肌力平衡的最適頜位；同時墊也發(fā)揮固定松動余留牙、均勻分散力的作用，配合同期進(jìn)行的牙周序列治療。本階段治療難點在于如何尋求并確定患者的最適頜位(CR位)。

2.3.2 第二期 重建良好咬合：在第一階段既定頜位上恢復(fù)上下牙列良好咬合，評判成人正畸或直接修復(fù)方法重建咬合的可行性，目的是使用微創(chuàng)(最少預(yù)備余留牙)、美觀、快速方法實現(xiàn)良好療效。因正畸治療方案周期較長，患者拒絕此方案，因此為患者設(shè)計了“部分冠連續(xù)修復(fù)”的二期修復(fù)方案，目的是進(jìn)行咬合重建并長期固定松動患牙。本階段治療難點在于如何在既定頜位上實現(xiàn)精準(zhǔn)咬合重建。

3 治療過程

3.1 第一期治療-尋找最適頜位

圖7 數(shù)字化墊設(shè)計與加工過程

圖8 數(shù)字化墊臨床戴用檢查情況

3.2 第二期治療-重建良好咬合

3.2.1 過渡修復(fù)體治療

3.2.1.1 治療設(shè)計 第一階段治療已為患者找到了其最適頜位-CR位，但發(fā)現(xiàn)在此頜位上13、14、15牙尖處于與下頜牙同名牙尖相對位置(圖9)；而24、25、26牙舌尖偏均與對頜牙頰尖相對(圖10)，上述現(xiàn)象是造成患者咬合不良和咀嚼功能差的原因。

圖9 修復(fù)前右側(cè)牙列咬合情況(頰面觀) 圖10 修復(fù)前左側(cè)牙列咬合情況(舌面觀) 圖11 過渡修復(fù)后右側(cè)牙列咬合效果(頰面觀)

經(jīng)過治療小組詳細(xì)討論與3D打印牙頜樹脂模型術(shù)前模擬，作者設(shè)計過渡修復(fù)體采用部分冠連續(xù)修復(fù)體(材料為聚甲基丙烯酸樹脂，PMMA)的治療形式，具體設(shè)計為“11-15牙頰面+面部分冠”(圖11)、“24-26舌面+面部分冠”(圖12)，重新恢復(fù)患者雙側(cè)牙正常的覆蓋關(guān)系，同時減少基牙預(yù)備量以達(dá)到“微創(chuàng)”治療目的；連續(xù)修復(fù)體的修復(fù)形式也將起到從向固定松動牙的作用，使其形成一個整體以利于牙周后續(xù)治療與組織恢復(fù)。

圖12 過渡修復(fù)后左側(cè)牙列咬合效果(舌面觀)

3.2.1.2 治療效果 臨床患者口內(nèi)戴入PMMA過渡修復(fù)體，可見修復(fù)后前牙區(qū)前導(dǎo)功能恢復(fù)良好，側(cè)方引導(dǎo)為組牙功能，余留牙均與對頜牙均勻咬合接觸，無咬合早接觸、咬合干擾等異常情況(圖13～15)。實際修復(fù)效果與術(shù)前模擬情況一致(圖11～12)。

圖13 修復(fù)后右側(cè)牙列實際咬合情況 圖14 修復(fù)后左側(cè)牙列實際咬合 圖15 部分冠連續(xù)修復(fù)體口內(nèi)咬合檢查

3.2.2 長期修復(fù)體治療 患者修復(fù)后繼續(xù)接受系統(tǒng)牙周病序列治療與復(fù)診，過渡修復(fù)體戴用功能良好，但在術(shù)后6 個月后修復(fù)體面出現(xiàn)明顯磨損，為避免過度磨損導(dǎo)致患者頜位關(guān)系發(fā)生變化，治療小組決定為其進(jìn)行上頜長期固定修復(fù)體治療。可供選擇的修復(fù)材料包括牙科金屬、陶瓷、樹脂以及聚醚醚酮(PEEK)材料，通過進(jìn)一步比較4 種材料(金屬美觀性能不佳、陶瓷硬度過大、樹脂耐磨性差)優(yōu)缺點，作者最終選擇PEEK材料作為長期修復(fù)體材料。PEEK作為一種理化性能與生物安全性兼優(yōu)的新型醫(yī)用材料，其彈性模量與牙本質(zhì)接近、外觀呈灰白色(表面可以烤塑處理)、耐磨性顯著優(yōu)于PMMA樹脂，并且可以通過傳統(tǒng)壓鑄、數(shù)字化銑削及3D打印等多種方式加工，近年來不少文獻(xiàn)報道了其在口腔修復(fù)領(lǐng)域的成功應(yīng)用案例。本病例PEEK修復(fù)體目前已經(jīng)良好在位、正常行使口腔功能19 個月(2019 年1 月至今)(圖16)，初步驗證其具有良好的機(jī)械性能與粘接性能(計劃另文詳細(xì)介紹)，其長期療效正在繼續(xù)觀察中?；颊哐乐軤顩r穩(wěn)定并未進(jìn)一步發(fā)展，未再出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)不適癥狀。

圖16 PEEK長期修復(fù)體口內(nèi)復(fù)診情況

4 病例總結(jié)

重度牙周炎臨床較為常見，但若合并TMD癥狀處理起來則比較棘手[8]。作者基于口頜系統(tǒng)整體健康診療觀的指導(dǎo)，比較發(fā)現(xiàn)了患者正中關(guān)系位與牙尖交錯位兩者間存在明顯頜位差異[9]，進(jìn)而根據(jù)正中關(guān)系位制定了“兩期四步” (即先尋找最適頜位，再重建良好咬合)的臨床策略，經(jīng)過33 個月臨床觀察療效良好，達(dá)到長期、穩(wěn)定和健康的預(yù)期治療效果。此外，本病例在整個治療過程中還充分運(yùn)用了架技術(shù)和數(shù)字化技術(shù)兩類重要技術(shù)：前者幫助醫(yī)師整個診療過程能夠準(zhǔn)確模擬患者口頜系統(tǒng)的特征，實現(xiàn)了個體化功能性修復(fù)的目標(biāo)；后者在技術(shù)上保障了本病例“先定頜位再建咬合”分階段臨床治療實施，達(dá)到了精準(zhǔn)修復(fù)的臨床效果。受限于文章篇幅，本文未能詳細(xì)介紹該病例同期牙周序列治療方案設(shè)計及治療過程，也曾建議患者采用正畸方法糾正咬合問題但患者拒絕，作者認(rèn)為在方案選擇時不宜直接考慮口腔修復(fù)手段而應(yīng)給予患者更多知情權(quán)，關(guān)于該病例遠(yuǎn)期治療效果將繼續(xù)長期隨訪下去。