陳偉玉 劉華明 鄧富強(qiáng) 楊 海

廣東省梅州市人民醫(yī)院小兒外科，廣東梅州 514031

隱睪是指睪丸未能按正常的發(fā)育過程從腹膜后下降至陰囊底部，可合并附睪、輸精管畸形，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致睪丸萎縮、發(fā)育不良、成年后不育、睪丸惡變，故必須及時(shí)治療。傳統(tǒng)的隱睪手術(shù)方式為經(jīng)腹股溝切口睪丸下降固定術(shù)，近些年由于外科微創(chuàng)技術(shù)的開展，逐步開展了腹腔鏡微創(chuàng)睪丸下降固定及經(jīng)陰囊單切口治療低位隱睪[1]等技術(shù)，取得了良好效果。目前學(xué)者們普遍認(rèn)同采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不僅能直視下觀察睪丸的位置、發(fā)育情況、精索長度，而且鏡下松解、延長精索更容易、效果更好，還可一次性同時(shí)處理雙側(cè)隱睪及對側(cè)隱性疝，具有比傳統(tǒng)手術(shù)更多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為主流手術(shù)方式。本研究擬探討腹腔鏡下治療小兒中高位隱睪的療效和優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院小兒外科2016 年1 月～2017 年12月收治隱睪患兒共150 例，根據(jù)睪丸所在位置分為高位（內(nèi)環(huán)口以上）隱睪18 例、中位（腹股溝管）隱睪132 例，年齡9 個(gè)月～13 歲，其中單側(cè)112 例，雙側(cè)38 例，3 歲以內(nèi)84 例，3 歲以上66 例。其中睪丸發(fā)育一般7 例，先天無睪丸1 例，合并對側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉35 例，142 例采用腹腔鏡手術(shù)治療，8 例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。所有患兒無明顯癥狀，均是家屬無意中發(fā)現(xiàn)或幼兒園體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有隱睪癥而來我院檢查得到確診，患兒入院后均完善彩超、胸片、心電圖等檢查，所有患兒均取得家屬知情同意后手術(shù)。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

1.2 方法

按照睪丸位置、精索組織松緊度、患兒年齡等分為兩種手術(shù)方式，采用奧林巴斯CV-190 整套高清腹腔鏡成像及操作系統(tǒng)，器械使用國產(chǎn)康基操作器械及戳卡。

1.2.1 中位隱睪 采用腹腔鏡手術(shù)與Bianchi 手術(shù)相結(jié)合的治療方法。術(shù)前常規(guī)禁食，排盡大小便，臥位全麻插管，頭低足高，經(jīng)臍插入5mm Trocar 建立氣腹，置入腹腔鏡。于臍旁隱睪同側(cè)置3mm Trocar，置入無損傷抓鉗，睪丸已進(jìn)入腹股溝管，睪丸位置相對低，采用此種術(shù)式，使用腔鏡無損傷抓鉗由內(nèi)環(huán)口經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊底部，在無損傷鉗的引導(dǎo)下切開陰囊底部皮膚將無損傷鉗穿出，打開鞘狀突管，逆行找到睪丸，于陰囊處分離睪丸周圍筋膜及睪丸引帶，使睪丸能無張力下降至陰囊，注意避免損傷輸精管及精索血管，絲線固定睪丸于陰囊肉膜防止回縮，常規(guī)關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，術(shù)中常規(guī)探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口，如未閉合，同時(shí)關(guān)閉對側(cè)內(nèi)環(huán)口。

1.2.2 部分中位隱睪及高位隱睪 采用氣管內(nèi)插管靜脈全麻，術(shù)者站在患兒健側(cè)或頭側(cè)，電視監(jiān)視器位于患兒足側(cè)，采用3 孔法 ，鏡頭由臍孔5mm Trocar 孔導(dǎo)入，一個(gè)操作孔在患側(cè)腋前線平麥?zhǔn)宵c(diǎn)，另一個(gè)在對側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，用3mm Trocar 孔導(dǎo)入，保持壓力在8 ～10mm Hg，在患側(cè)發(fā)現(xiàn)未閉合內(nèi)環(huán)口，用2 把操作鉗輪替鉗抓睪丸以暴露睪丸引帶，看清輸精管走向，用電凝鉤離斷睪丸引帶，在腹腔內(nèi)充分松解精索，以睪丸能無張力到達(dá)對側(cè)內(nèi)環(huán)口為準(zhǔn)，用患側(cè)的操作鉗將睪丸通過腹股溝管放入陰囊，固定睪丸方法同開放手術(shù)。采用腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎方法關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，有的因后腹膜缺損多、內(nèi)環(huán)口小也可以曠置不予處理。其中3 例腔鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口已閉合，遂中轉(zhuǎn)開放固定睪丸，5 例因睪丸位置過高、精索組織發(fā)育差，中轉(zhuǎn)開放行睪丸下降固定。

1.3 觀察指標(biāo)

療效判定[2]，發(fā)育良好：睪丸位于陰囊底部，有彈性，較健側(cè)睪丸略小10%～20%，超聲可見血液供應(yīng)正常；發(fā)育差：睪丸無彈性，體積縮小明顯，約為健側(cè)的20%，在陰囊中部以上，超聲提示血液供應(yīng)差。對比中位隱睪組及高位隱睪組之間手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間是否有差異。同時(shí)觀察兩組的遠(yuǎn)近期并發(fā)癥是否有差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后150例得到隨訪

140 例固定于陰囊內(nèi)，睪丸無萎縮，血運(yùn)良好，10 例固定至外環(huán)口或近陰囊上方處，血運(yùn)可，隨訪未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮病例，1 例雙側(cè)隱睪一側(cè)睪丸發(fā)育極差行睪丸切除，1 例為雙側(cè)隱睪術(shù)后睪丸回縮再次行腹腔鏡下降固定雙側(cè)睪丸，一側(cè)僅固定于外環(huán)口處。

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

中位隱睪組在手術(shù)成功率明顯高于高位隱睪組，且中位隱睪組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于高位隱睪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其中兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率

高位隱睪組近期并發(fā)癥高于中位隱睪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

3 討論

隱睪是小兒泌尿系較常見的先天畸形之一，目前研究認(rèn)為6 個(gè)月以內(nèi)有自行下降的機(jī)會，如6 個(gè)月以后睪丸仍未下降至陰囊，會導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)、影響生精功能、導(dǎo)致惡變、生育能力下降甚至不育等并發(fā)癥，故而建議給予臨床治療[3]。Kollin 等[4]研究也提示，9 個(gè)月齡時(shí)接受睪丸固定術(shù)的患兒比3歲時(shí)接受睪丸固定術(shù)的患兒睪丸發(fā)育要好。

表2 兩組術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率

目前隱睪的治療主要為手術(shù)治療，包括腹腔鏡及傳統(tǒng)開放手術(shù)，根據(jù)睪丸的位置及體格檢查、超聲檢查是否可以探及睪丸而進(jìn)行選擇[5]。隨著腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用，更多的研究認(rèn)可中高位、腹腔內(nèi)隱睪采用腹腔鏡探查并同時(shí)治療已成為共識[6-7]，同時(shí)腹腔鏡是較好的檢查手段，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%～100%[8-9]，還有報(bào)道經(jīng)臍單一部位三通道腹腔鏡手術(shù)治療隱睪[10]。已有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可充分游離松解精索血管，在腹腔鏡的放大作用下，可有效避免損傷精索血管及輸精管血管。目前公認(rèn)的游離標(biāo)準(zhǔn)為患側(cè)睪丸可無張力牽至對側(cè)內(nèi)環(huán)口處[11]。

本研究150 例患者中有140 側(cè)患兒隱睪均通過腹腔鏡手術(shù)方法成功下降至陰囊，成功率為93.33%，未出現(xiàn)睪丸萎縮病例，與李偉堅(jiān)等[12]報(bào)道的結(jié)果一致，提示腹腔鏡手術(shù)治療小兒中高位隱睪對患兒的睪丸發(fā)育更好，安全性更高。高位隱睪組有5 例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例睪丸固定至外環(huán)口附近或陰囊上方處，血運(yùn)可，發(fā)育一般，隨訪未發(fā)生睪丸萎縮，但術(shù)后位置相對不理想，手術(shù)成功率低于中位隱睪組，分析原因可能與患兒年齡較大，多數(shù)大于2 歲、精索組織發(fā)育差、相對偏短、術(shù)中游離精索組織不夠、牽拉過緊有關(guān)，后期認(rèn)識到此問題，術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索組織發(fā)育差，鏡下無法充分游離，予采用腹腔鏡分期F-S 手術(shù)。有學(xué)者指出高位腹腔型隱睪的精索常較短，進(jìn)行一期睪丸下降固定術(shù)較困難，輸精管血管和睪丸引帶等發(fā)育情況很難判斷，存在睪丸萎縮或壞死可能，首選的方法是分期睪丸下降固定術(shù)[8，13]，Agrawal 等[14]建議睪丸位于內(nèi)環(huán)口2.5cm 以上時(shí)應(yīng)行分期睪丸下降固定術(shù)。目前分期手術(shù)臨床觀察效果可，將在另文討論。因此對于高位隱睪，即使中轉(zhuǎn)開放療效依舊不確切，腹腔鏡手術(shù)是可行的，但是否一期還是分期手術(shù)，需要根據(jù)精索血管發(fā)育等實(shí)際情況決定。

為避免術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮，術(shù)中游離精索組織的共同經(jīng)驗(yàn)是游離精索表面時(shí)盡量進(jìn)行鈍、銳性分離，少用電凝，防止血管損傷閉塞[15-16]，最大程度避免損傷精索血管，影響睪丸血供。同時(shí)行腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢是還可同時(shí)治療對側(cè)的隱性內(nèi)環(huán)口未閉合，本組病例中有35 側(cè)（占23.33%）對側(cè)隱性內(nèi)環(huán)口未閉合。

對于嚴(yán)重發(fā)育不良或萎縮睪丸，是否需要行睪丸切除術(shù)，大多文獻(xiàn)報(bào)道并未給出明確的切除指征，毛長坤等[17]的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸色蒼白、無明確的睪丸實(shí)質(zhì)、輸精管及精索血管纖細(xì)提示重度發(fā)育不良或萎縮；可疑惡變者、睪丸固定術(shù)后睪丸萎縮等的患兒需要行睪丸切除術(shù)，我們也認(rèn)同這一觀點(diǎn)，同時(shí)我們認(rèn)為需充分與患兒家屬詳細(xì)溝通，充分尊重家屬意見是否切除或保留，對于雙側(cè)病變的患兒更需謹(jǐn)慎。有學(xué)者建議切除睪丸后需行同種異體睪丸移植術(shù)或假體植入術(shù)，但目前由于倫理及技術(shù)問題，真正開展的很少。

綜上所述，腹腔鏡下治療小兒中高位隱睪的療效確切、滿意，尤其對于中位隱睪具有很大的優(yōu)勢，對高位隱睪需根據(jù)實(shí)際情況決定是否一期還是分期手術(shù)，因此腹腔鏡手術(shù)治療隱睪值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。