馮仕華 陳 轉(zhuǎn) 鄭開(kāi)達(dá)

1.廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東陽(yáng)江 529500；2.廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院血透科，廣東陽(yáng)江 529500

股骨粗隆間骨折在臨床中具有較高的發(fā)病率，以老年人為主要發(fā)病群體，具體骨折部位在患者股骨頸基底到小粗隆上[1]。老年患者年紀(jì)大，身體機(jī)能和免疫力下降，多伴有骨質(zhì)疏松癥，受到間接或直接外力極有可能造成患者股骨粗隆間骨折[2-4]。該疾病多行手術(shù)治療，為探討有效的臨床療法，本研究擇取2017 年1 月～2018 年6 月于我院接受治療的70 例患者分組開(kāi)展動(dòng)力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）療效研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017 年1 月～2018 年6 月在我院接受治療的70 例老年股骨粗隆間骨折患者參與研究，患者入院后實(shí)施X 線等影像學(xué)檢查確診，符合內(nèi)固定手術(shù)指征；排除合并嚴(yán)重肝腎心肺疾病、凝血功能異常、惡性腫瘤患者。通過(guò)抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分組，包括對(duì)照組35 例和觀察組35 例，對(duì)照組中男22例，女13 例，年齡66 ～87 歲，平均（73.5±2.6）歲，骨折原因：車(chē)禍10 例，高處墜落14 例，重物砸傷11 例；觀察組中男25 例，女10 例，年齡65 ～88歲，平均（73.8±2.5）歲，骨折原因：車(chē)禍8 例，高處墜落13 例，重物砸傷14 例，組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。研究?jī)?nèi)容、目的、流程和時(shí)間均通過(guò)了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情，簽署同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組患者開(kāi)展動(dòng)力髖螺釘治療，在C 型臂（南京普愛(ài)；PLX7200）下進(jìn)行常規(guī)骨折復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后在其患側(cè)髖外行手術(shù)切口，以股骨外側(cè)肌為起點(diǎn)按照股骨至大粗隆頂端的順序進(jìn)行常規(guī)剝離，切開(kāi)骨膜后將股骨外側(cè)皮質(zhì)充分顯露于術(shù)野中，將股骨近端以及股骨轉(zhuǎn)子暴露出來(lái)，于大轉(zhuǎn)子下方2cm 處進(jìn)行打孔經(jīng)置入導(dǎo)針，隨后對(duì)該孔進(jìn)行擴(kuò)張以對(duì)深度進(jìn)行測(cè)量，將股骨頸螺紋釘擰入，在螺釘尾部置入鋼板，在遠(yuǎn)端股骨干處擰入皮質(zhì)骨螺釘將鋼板進(jìn)行固定，若患者骨缺損嚴(yán)重或呈現(xiàn)粉粹性骨折需要通過(guò)一期植骨進(jìn)行有效處理。患者骨折復(fù)位良好，固定滿(mǎn)意后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行生理鹽水沖洗，止血后留置引流管，關(guān)閉皮膚，術(shù)畢。

觀察組患者開(kāi)展微創(chuàng)PFNA 治療，患者行全麻，呈仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒和鋪巾，將其患肢置于牽引架上并固定行持續(xù)牽引，其患肢呈內(nèi)收內(nèi)旋狀態(tài)，健側(cè)呈外展屈膝狀?；贑 型臂透視對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行觀察，滿(mǎn)意后經(jīng)平髂前近端處做長(zhǎng)度為4cm 的外側(cè)切口，逐層切開(kāi)皮下組織，鈍性分離臀中肌以將大轉(zhuǎn)子顯露出來(lái)，經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂中外側(cè)進(jìn)針并置入導(dǎo)針，通過(guò)C 型臂視野觀察導(dǎo)針深度并適當(dāng)調(diào)整，充分?jǐn)U髓后將PFNA 主釘經(jīng)此旋入，調(diào)整螺旋刀片，經(jīng)套筒置入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針并在患者股骨頸中下位置處固定，導(dǎo)針尖與關(guān)節(jié)面距離應(yīng)維持在5 ～ 10mm 左右，將骨皮質(zhì)完全打開(kāi)后按照導(dǎo)針對(duì)刀片進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，插入螺旋刀至標(biāo)記處，在C 型臂視野下觀察其插入位置，無(wú)誤后鎖釘，對(duì)骨折部位進(jìn)行觀察并擰入尾帽，置入皮片后逐層關(guān)閉切口，放置引流管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、骨折愈合與住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分共100 分，分值越高其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[5]；骨折愈合效果評(píng)定參考Harris 評(píng)分，分值≥90 評(píng)為優(yōu)，介于80 ～89 分評(píng)為良，70 ～79 分評(píng)為可，低于70分評(píng)為差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率[6]。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況。SF-36 生活質(zhì)量量表中包含生理機(jī)能、生理職能、精神健康、通體健康、軀體功能等8 個(gè)評(píng)分項(xiàng)，分值區(qū)間介于0 ～100 分，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）描述，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]描述，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間圍術(shù)期指標(biāo)和Harris評(píng)分差異分析

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、骨折愈合與住院時(shí)間相較于對(duì)照組更少，Harris 評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分相較于對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 組間骨折愈合效果及并發(fā)癥差異分析

觀察組患者骨折愈合優(yōu)良率（94.29%）相較于對(duì)照組（74.29%）更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）相較于對(duì)照組（28.57%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折選擇保守療法可能導(dǎo)致患者肌肉萎縮、骨量流失等，易造成患者患肢短縮、外旋甚至髖內(nèi)翻等多種并發(fā)癥，加之保守療法需要長(zhǎng)期臥床，感染、壓瘡及靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此臨床中多推薦手術(shù)療法[7-8]。目前針對(duì)股骨粗隆間骨折多使用內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，常用髓內(nèi)固定或釘板固定方式。其中動(dòng)力髖螺釘在臨床中的應(yīng)用相對(duì)較多，其是常見(jiàn)的髓外固定手術(shù)法，可產(chǎn)生加壓或滑動(dòng)功能，保證患者骨折端動(dòng)態(tài)壓力穩(wěn)定，骨折斷端接觸更為緊密，有利于促進(jìn)患者骨折愈合。但是其力臂長(zhǎng)且彎距大，應(yīng)力相對(duì)集中，可能導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等情況[9-11]。同時(shí)套筒鋼板安裝時(shí)可能導(dǎo)致外側(cè)骨皮質(zhì)出現(xiàn)劈裂或發(fā)生骨塊分離情況，影響內(nèi)固定穩(wěn)定性，誘發(fā)髓內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)較高。

表1 組間圍術(shù)期指標(biāo)和Harris評(píng)分差異分析

表1 組間圍術(shù)期指標(biāo)和Harris評(píng)分差異分析

組別 圍術(shù)期指標(biāo) Harris評(píng)分（分）生活質(zhì)量（分）手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 引流量（mL） 骨折愈合時(shí)間（周） 住院時(shí)間（d）觀察組 80.15±2.36 105.15±4.68 67.24±2.32 14.21±2.23 7.15±1.23 86.41±3.24 93.36±2.15對(duì)照組 94.22±2.41 154.62±5.75 85.38±2.42 20.17±3.15 12.24±2.42 67.28±3.31 84.48±2.26 t 24.678 39.476 32.012 9.136 11.093 24.434 16.842 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 組間骨折愈合效果及并發(fā)癥差異分析

PFNA 是髓內(nèi)固定法之一，其螺旋刀片的設(shè)計(jì)較為獨(dú)特，對(duì)拉力螺釘?shù)那懈钜约靶D(zhuǎn)具有良好的預(yù)防作用，同時(shí)還可有效規(guī)避患者骨折不愈合或術(shù)后髖內(nèi)翻等多種并發(fā)癥，安全性較高[12-13]。該種髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)具有穩(wěn)定的生物力學(xué)，可縮短患者臥床時(shí)間，及早下床進(jìn)行活動(dòng)，且術(shù)中無(wú)需將骨膜剝離，可減輕或避免醫(yī)源性損傷。無(wú)需擴(kuò)孔后置入螺旋刀片因此患者不會(huì)發(fā)生骨質(zhì)丟失情況，還可發(fā)揮填壓骨質(zhì)作用，提升其穩(wěn)定性以及把持能力，避免塌陷或旋轉(zhuǎn)，其支撐和抗旋效果更理想，能夠降低患者螺釘移位或切割，保證手術(shù)效果。同時(shí)該種治療方式切口長(zhǎng)度小，不需要對(duì)骨膜做剝離處理，可有效減少出血量并縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)骨折處血供無(wú)明顯破壞，因此患者術(shù)后愈合時(shí)間更短，效果更好，安全性更高[14-15]。本研究觀察組患者治療效果、圍術(shù)期指標(biāo)，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果及安全性均顯著優(yōu)于對(duì)照組，充分說(shuō)明近端防旋髓內(nèi)釘對(duì)老年股骨粗隆間骨折具有確切的療效。在手術(shù)過(guò)程中必須保證閉合復(fù)位質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，保證內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)能夠恢復(fù)原本的連續(xù)性，以保證骨折穩(wěn)定性。同時(shí)確保主釘能夠準(zhǔn)確置入髓腔，而非從患者骨折線處穿出，盡量想外側(cè)靠近，保證髓腔以及髓內(nèi)釘處于一條直線。手術(shù)若有必要可進(jìn)行擴(kuò)髓處理，但注意避免暴力置入主釘，以防發(fā)生近端爆裂性骨折。

綜上，老年股骨粗隆間骨折采取PFNA 治療效果理想，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，患者術(shù)后恢復(fù)確切，因此該種治療方式可用于臨床推廣。