童靜韜，倪平，李碧穩(wěn)，陳茜

化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting，CINV)不僅可致患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、免疫力降低，還會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，嚴(yán)重影響患者化療后的生活質(zhì)量[1]。王曉慶等[2]通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，CINV的發(fā)生可致20%患者推遲化療，30%患者拒絕接受進(jìn)一步化療，影響化療效果。乳腺癌患者化療療程長(zhǎng)，每周期住院時(shí)間短，患者化療間歇期發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)得不到及時(shí)處理。國(guó)外研究證實(shí)，腫瘤專職護(hù)士主導(dǎo)的疾病管理不僅能促進(jìn)患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的溝通合作，更能滿足患者及其照顧者的需要[4]，在整個(gè)診療護(hù)理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。為有效緩解乳腺癌患者CINV，我院甲乳外科根據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》[3]，于2017年正式啟動(dòng)CINV規(guī)范化全程管理項(xiàng)目，由醫(yī)護(hù)患三方共同參與，并設(shè)立專職護(hù)士對(duì)乳腺癌患者給予CINV全程支持，動(dòng)態(tài)跟蹤化療患者化療所致的不良反應(yīng)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年11月在我院甲乳外科接受輔助化療的乳腺癌患者489例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②年齡28～75歲；③血常規(guī)、血生化及心電圖等檢查無(wú)化療禁忌證；④接受含順鉑、表阿霉素的高致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療方案[3]；⑤患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙或書面理解、交流障礙；并存糖尿病、高血壓病、心臟病、精神疾病及嚴(yán)重心肺肝腎等功能障礙。樣本量計(jì)算：已知α=0.05，(1-β)=0.9，n1=149，n2=150，用G*power 3.1得出effect size=0.2071272[5]反推本研究所需樣本量，得出樣本量為384，考慮到樣本流失率(10%～20%)，按照20%的流失率來(lái)算，最后得出樣本量為461，兩組各≥231例即滿足條件。根據(jù)設(shè)立CINV專職護(hù)士工作崗位的時(shí)間節(jié)點(diǎn)將患者分為對(duì)照組和觀察組，2017年7月至2018年2月收治的乳腺癌化療患者235例為對(duì)照組，2018年3～11月收治的乳腺癌化療患者254例為觀察組，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

注：EC方案為表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺，ET 方案為表柔比星聯(lián)合多西他賽，P方案為卡鉑，TEC方案為表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽。

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)CINV全程管理模式，由責(zé)任護(hù)士落實(shí)乳腺癌患者化療所致惡心嘔吐的管理；觀察組通過(guò)設(shè)立CINV專職護(hù)士，規(guī)范工作職能和工作內(nèi)容，實(shí)施全程管理。

1.2.1組建院內(nèi)與院外CINV規(guī)范化全程管理團(tuán)隊(duì) CINV規(guī)范化全程管理項(xiàng)目核心管理人員由科室主任、醫(yī)療組負(fù)責(zé)人和護(hù)理組負(fù)責(zé)人共5人組成。圍繞CINV全程管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以患者問(wèn)題為導(dǎo)向，根據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》[3]為基礎(chǔ)，構(gòu)建乳腺癌患者入院到出院再進(jìn)入下一次化療周期的CINV全程管理模式。內(nèi)容包括：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、CINV集束化干預(yù)策略、教育與隨訪、效果監(jiān)測(cè)、健康檔案管理及CINV質(zhì)量控制，全面把控CINV臨床實(shí)施效果。

1.2.2設(shè)立乳腺癌CINV專職護(hù)士 參照Baileys等[4]對(duì)腫瘤護(hù)士角色的定位，初步制定我院CINV專職護(hù)士。入選標(biāo)準(zhǔn)：本科以上學(xué)歷，主管護(hù)師，甲乳外科工作5年以上，有豐富的臨床專業(yè)知識(shí)，具有較強(qiáng)的口頭、書面表達(dá)能力與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，通過(guò)CINV項(xiàng)目核心管理人員的綜合考評(píng)。根據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》的CINV規(guī)范實(shí)踐策略，結(jié)合我科乳腺癌多學(xué)科一體化診療具體情況與優(yōu)勢(shì)，以及乳腺癌院內(nèi)與院外CINV全程管理模式，我科設(shè)立2名CINV專職護(hù)士，通過(guò)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)，并且制定CINV專職護(hù)士職責(zé)及工作內(nèi)容。

1.2.3乳腺癌CINV專職護(hù)士工作內(nèi)容

1.2.3.1以患者護(hù)理問(wèn)題為導(dǎo)向?qū)颊邔?shí)施CINV全程動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù) 入院時(shí)，CINV專職護(hù)士準(zhǔn)確掌握患者存在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)反饋給管床醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)及化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，決定藥物的干預(yù)方案。結(jié)合藥物及非藥物干預(yù)方案，CINV專職護(hù)士與患者共同制定個(gè)體化的CINV護(hù)理計(jì)劃，內(nèi)容包括個(gè)體化的兩餐制飲食[6]和多餐制飲食[3]的指導(dǎo)、休息與運(yùn)動(dòng)合理安排、心理及放松訓(xùn)練[7]等綜合干預(yù)措施。化療后，CINV專職護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)癥狀，及時(shí)反饋給管床醫(yī)生。在實(shí)施院內(nèi)干預(yù)措施的同時(shí)，CINV專職護(hù)士幫助患者學(xué)會(huì)CINV自我評(píng)估及自我管理方法，以提高患者自我管理能力。從CINV管理團(tuán)隊(duì)的角度出發(fā)，CINV專職護(hù)士為患者代言，通過(guò)與患者、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療組的溝通與協(xié)調(diào)，及時(shí)跟蹤治療和支持性護(hù)理建議，為患者提供連續(xù)性的CINV護(hù)理服務(wù)。

1.2.3.2運(yùn)用多樣化健康教育形式實(shí)施個(gè)體化健康教育 根據(jù)乳腺?？铺攸c(diǎn)，CINV管理團(tuán)隊(duì)共同商討，制作多元化CINV健康教育資料，如CINV宣教告知單、CINV居家應(yīng)對(duì)指南及患者日記、CINV患者自評(píng)指導(dǎo)視頻及化療所致的胃腸道癥狀護(hù)理視頻等。CINV專職護(hù)士根據(jù)化療患者的個(gè)體情況，在圍化療期不同時(shí)間點(diǎn)，提供個(gè)體化康復(fù)教育，使患者掌握相關(guān)知識(shí)與應(yīng)對(duì)技能，以改善CINA癥狀。

1.2.3.3落實(shí)CINV質(zhì)量控制 CINV專職護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集和監(jiān)控CINV全程干預(yù)的落實(shí)情況，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、持續(xù)性監(jiān)測(cè)及趨勢(shì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA、循證醫(yī)學(xué)等有效手段分析改進(jìn)，不斷提升專業(yè)品質(zhì)，全面把控CINV臨床實(shí)施。

1.2.3.4加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化建設(shè) 密切追蹤國(guó)內(nèi)外CINV管理的新進(jìn)展，將優(yōu)化措施和新的理念傳遞給臨床護(hù)士，充分發(fā)揮CINV專職護(hù)士在科室里的輻射作用。通過(guò)收集CINV臨床資料、患者CINV控制效果及患者滿意度，評(píng)估護(hù)理人員CINV知識(shí)綜合掌握的情況，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)制定培訓(xùn)方案及內(nèi)容，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1乳腺癌化療所致惡心嘔吐程度 根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定《不良事件常見(jiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE 4.0版)》[9]將化療所致的惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度分為0～Ⅳ。乳腺癌患者輔助化療后1～5 d，每24小時(shí)評(píng)定1次，CINV專職護(hù)士根據(jù)患者主訴和臨床觀察，監(jiān)測(cè)患者化療后5 d內(nèi)惡心嘔吐癥狀嚴(yán)重程度，將患者最嚴(yán)重的一次數(shù)據(jù)計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.3.2患者滿意度 采用我院自行設(shè)計(jì)的住院患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，共6個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，27個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，很滿意=5分、很不滿意=1分。由護(hù)士長(zhǎng)在患者出院前1 d調(diào)查。對(duì)30例患者預(yù)調(diào)查，滿意度調(diào)查問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.3.3化療依從性 患者出院后5 d由責(zé)任護(hù)士電話隨訪調(diào)查，評(píng)價(jià)患者配合完成治療護(hù)理情況。評(píng)價(jià)依從性標(biāo)準(zhǔn)參照張燕[9]設(shè)計(jì)的乳腺癌化療依從性調(diào)查表，共6個(gè)條目。完全依從為完成6項(xiàng)內(nèi)容；基本依從為完成3～5項(xiàng)內(nèi)容；不能依從為完成2項(xiàng)以下內(nèi)容或中斷化療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組CINV程度比較 見(jiàn)表2。

2.2兩組乳腺癌化療患者住院滿意度比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組CINV程度比較 例(%)

表3 兩組乳腺癌化療患者住院滿意度比較 分，

2.3兩組化療依從性比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組化療依從性比較 例(%)

注：兩組比較，χ2=5.204，P=0.023。

3 討論

化療在乳腺癌綜合治療中占有重要的地位，但由于毒副反應(yīng)較大，尤其是化療導(dǎo)致的惡心嘔吐較為頻發(fā)，嚴(yán)重影響化療進(jìn)程。通過(guò)啟動(dòng)乳腺癌患者CINV規(guī)范化全程管理項(xiàng)目，可以通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、癥狀評(píng)定，給予個(gè)體化CINV集束化干預(yù)策略，從而降低乳腺癌患者CINV發(fā)生率。責(zé)任護(hù)士由于所包干的工作量超負(fù)荷[10]，使責(zé)任護(hù)士完成CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)的工作受到限制。設(shè)置CINV專職護(hù)士，專職專責(zé)。一方面對(duì)于患者而言，護(hù)士有足夠的時(shí)間為乳腺癌患者提供量身定做的CINV護(hù)理，能在疾病診療過(guò)程中，及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估由于化療所致不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，同時(shí)能夠更加有效并且全面地為患者提供信息支持，真正使患者受益；另一方面，CINV專職護(hù)士積累有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)，進(jìn)而預(yù)測(cè)乳腺癌癥患者的需求[11]，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.1專職護(hù)士實(shí)施CINV規(guī)范化全程管理可減輕CINV程度 研究結(jié)果表明，專職護(hù)士實(shí)施CINV規(guī)范化全程管理，能有效減輕CINV程度。專職護(hù)士崗位的設(shè)立，不僅加強(qiáng)了護(hù)理人員學(xué)習(xí)?？浦R(shí)的動(dòng)力，還增強(qiáng)了學(xué)科之間的溝通交流以及專科疾病照護(hù)過(guò)程中的管理與協(xié)調(diào)能力。在CINV規(guī)范化全程管理中，連續(xù)跟蹤化療間歇期患者，與醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者保持持續(xù)的有效溝通。動(dòng)態(tài)地向醫(yī)生提供患者信息，醫(yī)生根據(jù)提供的疾病資料，及時(shí)更新治療方案，使乳腺癌患者惡心嘔吐癥狀得到有效改善。另外，CINV專職護(hù)士采集相關(guān)疾病資料以及敏感指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)反饋給CINV全程管理項(xiàng)目核心管理層。從CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、CINV集束化策略實(shí)踐、收集疾病相關(guān)信息到質(zhì)量監(jiān)控，專職護(hù)士全程參與CINV規(guī)范化管理，保證乳腺癌患者接受準(zhǔn)確的CINV評(píng)估和精準(zhǔn)的集束化干預(yù)方案，從而降低了CINV發(fā)生率。

3.2專職護(hù)士參與CINV規(guī)范化全程管理可提高乳腺癌患者化療依從性 本研究結(jié)果顯示，觀察組化療依從性顯著高于對(duì)照組。化療所致不良反應(yīng)、患者疾病感知差、不良心理反應(yīng)等是影響化療患者依從性的主要因素[12]。本研究中CINV專職護(hù)士在CINV規(guī)范化全程管理過(guò)程中，為患者提供連續(xù)的治療和CINV全程支持方面的建議，強(qiáng)化其正確的乳腺癌疾病認(rèn)知，提高患者疾病感知能力，從而使患者建立疾病康復(fù)的信心。而每輪化療周期前，CINV專職護(hù)士會(huì)隨訪化療過(guò)程中CINV高風(fēng)險(xiǎn)患者，并動(dòng)態(tài)評(píng)估，采集疾病資料，提供信息咨詢，督促化療患者的康復(fù)管理，對(duì)提高患者治療依從性有不同程度的促進(jìn)作用。

3.3CINV專職護(hù)士對(duì)乳腺癌化療患者提供全程、連續(xù)性專業(yè)照護(hù)，提高了患者滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)治療措施、情感關(guān)心及疾病教育3個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目的滿意度顯著高于對(duì)照組。有文獻(xiàn)報(bào)道，提高患者滿意度關(guān)鍵點(diǎn)在于護(hù)士反應(yīng)、生活照顧、護(hù)理技術(shù)等指標(biāo)[13]。另外，患者獲取的信息資源越多，患者的滿意度也將提升[14]。本研究中，CINV專職護(hù)士引導(dǎo)乳腺癌化療患者主動(dòng)參與到康復(fù)管理中，如教會(huì)患者進(jìn)行CINV自我評(píng)估，以及運(yùn)用飲食、休息與運(yùn)動(dòng)及心理等綜合干預(yù)措施預(yù)防CINV發(fā)生，提高了患者的參與度。治療效果也是影響患者滿意度的重要因素，本研究通過(guò)CINV專職護(hù)士對(duì)乳腺癌化療患者提供全程、連續(xù)性專業(yè)照護(hù)，降低了CINV發(fā)生率，從而促進(jìn)了患者滿意度的提升。

4 小結(jié)

本研究顯示，通過(guò)設(shè)立CINV專職護(hù)士工作崗位，參與乳腺癌CINV全程管理，能有效降低CINV發(fā)生率，提高乳腺癌患者的化療依從性和滿意度，改善臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究存在的不足之處為，針對(duì)CINV專職護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)價(jià)，缺乏系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具，建議后續(xù)研究，根據(jù)?？圃O(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步補(bǔ)充和完善CINV專職護(hù)士工作評(píng)價(jià)體系。