楊波 張燦燦

[摘要] 目的 了解臨床感染分離的金黃色葡萄球菌的耐藥性，為其感染診治選擇合理抗菌藥物提供理論參考。 方法 將 2015年3月～2018年5月本院送檢臨床感染標本，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》標準進行金黃色葡萄球菌分離，接種后于36℃、5% CO2環(huán)境培養(yǎng)、純化、鑒定，K-B法判別藥敏結(jié)果，并采用PCR檢測耐藥基因。 結(jié)果 840份臨床感染標本共分離出金黃色葡萄球菌168株，金黃色葡萄球菌對青霉素G、阿莫西林、氯霉素、頭孢噻肟、紅霉素、四環(huán)素、苯唑西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素、諾氟沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟、萬古霉素的耐藥率分別為89.29%、83.33%、69.05%、61.90%、53.57%、41.67%、33.33%、28.57%、26.19%、23.81%、22.62%、14.29%、2.38%和0，中介率分別為4.76%、5.95%、9.52%、10.71%、15.48%、20.24%、13.10%、53.57%、42.86%、21.43%、19.05%、11.90%、11.90%和0，敏感率分別為5.95%、10.71%、21.43%、27.38%、30.95%、38.10%、53.57%、17.86%、30.96%、54.76%、58.33%、73.81%、85.71%和100.00%，在抗感染治療中可優(yōu)先考慮使用萬古霉素等敏感藥物。 結(jié)論 臨床感染金黃色葡萄球菌對常用抗生素有耐藥性，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果正確選用有效抗菌藥物進行治療，對減少細菌耐藥性的發(fā)生有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 金黃色葡萄球菌;耐藥基因;耐藥性;K-B法

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）02-0139-04

Analysis of drug resistance of staphylococcus aureus isolated from respiratory tract infection

YANG Bo? ?ZHANG Cancan

Department of Laboratory， Xinjiang Production and Construction Corps Fourth Division Hospital， Yining? ?835000，China

[Abstract] Objective To understand the drug resistance of staphylococcus aureus isolated from clinical infection and provide theoretical reference for reasonable use of antibiotics in diagnosis and treatment of infection. Methods Staphylococcus aureus were isolated according to national clinical laboratory procedures from Clinical infection specimens submitted by our hospital from March 2015 to May 2018. After inoculation， culture， purification and identification at 36℃ and 5% CO2 were performed. The K-B method was applied to distinguish sensitivity， and PCR was used to detect resistant genes. Results Among 168 strains of staphylococcus aureus isolated from 840 clinical infection specimens， resistance rates of penicillin G， amoxicillin， chloramphenicol， cefotaxime， erythromycin， tetracycline， oxacillin， gentamicin， erythromycin， Ciprofloxacin， norfloxacin， levofloxacin， cefepime， vancomycin were 89.29%， 83.33%， 69.05%， 61.90%， 53.57%， 41.67%， 33.33%， 28.57%， 26.19%， 23.81%， 22.62%， 14.29%， 2.38%， and 0 respectively;intermediate susceptibility rates were 4.76%， 5.95%， 9.52%， 10.71%， 15.48%， 20.24%， 13.10%， 53.57%， 42.86%， 21.43%， 19.05%， 11.90%， 11.90%， and 0 respectively. Sensitivity rates were 5.95%， 10.71%， 21.43%， 27.38%， 30.95%， 38.10%， 53.57%， 17.86%， 30.96%， 54.76%， 58.33%， 73.81%， 85.71%， and 100.00% respectively. Priority should be given to sensitive drugs such as vancomycin in anti-infection treatment. Conclusion Staphylococcus aureus is resistant to commonly used antibiotics in clinical infection. Selecting effective antibiotics according to the result of drug sensitive test is of great significance to reduce the occurrence of bacterial resistance.

[Key words] Staphylococcus aureus; Resistant genes; Drug resistance; K-B method

呼吸道感染通常與細菌、病毒、支原體、真菌等病原微生物有關(guān)[1]，一年中任何季節(jié)均可發(fā)病，多為嬰幼兒、老年人與免疫功能降低的人群感染，臨床感染主要有鼻炎、扁桃體炎、支氣管炎及肺部感染等[2]。其中金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）為呼吸道感染常見致病菌之一，是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的一種主要致病菌，其感染可引起化膿性皮膚組織感染、肺炎等，重癥者可引起膿毒血癥、中毒性休克綜合征等危及患者生命。

金黃色葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，凝固酶陽性，分解葡萄糖、需氧或兼性厭氧，自然界廣泛分布，人群約20%的鼻腔中有金黃色葡萄球菌定植，30%的人可攜帶此菌，因此金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致感染的危險因素之一[3]。金黃色葡萄球菌含有多種酶類和毒素，致病力較強，且隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，其感染逐年增多，臨床出現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）分離株及多重耐藥菌菌株，給臨床感染治療帶來困難。為了解醫(yī)院臨床感染金黃色葡萄球菌的耐藥情況，本研究擬對住院患者感染送檢標本進行分離培養(yǎng)，并檢測耐藥基因，為臨床感染診治選擇合理抗菌藥物提供理論參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 菌株來源? 840份臨床送檢標本采自新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第四師醫(yī)院2015年3月～2018年5月送檢臨床標本。送檢標本依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)及分離純化[4]，采用細菌鑒定儀鑒定金黃色葡萄球菌，剔除同一患者的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923由原衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.1.2 主要試劑和儀器? 細菌鑒定儀（VITECK-2）購于法國生物梅里埃公司;PCR擴增儀（9700型）購于美國ABI公司;凝膠成像儀購于英國Endorf公司;Taq DNA聚合酶購于美國Sigma公司;K-B紙片購于普利萊（中國）公司;DNA提取試劑盒購于英國MBI Fermentas公司;PCR產(chǎn)物回收試劑盒購于北京Trans Gen生物公司;麥康凱培養(yǎng)基平板購于德國Qiagen公司。

1.2 方法

1.2.1 標本處理? 采集送檢感染標本，存于無菌容器中，接種于麥康凱培養(yǎng)基平板，36℃下培養(yǎng)24 h，采集單菌落進行細菌分離。

1.2.2 藥敏試驗? 采用K-B紙片擴散法分析金黃色葡萄球菌的藥敏情況，根據(jù)2016年版CLSI標準判定結(jié)果，對臨床分離株金黃色葡萄球菌敏感度進行判定，分為分別計算每種抗菌藥物的敏感率（S）、中介率（I）及耐藥率（R）[5]。

2 結(jié)果

2.1 金黃色葡萄球菌標本來源的分布情況

2015年3月～2018年5月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第四師醫(yī)院送檢臨床感染標本840份，共分離出金黃色葡萄球菌168株，其標本類型主要有：痰液62株（占36.9%），分泌物32株（占19.1%），血液25株（占14.9%），尿液19株（占11.3%），其他30株（占17.9%）;2017年分離出金黃色葡萄球菌44株，其標本類型主要有：痰液18株（占40.9%），分泌物9株（占20.5%），血液4株（占9.09%），尿液4株（占16.3%），其他9株（占20.5%）;2018年臨床分離出金黃色葡萄球菌43株，其標本類型主要有：痰液12株（占27.9%），分泌物7株（占16.3%），血液8株（占18.6%），尿液7株（占16.3%），其他9株（占20.9%）（表1）。

2.2 金黃色葡萄球菌在各科室的分布情況

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第四師醫(yī)院送檢臨床感染標本840份，共分離出金黃色葡萄球菌168株，分離率為20.00%;2017年送檢感染標本208株，分離出金黃色葡萄球菌40株，分離率為19.23%，內(nèi)科、骨創(chuàng)傷科、ICU、兒科、其他科室的檢出率分別為36.06%、22.12%、27.88%、6.73%和7.21%;2018年送檢感染標本212株，分離出金黃色葡萄球菌44株，分離率為20.75%，內(nèi)科、骨創(chuàng)傷科、ICU、兒科、其他科室的檢出率分別為38.68%、29.25%、17.45%、9.91%和4.72%。見表2、3。

2.3 金黃色葡萄球菌的耐藥性

通過K-B法測定臨床分離株金黃色葡萄球菌的耐藥性，結(jié)果見表4。金黃色葡萄球菌對青霉素G、阿莫西林、氯霉素、頭孢噻肟、紅霉素、四環(huán)素、苯唑西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素、諾氟沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟、萬古霉素的耐藥率分別為89.29%、83.33%、69.05%、61.90%、53.57%、41.67%、33.33%、28.57%、26.19%、23.81%、22.62%、14.29%、2.38%和0，中介率分別為4.76%、5.95%、9.52%、10.71%、15.48%、20.24%、13.10%、53.57%、42.86%、21.43%、19.05%、11.90%、11.90%和0，敏感率分別為5.95%、10.71%、21.43%、27.38%、30.95%、38.10%、53.57%、17.86%、30.96%、54.76%、58.33%、73.81%、85.71%和100.00%。

3 討論

呼吸道感染是臨床常見的一種疾病，是包括普通感冒，病毒性咽炎、慢性支氣管炎、肺炎等最常見的感染性疾病，患者感染的病原體以細菌最為常見[6]。金黃色葡萄球菌是住院患者呼吸道感染最主要的病原菌之一，其余依次為凝固酶凝陰性葡萄球菌和革蘭陰性桿菌[7]。金黃色葡萄球菌的含凝固酶、透明酸酶、耐熱核酸酶等致病因子，還含有腸毒素、葡萄菌溶素、毒性休克綜合征、殺白細胞素等因素，可引起化膿感染，可通并過空氣傳播，引起院內(nèi)在醫(yī)患者之間感染[8]。該菌為革蘭陽性球菌，致病性強，引發(fā)急性感染，患者如若未及時有效治療，感染可擴散周圍組織或器官。金黃色葡萄球菌引發(fā)患者呼吸道感染在有基礎(chǔ)疾病的情況下，該類患者病情常較危重，抵抗力差，病情重，因而需引起臨床一線人員的關(guān)注[9]。

本研究840份臨床標本，其標本類型主要有：痰液62株（占36.9%），分泌物32株（占19.1%），血液25株（占14.9%），尿液19株（占11.3%），其他30株（占17.9%）共分離出金黃色葡萄球菌168株，金黃色葡萄球菌分離率為20.00%。K-B紙片法顯示金黃色葡萄球菌對青霉素G和阿莫西林耐藥率>80.00%，對頭孢吡肟較敏感，萬古霉素敏感率為100.00%。因此臨床治療金黃色葡萄球菌感染時應(yīng)結(jié)合藥敏試驗優(yōu)先考慮使用萬古霉素，但大量使用萬古霉素的患者可能繼發(fā)真菌性感染和腎功能損害，因此可選用頭孢吡肟作為主要治療藥物。

金黃色葡萄球菌是機體感染的重要病原體之一，在上世紀80年代被確診為化膿性感染的主要致病因素，在臨床感染性疾病的發(fā)病率與病死率均呈逐年升高趨勢[10]。其在臨床抗感染治療中易產(chǎn)生耐藥。金黃色葡萄球菌自身含有多種耐藥機制，其對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥主要原因在于菌株染色體中存在ermA基因[11]。ermA基因大小421 bp，是MRSA耐藥性的基因，來自于凝固酶陰性葡萄球菌或腸球菌屬的外源基因，于轉(zhuǎn)座子和R質(zhì)粒至凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌，結(jié)合在染色體第10節(jié)段[12]。ermA基因復(fù)合體由結(jié)構(gòu)基因ermA、抑制基因ermI和調(diào)節(jié)基因ermR1構(gòu)成，ermR1可分泌ERMR1蛋白，減少ERMI蛋白對ermA的產(chǎn)生，編碼新型青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a），與青霉素結(jié)合蛋白比較，降低PBP2a對β-內(nèi)酰胺類藥物的親和性，其可代替正常的青霉素結(jié)合蛋白（PBP）參與到細菌肽聚糖和細胞壁的合成過程中，降低抗菌作用，使細菌加速生長、繁殖[13]。致病菌在細胞間的接觸感染可使致病菌的傳遞感染，致使宿主的感染呈持續(xù)性或反復(fù)感染，以致抗菌藥物對致病菌無效[14]。

本研究中分離標本以痰液為多，正確的痰液培養(yǎng)是了解呼吸道感染病原菌及其藥敏性的前提，為患者感染提供合理用藥，但細菌培養(yǎng)周期較長，臨床應(yīng)根據(jù)常見病原菌的分布與藥敏試驗，合理足量嘗試經(jīng)驗性治療，以控制病情。細菌耐藥性的產(chǎn)生是自然選擇的結(jié)果[15]，但大量廣譜抗生素則加快了耐藥性的產(chǎn)生，因此應(yīng)加強對金黃色葡萄球菌的耐藥性監(jiān)測，合理應(yīng)用抗生素。

綜上所述，對呼吸道感染患者實施痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗，有利于選用合適的抗菌藥物對呼吸道感染患者開展有效治療，以提升呼吸道感染患者的臨床抗菌藥物的用藥合理性。

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（收稿日期：2019-09-26）