李亭亭　徐瑞榮

【摘 要】 文章介紹徐瑞榮教授從補腎健脾法論治妊娠合并再障的經(jīng)驗。徐瑞榮教授認為本病屬“虛勞”范疇，因腎虛而發(fā)，結(jié)合妊娠陰血下注沖任的生理特點，提出了補腎填精、健脾安胎的治療方法，以補腎精、養(yǎng)胎元為要，佐以健脾養(yǎng)血，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 再障合并妊娠;補腎健脾;安胎;臨證經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）4-0068-03

再生障礙性貧血（Aplastic anemia，AA），簡稱再障，是一組由理化因素所導致的全血細胞減少伴明顯低增生性骨髓象的綜合征[1-2]。臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量和長期生存。主流學說認為免疫機制的異常尤其是T淋巴細胞的異常免疫在其發(fā)病中起到了重要作用[3]。妊娠合并再障目前分為兩類，分別是再障后合并妊娠和妊娠后發(fā)生再障，以再障后合并妊娠為主[4]。目前再障的西醫(yī)治療以免疫抑制劑、雄激素為主，骨髓移植更是作為治愈性手段廣泛應用于臨床。但因其存在肝腎毒性等不良反應，部分患者不能足量、足療程用藥，而中藥聯(lián)合免疫抑制劑和雄激素能起到增效減毒的作用，有研究證明[5]，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性再障較僅西醫(yī)治療在改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面更有優(yōu)勢。

AA患者妊娠后因母體負擔增加，貧血較前嚴重，影響母嬰健康[6]。引起胎兒發(fā)育遲緩甚至流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎停，同時增加母體產(chǎn)時或產(chǎn)后出血、感染的風險。因此AA患者應采取避孕手段，避免妊娠，已受孕應早期終止妊娠。而對于保胎意愿強烈的中晚期妊娠患者應予積極的支持治療，保障母嬰安全。環(huán)孢素存在肝腎功能損害、色素沉著、牙齦增生、消化道反應等副作用[7]，且孕早期應用雄激素存在引起女性胎兒雄性化的風險[8]。中醫(yī)藥對血液系統(tǒng)疾病的治療療效確切，尤其在慢性再障的治療中，中醫(yī)藥在平衡細胞免疫、改善骨髓造血微環(huán)境、促進骨髓造血等方面有其獨特的優(yōu)勢。華海應等[9]研究發(fā)現(xiàn)補腎健脾化瘀中藥可增加AA患者骨髓單個核細胞的集落形成，促進骨髓單個核細胞的增殖。程麗芳等[10]研究表明中藥聯(lián)合雄激素可以通過增強骨髓組織 MVD、VEGF表達以及骨髓液FGF-1水平，從而改善造血微環(huán)境，增強造血功能。中醫(yī)藥的臨床應用改善了慢性再障患者心慌氣短、乏力倦怠等癥狀，幫助減輕甚至擺脫了輸血依賴，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。妊娠期間母體陰血下注沖任，以養(yǎng)胎元，機體易出現(xiàn)血感不足，氣易偏盛的生理特點，結(jié)合再障患者腎虛的基本病機，徐瑞榮教授提出了補腎填精、健脾安胎的治療方法，現(xiàn)從病機治法等方面做出論述。

1 病因病機

徐瑞榮教授認為再障以脾腎虧虛，氣血陰陽不足為主要病機。腎主骨生髓，本病病位在骨髓，所以先天稟賦不足，因后天勞倦失養(yǎng)導致脾腎虧虛，氣血陰陽不足，骨髓空虛而發(fā)為本病，可歸屬于中醫(yī)學“虛勞”“血虛”“血證”等范疇?！吨T病源候論·虛勞》曰：“夫虛勞傷于腎?！蹦I藏精，為五臟陰陽之本，五臟的生理功能和骨髓的充實取決于腎精的充盈，腎陰腎陽虧虛則無力推動其他臟腑生理功能的正常運行，且精血同源，腎精虧虛則血液化生無力，臟腑失于濡養(yǎng)，功能減弱，精氣得不到及時的補充，虛損日久，不能充養(yǎng)骨髓，骨髓失養(yǎng)、髓海空虛發(fā)為再障。兩者互相影響，互為因果。脾為后天之本，為氣血化生之源?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖旱纳梢蕾囉谄⒌倪\化升清功能，飲食物中的水谷精微，經(jīng)過脾的健運，奉心化赤，輸布全身，脾的運化功能的正常進行，為精血的化生提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。脾失健運，水谷精微不被吸收，則精血化生無源，臟腑功能減退，機體虛弱，久虛不復而發(fā)病。脾腎兩者互相影響，腎陽為脾陽之本，腎虛則脾弱;腎精充盈又依賴于脾的升清輸布，二者互為根本。妊娠期間母體陰血下注沖任，以養(yǎng)胎元，以至陽氣偏亢，陰血偏虛，因此更易出現(xiàn)血虛癥狀。再障患者素體脾腎虧虛，氣血不足，妊娠后臨床癥狀通常較前加重，且隨著胎兒增大，往往腎虛更甚，多表現(xiàn)為腰膝酸軟、面色淡白、倦怠乏力、氣短懶言、舌質(zhì)淡，脈弱等。腎虛不固，則易出現(xiàn)滑胎，流產(chǎn)，脾虛血虛則影響胎兒生長發(fā)育，危害母嬰健康。

2 臨證經(jīng)驗

針對再障患者脾腎虧虛的病機特點，徐瑞榮教授提出了補腎健脾，益氣養(yǎng)血的治療原則，強調(diào)以補腎填精為主，佐以健脾養(yǎng)血。中焦脾胃健運，一則補腎益精藥物得以腐熟升清，可更充分地發(fā)揮其作用。二則化生氣血，濡養(yǎng)五臟六腑，以補腎精之不足。徐瑞榮教授將腎虛患者分為腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽兩虛，其中腎陽虛證較為多見，李中梓在《醫(yī)宗必讀·水火陰陽論》說：“氣血俱要，而補氣在補血之先;陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上?！闭^陽氣既固，陰必從之。腎陽虛患者臨床表現(xiàn)為面色蒼白，畏寒肢冷，倦怠乏力，下利清谷，舌淡胖，脈沉細等。故用附子，肉桂，肉蓯蓉，巴戟天、補骨脂等藥溫腎陽，填腎精，補腎氣，并于補腎陽藥中配伍少量補腎陰藥如菟絲子、枸杞等，以實現(xiàn)陰中求陽，陰陽雙補。同時現(xiàn)代藥理研究證實補腎助陽類中藥具有改善骨髓造血微環(huán)境，刺激骨髓造血干細胞增殖和調(diào)節(jié)細胞免疫的功能[10]。根據(jù)妊娠患者血虛氣盛的特點，治療中多選用甘溫平和之品，固沖任而安胎，如杜仲、續(xù)斷、桑寄生等。補中氣以安胎，著重平補脾腎，養(yǎng)血安胎，多選用菟絲子，桑寄生，續(xù)斷，山藥，黃芩、白術(shù)等補腎安胎藥。

再障治療雖以補腎健脾為主，臨床表現(xiàn)仍有其多樣性，部分患者表現(xiàn)為肝郁氣滯、因虛至實而見瘀血、痰飲，或氣虛衛(wèi)外不固復感外邪。治則疏肝解郁，扶正祛邪，分補氣血陰陽，切不可過分拘泥，此為臨床療效的關(guān)鍵。徐瑞榮教授指出臨床見再障兼發(fā)熱、感染、出血等癥狀時，需分標本虛實、辨輕重緩急，靈活處理。對于妊娠合并再障患者則應注意禁用芳香走竄、活血化瘀以及有毒之品，慎用附子肉桂等大辛大熱藥，凡存在墮胎、致畸的藥物均應忌用[12]。

3 驗案舉隅

患者某，女，28歲。2017年9月21日初診。主訴：再障5年余，三系進行性降低3月余?；颊?年前于當?shù)蒯t(yī)院查體發(fā)現(xiàn)外周血三系減少。骨髓涂片示：骨髓增生減低，血小板減少。骨髓活檢示：造血主質(zhì)容積<1%，脂肪細胞增生，形態(tài)符合再生障礙性貧血。診斷為慢性再生障礙性貧血。予口服環(huán)孢素聯(lián)合司坦唑醇治療?；颊哂?017年6月份出現(xiàn)三系進行性下降，重新調(diào)整環(huán)孢素用量后效果不佳遂停藥。今日復查血常規(guī)WBC 2.5×109/L，N 0.56×109/L，Hb 95 g/L，PLT 81×109/L?；颊吲及l(fā)熱，最高體溫37.8℃，自覺頭暈、乏力，偶感心慌，腹脹，口中黏膩，手腳冰涼，畏寒，無明顯出血傾向，納眠一般，大便稍溏，小便調(diào)。舌胖大有齒痕，脈沉細而澀。西醫(yī)診斷：AA。中醫(yī)診斷：虛勞（腎陽虛證）。治法：補腎填精，健脾益氣。處方：補骨脂15 g，骨碎補15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g，黃芪15 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，當歸12 g，黨參15 g，焦三仙各15 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

二診（2017年10月11日）：患者畏寒肢冷癥狀較前改善，乏力減輕，腰痛3天，活動后腰酸加重，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈沉細。中藥初診方調(diào)附子9 g，肉桂9 g，靈芝30 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

三診（2017年11月22日）：患者體力可，腰痛癥狀減輕，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈沉細。復查血常規(guī)示： WBC 3.25×109/L，N 1.5×109/L，Hb 101 g/L，PLT 99×109/L。中藥二診方調(diào)川厚樸9 g，木香9 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服?；颊邎猿址?，血象維持穩(wěn)定。

妊娠初診（2018年2月15日）患者主訴：停經(jīng)45 d，乏力，嗜睡，偶感頭暈，休息后癥狀減輕，偶見牙齦出血，咽痛2天，痰多，色白，納眠可，二便調(diào)。治法：補腎安胎。中藥：茵陳15 g，枸杞子30 g，黃芩9 g，山藥15 g，仙鶴草30 g，藕節(jié)30 g，靈芝30? g，白術(shù)15 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。中醫(yī)膏方：仙鶴草500 g，炒山藥750 g，天冬300 g，黃芩150 g，枸杞300 g，白芍300 g，西洋參150 g，焦三仙各150 g，阿膠300 g（烊化），飴糖300 g（烊化）。收膏，1料。服法：早晚各1袋，溫水沖服 （30 d用量） 。

妊娠后二診（2018年2月27日）：患者妊娠8周，晨間嘔吐，頭痛，無頭暈，乏力改善，納差，眠一般，多夢，二便調(diào)。血常規(guī)示：WBC 4.5×109/L，N 2.7×109/L，Hb 96 g/L，PLT 60×109/L。上方調(diào)半夏9 g，生姜6 g。囑其定期產(chǎn)前檢查，必要時輸注紅細胞、血小板等支持治療。

妊娠后三診（2018年5月16日）：患者惡心嘔吐癥狀消失，偶感乏力，腰酸，納眠可，二便調(diào)。繼服中醫(yī)膏方，中藥：白術(shù)15 g，黃芩9 g，山藥15 g，靈芝30 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷12 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

患者孕期檢查均未見異常，妊娠38+5 w，在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以頭位牽娩出一男嬰，3350 g，外觀發(fā)育未見異常。Apgar評分：1分鐘評10分，5分鐘評10分，10分鐘評10分，術(shù)中輸注血小板1治療量，血漿400 mL，術(shù)后予促進宮縮，預防感染，糾正貧血，防止出血等支持治療。新生兒生后復查血常規(guī)未見異常，患者血常規(guī)示：WBC 4.57×109/L，N 2.37×109/L，Hb 85g/L，PLT 78×109/L?；颊咝g(shù)后恢復良好，出院后一般情況穩(wěn)定。1個月后隨訪患者情況穩(wěn)定。

4 小結(jié)

徐瑞榮教授認為本病是由于脾腎虧虛，氣血陰陽不足所致。本案患者經(jīng)辨證屬脾腎陽虛證，由于腎精虧虛，陽氣不足，腎陽不能溫煦脾土，則脾氣化升清功能不足，表現(xiàn)為氣血虧虛。針對這一發(fā)病機制，徐瑞榮教授治之以補腎陽方，方中巴戟天、淫羊藿溫補腎陽，補骨脂、骨碎補填精益髓，同時配伍菟絲子滋養(yǎng)腎陰，于陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮;佐以大量健脾益氣藥如：黃芪、茯苓、白術(shù)、當歸、黨參等調(diào)理中焦脾胃，共奏補腎健脾，益氣養(yǎng)血之效，同時用焦三仙促進脾胃運化，防止滋膩呆滯脾胃。前案患者服藥后病情較前好轉(zhuǎn)，但因其陽虛較甚，二診時仍覺畏寒肢冷，予附子9 g，肉桂9 g補火助陽，引火歸元，取得較好療效?；颊呃^續(xù)服藥半年，病情穩(wěn)定。后案患者因妊娠就診，患者妊娠前屬脾腎陽虛證，經(jīng)中藥治療糾偏，脾腎陽氣得以補充，腎精較前充盛，氣血陰陽相對平衡。妊娠后氣血下行沖任，根據(jù)其陰血偏虛，陽氣偏亢的體質(zhì)特點，治以靈芝、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷等補腎填精，山藥、白術(shù)健脾養(yǎng)血安胎，黃芩清熱安胎，又白術(shù)、黃芩被稱為“安胎圣藥”。妊娠初期由于沖脈氣盛，肝氣上逆，胃氣不降，患者出現(xiàn)惡心嘔吐，晨起頭暈等癥狀，予半夏、生姜降逆止嘔。妊娠后期胎體壓迫母體，氣機升降受阻，易致氣滯濕聚，則以健脾補氣、補腎安胎。中醫(yī)對于再障患者妊娠的治療本著治病與安胎并舉的原則，使病去而胎安。本案患者在后期隨訪病情穩(wěn)定，取得較好療效。

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（收稿日期：2019-11-26 編輯：陶希睿）

基金項目：國家自然科學基金（項目編號：81303080）;山東省科技發(fā)展計劃（項目編號：2014GSF119002）。

作者簡介：李亭亭（1993-），女，漢族，碩士研究生，研究方向為血液、腫瘤疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。 E-mail：18364165108@163.com

指導老師：徐瑞榮（1963-），男，漢族，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，研究方向為血液、腫瘤疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。 E-mail：xrr18@sina.com