張曉輝，翁文爐，李建文

(江西省上饒市第五人民醫(yī)院骨科，江西 上饒 334000)

表皮樣囊腫為軟組織內(nèi)常見的腫瘤樣病變，多見于皮下。骨內(nèi)表皮樣囊腫罕見，多表現(xiàn)為溶骨性破壞或假瘤，主要見于顱骨和指/趾骨，多由外傷后植入骨內(nèi)，而在椎體和長管狀骨極為罕見[1]。本院收治1例脛骨中段骨內(nèi)原發(fā)表皮樣囊腫，報道如下。

1 臨床資料

61歲男性患者，左小腿局部逐漸腫大并疼痛2年余，加重1個月入院，無外傷史，魚鱗病患者。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)左小腿中下段疼痛，以隱痛及脹痛為主，晚間明顯，活動后加重，可自行緩解，無發(fā)熱現(xiàn)象；疼痛區(qū)漸出現(xiàn)緩慢增大的局部硬質(zhì)包塊，伴有壓痛，局部皮膚無發(fā)紅，皮溫正常。X線、CT示左脛骨中下段囊性膨脹性偏心性溶骨性破壞，骨皮質(zhì)部分缺損，無骨膜反應(見圖1)；MRI示左脛骨中下段偏心膨脹性骨破壞區(qū)，DWI為高信號，皮質(zhì)骨多發(fā)缺損，注射造影劑后可見分隔樣強化(見圖2)。查體：皮膚呈魚鱗狀改變，左小腿下端局部腫脹，骨性突出明顯，前內(nèi)及后外側(cè)壓痛陽性，局部皮溫稍高。膝踝關(guān)節(jié)活動正常，雙側(cè)足背動脈搏動正常。入院診斷：左脛骨骨腫瘤。

術(shù)中見脛骨中下端局部不規(guī)則骨性膨大，骨皮質(zhì)硬化、部分缺損，無骨膜反應；腫瘤偏心性生長，均勻擴張周邊軟組織輕度水腫，色澤暗淡，打開瘤腔見大量乳白色豆腐渣樣組織流出，瘤體有白色包膜，呈多房狀。術(shù)中用刮勺和磨鉆將瘤壁打磨干凈，50%氯化鋅及電刀反復燒灼瘤腔壁，生理鹽水沖洗后，取同側(cè)髂骨混合同種異體骨置入并壓實。脛骨骨干外側(cè)予鎖定鋼板固定。術(shù)中冰凍及術(shù)后病理學檢查見表皮樣囊腫(見圖3)。術(shù)后切口一期愈合，疼痛完全消失；術(shù)后3個月X線片示植入骨無吸收，局部未見復發(fā)征象(見圖4)。

2 討 論

表皮樣囊腫為明顯或不明顯的外傷致表皮基底細胞層進入皮下生長而形成的囊腫，多見于易受外傷或磨損部位，如臀部、肘部，間或發(fā)現(xiàn)于注射部位[2]。骨內(nèi)原發(fā)表皮樣囊腫罕見，而發(fā)生于長管狀骨者極為罕見，近40年國內(nèi)外文獻僅報道8例[3-6]，其中國內(nèi)報道3例，脛骨上段、脛骨下段、踝關(guān)節(jié)各1例；國外報道5例，脛骨上段1例，尺骨下段1例，橈骨1例，股骨2例(1例為開放性骨折術(shù)后)。本例患者無外傷史，可能系骨內(nèi)胚胎性上皮組織殘余，因某種刺激而引起上皮組織增殖形成表皮樣囊腫，該病例最大的不同是成人骨干皮質(zhì)骨在囊腫膨脹下的塑形性生長?；颊咛弁粗饕c囊內(nèi)壓升高及周圍無菌性炎癥有關(guān)，壓痛主要在前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)的骨皮質(zhì)缺損區(qū)，局部腫脹與骨組織膨隆累及軟組織有關(guān)。此外該患者的魚鱗病不知是否與表皮樣囊腫相關(guān)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片及CT示左脛骨中下段囊性膨脹性偏心性溶骨性破壞，骨皮質(zhì)部分缺損，無骨膜反應

圖2 術(shù)前MRI示左脛骨中下段偏心膨脹性骨破壞區(qū)，皮質(zhì)骨多發(fā)缺損，蒙片呈低信號，注射造影劑后可見不規(guī)則環(huán)狀強化

圖3 病理檢查結(jié)果可見表皮樣囊腫，鏡下見囊壁內(nèi)襯鱗狀上皮及皮脂腺組織(HE染色,×200) 圖4 術(shù)后3個月復查正側(cè)位X線片示未見復發(fā)征象

骨內(nèi)表皮樣囊腫須與單純骨囊腫，動脈瘤樣骨囊腫及骨巨細胞瘤等鑒別。表皮樣囊腫多為良性，治療和其他骨病損相同，開窗病灶清除取髂骨植骨效果良好。骨性囊壁粗糙化有利于愈合，滅活瘤腔可降低復發(fā)率。開窗部位的選擇也很重要，如有骨皮質(zhì)缺損，宜選缺損處進入；如無骨皮質(zhì)缺損，宜選擇骨皮質(zhì)最薄處開窗進入。術(shù)前CT掃描可幫助定位，有利于手術(shù)切口和入路的選擇。