張廣瑞，劉嘉鑫，吳定，周建平，賈耀飛，安麗萍，3，敏思聰，3，韻向東，3*

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730030；2.長(zhǎng)武縣人民醫(yī)院，陜西長(zhǎng)武 713600；3.甘肅省骨與關(guān)節(jié)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030)

肩袖是指覆蓋于肩關(guān)節(jié)周圍的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動(dòng)起著重要作用。損傷后會(huì)出現(xiàn)肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉萎縮。肩袖損傷的原因除外傷和退行性變外，肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的改變也是一個(gè)重要原因[1-3]。探討骨性結(jié)構(gòu)變化和肩袖損傷的關(guān)系是目前研究的熱點(diǎn)，主要是借助影像學(xué)技術(shù)，測(cè)量相關(guān)參數(shù)的變化，評(píng)估骨性結(jié)構(gòu)改變，目的在于發(fā)現(xiàn)肩袖損傷的易感因素，予以早期治療，阻止或延緩肩袖損傷的發(fā)生。本文就當(dāng)前國(guó)內(nèi)外常用的肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)影像學(xué)測(cè)量參數(shù)綜述如下。

1 肩關(guān)節(jié)X線檢查

肩關(guān)節(jié)的X線檢查包括拍攝正位(AP位)X線片和岡上肌出口位(Y位)X線片，在X線片上觀察肩峰、關(guān)節(jié)盂和肱骨頭等位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1.1 正位X線片 在肩關(guān)節(jié)正位(AP位)X線片上，測(cè)量的參數(shù)包括：外側(cè)肩峰角(lateral acromion angle，LAA)、肩峰-肱骨頭間距(acromiohumeral interval，AHI)、肩峰指數(shù)(acromial index，AI)、肩峰覆蓋指數(shù)(acromial coverage index，ACI)、關(guān)節(jié)盂傾斜度(glenoid inclination，GI)、關(guān)鍵性肩角(criticalshoulderangle，CSA)、大結(jié)節(jié)角(greater tuberosity angle，GTA)以及肩峰關(guān)節(jié)盂角(acromioglenoid angle，AGA)。

外側(cè)肩峰角(lateral acromion angle LAA，見(jiàn)圖1)是指在肩關(guān)節(jié)正位X線片上，經(jīng)肩峰下表面切線與關(guān)節(jié)盂切線形成的夾角。由Banas等[4]提出，并測(cè)量該角的平均值為78°，肩袖損傷的發(fā)病率隨角度減小而顯著增高。在臨床中發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂患者的肱骨頭向前上移位的現(xiàn)象，因而肩峰與肱骨頭間距改變。因此，將有學(xué)者將肩峰下表面到肱骨頭間的最小距離定義為肩峰-肱骨頭間距(acromiohumeral interval，AHI，見(jiàn)圖2)，用以評(píng)估肩袖損傷及其損傷程度。研究顯示AHI正常范圍在7～13 mm[5]，小于7 mm提示肩袖損傷[6]。Nove-Josserand等[7]測(cè)量了206例肩袖全層撕裂患者的AHI，發(fā)現(xiàn)AHI減小與岡上肌、岡下肌等多個(gè)肌腱撕裂有關(guān)，而非單純的提示岡上肌損傷。Nyffeler等[8]將正位X線片上肩峰最外緣和肱骨頭最外側(cè)緣到關(guān)節(jié)盂切線距離的比值定義為肩峰指數(shù)(acromial index，AI，見(jiàn)圖3)，并且發(fā)現(xiàn)AI增大提示肩袖損傷，分析原因可能為肩峰向外側(cè)延展，導(dǎo)致三角肌在垂直方向力增大而引起肩袖損傷。Pandey等[9]認(rèn)為AI增大提示存在肩袖全層撕裂。肩峰覆蓋指數(shù)(acromial coverage index，ACI，見(jiàn)圖4)是指在肩關(guān)節(jié)正位X線片上，將關(guān)節(jié)盂最高點(diǎn)與最低點(diǎn)連線，然后分別從肩峰最遠(yuǎn)端和肱骨頭中心作垂線后兩個(gè)垂線的比值。最早由Torrens等[10]提出，該方法能消除拍片時(shí)焦距對(duì)成像的影響，結(jié)果表明肩袖撕裂患者的ACI較高。

Maurer等[11]在肩關(guān)節(jié)正位X線片上，把岡上窩底緣與關(guān)節(jié)盂最高點(diǎn)和最低點(diǎn)連線的夾角定義為關(guān)節(jié)盂傾斜度(glenoid inclination，GI，見(jiàn)圖5)，該角度個(gè)體差異較小，是評(píng)估肩袖損傷進(jìn)展情況的可靠指標(biāo)。另有研究發(fā)現(xiàn)，肩袖全層撕裂的GI(98.6°)較無(wú)撕裂者(91.0°)大[12]，肩關(guān)節(jié)炎組的GI較肩袖撕裂組顯著增大[13]，表明GI與肩關(guān)節(jié)病損的進(jìn)展情況相關(guān)。關(guān)鍵性肩角(criticalshoulderangle，CSA，見(jiàn)圖6)是指正位片上，關(guān)節(jié)盂最低點(diǎn)與肩峰最外側(cè)緣的連線和關(guān)節(jié)盂切線之間的夾角。該指標(biāo)納入了關(guān)節(jié)盂傾斜角和肩峰延伸度兩個(gè)指標(biāo)以評(píng)估肩袖損傷。研究顯示[14]CSA角度增大(>35°)提示肩袖損傷，有全層肩袖撕裂的關(guān)節(jié)炎患者CSA角明顯增大[15]，其原因可能是岡上肌為保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而額外增加的負(fù)荷所致[13，16]。然而，Chalmers等[17]對(duì)313例患者的研究發(fā)現(xiàn)CSA角度大小與肩袖損傷程度和病情進(jìn)展快慢無(wú)關(guān)。大結(jié)節(jié)角(greater tuberosity angle，GTA，見(jiàn)圖7)是指平行于肱骨干且穿過(guò)肱骨頭中心點(diǎn)的線和連接肱骨頭頂點(diǎn)與大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的線之間的角。Cunningham等[18]認(rèn)為GTA是一個(gè)可靠的測(cè)量標(biāo)識(shí)，角度增大可能與肩袖損傷相關(guān)，在大于70°時(shí)敏感度較高，但該研究?jī)H囊括33例患者，樣本量較少，臨床意義有限。

圖1 外側(cè)肩峰角X線片測(cè)量示意圖[4] 圖2 肩峰-肱骨頭間距X線片測(cè)量示意圖[5]

注：GA-肩峰最外側(cè)緣到關(guān)節(jié)盂切線的距離；GH-肱骨頭最外側(cè)緣到關(guān)節(jié)盂切線的距離

注：AD-肩峰外側(cè)緣到關(guān)節(jié)盂切線的距離；HD-肱骨頭圓心到關(guān)節(jié)盂切線的距離

肩峰關(guān)節(jié)盂角(acromioglenoid angle，AGA)是另一個(gè)闡述肩關(guān)節(jié)骨形態(tài)改變?cè)诩缧鋼p傷中的重要指標(biāo)。AGA有兩種不同的定義。前者(見(jiàn)圖8)[19，20]將AGA定義為在肩關(guān)節(jié)正位X線片上關(guān)節(jié)盂最高點(diǎn)與最低點(diǎn)連線和肩峰下緣切線之間的夾角。后者(見(jiàn)圖9)[21]認(rèn)為在肩關(guān)節(jié)正位X線片上，關(guān)節(jié)盂最高點(diǎn)與最低點(diǎn)連線中點(diǎn)和肩峰下外側(cè)點(diǎn)的連線的夾角為AGA。筆者認(rèn)為，前者定義的AGA與LAA為對(duì)頂角關(guān)系，大小相同，因而在臨床無(wú)差別。而后一種則更有意義。Miswan等人[21]的前瞻性研究分析了237例樣本，發(fā)現(xiàn)AGA是診斷肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)炎的極好預(yù)測(cè)性參數(shù)，并且AGA與CSA，AHI和AI的相關(guān)性較高。

注：AB-關(guān)節(jié)盂切線，b-岡上窩底緣線，β-GI

圖6 關(guān)鍵性肩角X線片測(cè)量示意圖[14] 圖7 大結(jié)節(jié)角X線片測(cè)量示意圖[18]

圖8 肩峰關(guān)節(jié)盂角X線片測(cè)量示意圖[19]

1.2 岡上肌出口位 肩峰形態(tài)和肩峰傾斜度能較好的反應(yīng)出肩峰形態(tài)變化與肩袖損傷的關(guān)系。肩峰形態(tài)(acromial morphology，見(jiàn)圖10)最早由Bigliani[22]提出，分為平坦型(Ⅰ型)、彎曲型(Ⅱ型)和勾型(Ⅲ型)，而勾型(Ⅲ型)與肩袖損傷相關(guān)。Hamid等[23]認(rèn)為全層肩袖撕裂與肩峰形態(tài)無(wú)關(guān)，而是肩峰骨刺形成所致。盡管上述結(jié)論不同，但肩峰形態(tài)改變?nèi)匀皇翘崾炯缧鋼p傷的重要指標(biāo)。有學(xué)者[24]采用肩峰成形術(shù)來(lái)緩解患者肩部疼痛，效果尚可，但將其作為常規(guī)治療手段尚有爭(zhēng)議。

肩峰傾斜度(acromial tilt，AT)有兩種不同的定義。一種定義是指Y位片上肩峰前下與后下兩點(diǎn)間連線和經(jīng)過(guò)“Y”交叉點(diǎn)水平線的夾角(見(jiàn)圖11)[25]，結(jié)果顯示肩袖損傷后的AT變小。另一種定義是指肩峰前下與后下兩點(diǎn)連線和肩峰后下點(diǎn)與喙突尖的連線之間的夾角(見(jiàn)圖12)[26]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩袖損傷組的AT值較大。Balke等[27]采用后一種測(cè)量方法，研究發(fā)現(xiàn)AT值在肩袖損傷組與非損傷組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，前者更單純的反映肩峰傾斜度與肩袖損傷的關(guān)系，而后者受到肩峰傾斜度和喙突形態(tài)兩種因素的影響，對(duì)肩袖損傷的預(yù)測(cè)意義有限。

圖9 肩峰關(guān)節(jié)盂角X線片測(cè)量示意圖[21]

a Ⅰ型平坦型 b Ⅱ型彎曲型 c Ⅲ型勾型

圖11 肩峰傾斜度為Y位片上肩峰前下與后下兩點(diǎn)間連線和經(jīng)過(guò)“Y”交叉點(diǎn)水平線的夾角[25]

圖12 肩峰傾斜度為肩峰前下與后下兩點(diǎn)連線和肩峰后下點(diǎn)與喙突尖的連線之間的夾角[26]

2 肩關(guān)節(jié)CT

相比于X線片，CT能夠清楚地呈現(xiàn)出骨性結(jié)構(gòu)及其之間的關(guān)系，特別是CT三維重建，克服了X線片上結(jié)構(gòu)重疊、解剖點(diǎn)空間定位不清、測(cè)量線標(biāo)定困難等問(wèn)題，使得定點(diǎn)和測(cè)量更加精確，減少了X線片上定點(diǎn)和測(cè)量諸多誤差。在CT及CT三維重建上，通過(guò)設(shè)定參考線(面)，在三個(gè)方向(矢狀、冠狀和軸位)測(cè)量骨性參數(shù)，如關(guān)鍵性肩角、關(guān)節(jié)盂傾斜度、肩峰傾斜度、肩峰前投影(anterior acromial projection，AAP)和關(guān)節(jié)盂覆蓋度(glenoid coverage，GC)等指標(biāo)。

Beeler[13]在CT三維重建上的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)肩袖損傷患者的肩峰大小、形態(tài)和方向均有改變，CSA也相應(yīng)較大。肩峰(矢狀面)傾斜度(見(jiàn)圖13)是指在CT三維重建后，經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)盂最上緣與最下緣的連線和肩峰前點(diǎn)與后點(diǎn)連線之間的夾角，結(jié)果顯示傾斜度與肩袖損傷無(wú)明顯相關(guān)。Bishop[28]、Peltz等[29]在三維重建上將關(guān)節(jié)盂傾斜度定義為：肩胛岡內(nèi)側(cè)緣點(diǎn)和岡盂切跡中點(diǎn)的連線(線1)和關(guān)節(jié)盂切線(線2)，兩線相交所成的外上象限角(見(jiàn)圖14)，結(jié)果顯示GI在肩袖損傷組和正常組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，Kandemir[30]認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將關(guān)節(jié)盂最上點(diǎn)與肩胛上角的連線和關(guān)節(jié)盂切線所成的內(nèi)上象限角定義為GI(見(jiàn)圖15)，因?yàn)闇y(cè)量發(fā)現(xiàn)該角在X線片和CT三維重建后大小無(wú)明顯差異，并且正常組和肩袖損傷組在CT三維重建后的測(cè)量發(fā)現(xiàn)該角度大小無(wú)差異。筆者認(rèn)為，后者的定義統(tǒng)一了定點(diǎn)定位，使得X線片和三維CT的測(cè)量具有可比性，更能體現(xiàn)測(cè)量參數(shù)的預(yù)測(cè)意義。

圖13 肩峰傾斜度CT測(cè)量示意圖[13]

圖14 關(guān)節(jié)盂傾斜度CT測(cè)量示意圖[28]

圖15 關(guān)節(jié)盂傾斜度CT測(cè)量示意圖[30]

峰前投影(anterior acromial projection，AAP，見(jiàn)圖16)是擬合喙肩弓下緣為正圓形，圓心至肩峰前上點(diǎn)連線和經(jīng)過(guò)圓心的垂線的夾角。Sakoma等[31]研究發(fā)現(xiàn)，相比于正常組，肩袖損傷組的肩峰前投影角度較大，肩峰更向前側(cè)突出，提示肩袖損傷與肩峰骨形態(tài)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。關(guān)節(jié)盂覆蓋度(glenoid coverage，GC，見(jiàn)圖17)表示肩峰相對(duì)關(guān)節(jié)盂和肩胛平面的位置和延伸程度。Beeler等[13]將關(guān)節(jié)盂擬合為正圓，肩然后圓心分別與肩峰前下點(diǎn)、后下點(diǎn)連線和肩胛骨平面的角度分別定義為關(guān)節(jié)盂前覆蓋度(anterior coverage，AC)、后覆蓋度(posteriorcoverage，PC)和全覆蓋度(overall coverage，OC)，結(jié)果顯示，相比于肩關(guān)節(jié)炎組，肩袖損傷患者的后關(guān)節(jié)盂覆蓋較大。盡管上述兩種測(cè)量方法中各參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不一致，但均揭示了肩峰前向延伸增加，提示存在肩袖損傷。

圖16 肩峰前投影CT測(cè)量示意圖[31]

圖17 關(guān)節(jié)盂覆蓋度CT測(cè)量示意圖[13]

3 展望

肩袖損傷是肩部疼痛的主要原因，而肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)改變?cè)诩缧鋼p傷中占有重要地位。通過(guò)影像學(xué)參數(shù)評(píng)估肩關(guān)節(jié)形態(tài)改變，進(jìn)而為預(yù)測(cè)肩袖損傷和修補(bǔ)術(shù)后再撕裂提供參考。盡管目前測(cè)量提出的參數(shù)較多，但參數(shù)定義不統(tǒng)一，肩關(guān)節(jié)X線片和CT上的定點(diǎn)和定位標(biāo)準(zhǔn)不同，因而各研究結(jié)論不一致。筆者認(rèn)為今后研究應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)在肩關(guān)節(jié)X線片和CT明確各指標(biāo)的定點(diǎn)和定位后進(jìn)行相關(guān)性研究；2)將同一指標(biāo)分別在X線片和CT上進(jìn)行測(cè)量，分析出最佳指標(biāo)以作為預(yù)測(cè)肩袖損傷和修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的參考；3)目前正常標(biāo)準(zhǔn)多采用歐美研究結(jié)果，可能存在人群差異，能否應(yīng)用于國(guó)人尚不能確定，但值得進(jìn)一步探究。