張濤，張子祿，高凱，李康，呂超亮*

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濟(jì)寧 272000；3.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東 濟(jì)寧 272000)

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)已經(jīng)成為當(dāng)前治療單純腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的主要微創(chuàng)手術(shù)方案[1，2]，其中關(guān)節(jié)突成形是PETD手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一[3]。目前臨床上應(yīng)用較多的椎間孔成形技術(shù)主要是通過盲視下環(huán)鋸、骨鉆以及椎間孔鏡直視下動(dòng)力磨鉆、鏡下椎板咬骨鉗等來(lái)實(shí)現(xiàn)的，但各種方法都存在一定不足。學(xué)者們一致認(rèn)為理想的椎間孔成形應(yīng)該具備安全、充分、高效、簡(jiǎn)便等條件，為此我們對(duì)椎間孔鏡工作套管進(jìn)行了稍許改良，設(shè)計(jì)出了可以在內(nèi)鏡直視下直接進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形的旋切工作套管(見圖1)，并且使用可視化旋切工作套管(見圖2)和傳統(tǒng)環(huán)鋸分別進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果顯示使用可視化旋切工作套管簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟、降低了技術(shù)難度、減少了射線暴露，初步隨訪臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年1月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科100例腰椎間盤突出癥患者。其中50例使用可視化旋切工作套管行PETD術(shù)，50例使用傳統(tǒng)工作套管配帶環(huán)鋸行PETD術(shù)。兩組均以鏡下椎板咬骨鉗作為輔助工具。椎間孔鏡手術(shù)篩選入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰痛伴有患側(cè)下肢的放射性麻脹、疼痛，腿痛重于腰痛；(2)伴有相應(yīng)下肢肌力減退、感覺麻木、腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)MRI檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出，征象與影像學(xué)所示表現(xiàn)一致；(4)經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上癥狀無(wú)明顯緩解；(5)椎間孔狹窄需行關(guān)節(jié)突擴(kuò)大成形。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎感染、腫瘤和畸形，腰椎不穩(wěn)；(2)極外側(cè)型突出；(3)非單一節(jié)段的腰椎管骨性狹窄及椎管后方因素狹窄。

a 設(shè)計(jì)圖 b 模式圖

圖2 可視化旋切工作套管實(shí)物圖

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者俯臥于手術(shù)床，屈髖屈膝位，腹部墊空避免受壓。先在C型臂X線機(jī)下定位相應(yīng)的椎間隙并在體表畫線。根據(jù)胖瘦程度確定進(jìn)針點(diǎn)位置，一般L5S1節(jié)段旁開12～14 cm，L4～5旁開10～12 cm左右。消毒鋪巾后用0.5%利多卡因沿穿刺路線局部逐層浸潤(rùn)麻醉。麻醉起效后在透視引導(dǎo)下將18號(hào)穿刺針針尖穿刺到責(zé)任椎間隙上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲后取出穿刺針。

1.2.1 可視改良組 以導(dǎo)絲為中心作7 mm皮膚切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)插入擴(kuò)張桿擴(kuò)張軟組織，在三級(jí)擴(kuò)張桿外側(cè)直接擰入可視化旋切工作套管至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，用力將其嵌入上關(guān)節(jié)突尖部，然后拔除各級(jí)擴(kuò)張桿，將已經(jīng)連接完成的椎間孔鏡放入可視化旋切工作套管中，在椎間孔鏡直視下使用可視化旋切工作套管鋸除部分上關(guān)節(jié)突尖部的腹側(cè)半，進(jìn)行椎間孔的擴(kuò)大成形(見圖3)。將鋸除的小骨塊用鏡下髓核鉗經(jīng)椎間孔鏡的工作通道中鉗出，如骨塊較大不能通過椎間孔鏡的工作通道，可將髓核鉗鉗住骨塊與椎間孔鏡一起移出可視化旋切工作套管，去除骨塊然后重新放入。透視確認(rèn)后可直接將可視化工作套管順勢(shì)插入已成形的椎間孔中，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)使工作套管突破黃韌帶進(jìn)入椎管中，然后在內(nèi)鏡下進(jìn)行椎間盤髓核摘除及纖維環(huán)成形等操作。成形過程及間盤摘除均在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行完成，安全有效。

a 上關(guān)節(jié)突可視成形

b 鏡下射頻止血 c 成形完成

圖3 可視化旋切工作套管術(shù)中椎間孔成形操作

1.2.2 盲法環(huán)鋸組 使用傳統(tǒng)工作套管外加環(huán)鋸。以導(dǎo)絲為中心作7 mm皮膚切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)插入擴(kuò)張桿擴(kuò)張軟組織，在三級(jí)擴(kuò)張桿外側(cè)擰入傳統(tǒng)工作套管至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，然后拔除各級(jí)擴(kuò)張桿，再放入環(huán)鋸，C型臂透視確認(rèn)環(huán)鋸位置，邊透視邊旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸鋸除部分上關(guān)節(jié)突尖部的腹側(cè)半，進(jìn)行椎間孔的擴(kuò)大成形，將鋸除的小骨塊用鏡下髓核鉗經(jīng)椎間孔鏡的工作通道中鉗出。透視確認(rèn)后將環(huán)鋸移出，用槍鉗咬破黃韌帶順時(shí)針旋轉(zhuǎn)使工作套管突破黃韌帶進(jìn)入椎管中，然后在內(nèi)鏡下進(jìn)行椎間盤髓核摘除等操作。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后24 h戴腰圍下床行走，1周后指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練以幫助穩(wěn)定腰椎。術(shù)后3～6周內(nèi)應(yīng)避免身體扭轉(zhuǎn)、提重物等活動(dòng)以促使纖維環(huán)順利愈合。術(shù)后戴腰圍1個(gè)月，逐步減少佩戴時(shí)間直至停戴。術(shù)后1、3、6個(gè)月及之后每半年進(jìn)行一次門診隨訪，行腰椎MRI平掃檢查，采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)價(jià)患者的疼痛恢復(fù)情況。術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者腰椎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graphpad Prism軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)繪圖分析，使用IBM SPSS Statistics 25進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后VAS及ODI比較 兩組患者均成功使用相應(yīng)的手術(shù)工具完成了椎間孔鏡手術(shù)，手術(shù)順利并獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月。兩組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月VAS及ODI評(píng)分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見圖4～5)；而在相同的時(shí)間點(diǎn)，兩組患者之間疼痛VAS及ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組透視及手術(shù)時(shí)間比較 術(shù)中使用可視化旋切工作套管平均透視次數(shù)5.5次(3～9次)，平均手術(shù)時(shí)間40.5 min(28.3～59.4 min)，沒有神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生?？梢暩牧冀M與盲法環(huán)鋸組相比，透視次數(shù)與手術(shù)時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001，見圖6～7)。此結(jié)果表明雖然使用不同方式行PETD手術(shù)治療效果無(wú)差異，但使用可視化旋切工作套管進(jìn)行手術(shù)，減少了術(shù)中透視次數(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖4 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

圖5 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI比較

圖6 兩組術(shù)中平均透視次數(shù)比較 圖7 兩組術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間比較

2.3 兩組改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：可視改良組與盲法環(huán)鋸組術(shù)后優(yōu)良率分別為96%、94%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月改良MacNab療效評(píng)價(jià)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 隨訪期內(nèi)無(wú)椎間盤再次突出壓迫神經(jīng)根、疼痛反復(fù)出現(xiàn)及再次手術(shù)治療等現(xiàn)象。處理后的椎間盤與神經(jīng)根位置關(guān)系良好，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根卡壓。腰椎前屈后伸位未發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)，腰椎生理彎曲存在。所有患者均取得滿意的治療效果。

3 討 論

目前研究認(rèn)為[4]，椎間孔鏡技術(shù)對(duì)椎間盤相關(guān)疾病治療效果明顯。因其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全、效果確切的特點(diǎn)，近年來(lái)呈現(xiàn)良好的發(fā)展趨勢(shì)[5]，各級(jí)醫(yī)院已廣泛開展。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔入路技術(shù)根據(jù)穿刺靶點(diǎn)不同分為在椎間盤內(nèi)行間接減壓的楊氏[6](Yeung endoscopic spine system，YESS)技術(shù)和在椎管內(nèi)行直接減壓的“T”氏[7](transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)，兩者各有其優(yōu)勢(shì)。而TESSYS技術(shù)中椎間孔成形是手術(shù)成功的關(guān)鍵，良好的椎間孔成形使術(shù)中視野開闊，操作方便，否則會(huì)增加手術(shù)的難度。Cho等[8]對(duì)154例腰椎間盤突出癥患者采用椎間孔鏡關(guān)節(jié)突成形技術(shù)進(jìn)行治療，療效滿意。Osman等[9]的研究也顯示，TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔切除上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方1/3，可使椎間孔的面積增加45.5%，這為上關(guān)節(jié)突尖部的磨削成形提供了科學(xué)依據(jù)。

目前臨床上進(jìn)行PETD手術(shù)時(shí)應(yīng)用較多的椎間孔成形技術(shù)主要通過環(huán)鋸、骨鉆、動(dòng)力磨鉆、鏡下椎板咬骨鉗等來(lái)實(shí)現(xiàn)。其中環(huán)鋸與骨鉆是在盲視下操作，雖然有骨量去除多、成形充分等優(yōu)點(diǎn)，但是操作繁瑣，增加了手術(shù)透視次數(shù)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，并且增加了神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)[10]。鏡下動(dòng)力磨鉆與鏡下椎板咬骨鉗是在內(nèi)鏡直視下操作，優(yōu)點(diǎn)為可視化成形，不易損傷神經(jīng)根，但因?yàn)槠涑叽缧?，成型效率低下，常常?dǎo)致成形不充分，增加手術(shù)難度。

為此我們?cè)O(shè)計(jì)出了可以在內(nèi)鏡直視下直接進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形的旋切工作套管。我們的可視化旋切工作套管的設(shè)計(jì)理念是結(jié)合了前面幾種椎間孔成形方法的優(yōu)點(diǎn)，在工作套管的前方添加了鋸齒，既可以去除較多骨質(zhì)，成形充分，又可在內(nèi)鏡直視下操作，安全簡(jiǎn)便。實(shí)現(xiàn)了關(guān)節(jié)突成形的可視化，使得手術(shù)更安全。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示術(shù)中平均透視次數(shù)5.5次并且平均手術(shù)時(shí)間為40.5 min，縮短了術(shù)中透視次數(shù)與手術(shù)操作時(shí)間，降低了患者產(chǎn)生各種并發(fā)癥的概率。

基于此，我們總結(jié)出了可視化旋切工作套管的幾個(gè)特點(diǎn)：(1)實(shí)現(xiàn)了關(guān)節(jié)突成形的可視化，使得手術(shù)更安全；(2)術(shù)中按需成形，保證成形充分的同時(shí)，避免過多的關(guān)節(jié)突去除；(3)提高了關(guān)節(jié)突成形的效率，大大縮短了手術(shù)時(shí)間；(4)關(guān)節(jié)突成形更加簡(jiǎn)便，減少了術(shù)中透視次數(shù)和醫(yī)源性輻射，使得椎間孔鏡學(xué)習(xí)曲線更加平緩。

但是，可視化旋切工作套管還存在以下不足：(1)鏡下關(guān)節(jié)突旋切過程中出血較多，影響手術(shù)操作視野；(2)關(guān)節(jié)突旋切中需要術(shù)者給予較大的壓力，套筒尾部不易握持，操作者出現(xiàn)手疲勞。這些問題的解決將會(huì)使得可視化旋切工作套管在椎間孔鏡成形術(shù)中應(yīng)用更加廣泛。

總之，使用可視化旋切工作套管行椎間孔鏡關(guān)節(jié)突擴(kuò)大成形，安全有效，減少了術(shù)中透視次數(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，臨床效果及隨訪結(jié)果良好。使用可視化旋切工作套管具有安全、充分、高效、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，完善豐富了椎間孔擴(kuò)大成形技術(shù)，有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。然而本研究患者數(shù)量及隨訪時(shí)間有限，長(zhǎng)期臨床效果需進(jìn)一步隨訪觀察。