何 侶，劉明全，繆 航，梁仍喬，劉 歡，尹小林

1.四川省廣漢市人民醫(yī)院檢驗科（廣漢618300）；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科（成都610500）

支氣管哮喘（Bronchial asthma，BA）是一種常見的慢性氣道炎癥，由嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的復(fù)雜的氣道疾病［1－2］。當(dāng)接觸外界刺激時，BA患者氣道發(fā)生可逆性的氣流受限，臨床表現(xiàn)為胸悶氣短、呼吸困難或咳嗽，重癥患者甚至?xí)驗槿毖醵霈F(xiàn)發(fā)紺、休克甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［3－4］。BA發(fā)病的危險因素包括遺傳因素和環(huán)境因素，大部分BA患者本身屬于過敏體質(zhì)，對螨蟲、花粉等空氣中的變應(yīng)原容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)［5］。蘇科文等人［6］的研究結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房的BA患者面臨著真菌感染的風(fēng)險。為提高醫(yī)護(hù)人員對真菌感染風(fēng)險的認(rèn)知，加強(qiáng)對高危風(fēng)險因素的重視，本研究對重癥監(jiān)護(hù)病房的52例患者進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年2月至2019年4月本院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的BA合并真菌感染患者52例作為觀察組，選擇同期收治的下呼吸道無真菌感染的BA急性發(fā)作患者46例作為對照組。觀察組患者男33例，女19例，平均年齡（52.34±8.26）歲，體重（75.62±8.63）kg；對照組患者男27例，女13例，平均年齡（41.76±8.75）歲，體重（64.89±6.51）kg。兩組患者性別例數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；觀察組患者平均年齡、體重顯著大于對照組（P＜0.01）。病例研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②既往病史、背景資料完整；③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①背景資料不完整；②智力障礙及精神異?；颊摺?/p>

2 研究方法

2.1 真菌培養(yǎng)及鑒定：取觀察組患者痰液、支氣管分泌物，采用沙保培養(yǎng)基或粉吐溫80培養(yǎng)基進(jìn)行真菌培養(yǎng)，使用YBC鑒定卡進(jìn)行真菌種類鑒定。

2.2 觀察指標(biāo)：比較兩組患者臨床資料，包括住院時間、抗生素使用種類和時間、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，是否患有慢性蕁麻疹和糖尿病，是否使用呼吸機(jī)，住院期間是否進(jìn)行侵入性操作。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 52例BA患者真菌感染分類 52例真菌感染的BA患者痰液或支氣管分泌物鑒定結(jié)果顯示，白色念珠菌感染18例（34.61%），熱帶念珠菌感染11例（21.15%），光滑假絲念珠菌感染9例（17.31%），平滑念珠菌感染8例（15.38%），克柔念珠菌感染7例（13.46%），偽熱帶念珠菌感染4例（7.69%），曲霉菌感染1例（1.92%），共有14例患者有兩種真菌混合感染，3例患者有多種真菌混合感染，42例患者同時伴有細(xì)菌感染。

2 兩組患者臨床資料比較 兩組患者呼吸機(jī)使用、侵入性操作、慢性蕁麻疹、糖尿病例數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組患者住院時間≥2周的比例顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者抗生素使用種類＞2種的比例顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者抗生素使用時間≥10d的比例顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者糖皮質(zhì)激素使用患者比例顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者臨床資料比較［例（%）］

3 影響B(tài)A患者真菌感染的危險因素回歸分析以是否合并真菌感染為因變量，以年齡、體重、住院時間、抗生素使用種類和時間、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用為自變量進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，住院時間、抗生素使用種類和時間、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用是BA急性發(fā)作患者真菌感染的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響B(tài)A患者真菌感染的危險因素回歸分析

討 論

近年來，由于環(huán)境污染的加劇和生活方式的改變，BA的發(fā)病率呈逐漸上身的趨勢［8－9］。由于BA具有反復(fù)發(fā)作的特點，隨著患者病程的蔓延，氣道組織緩慢增生，發(fā)生不可逆的氣道重塑，導(dǎo)致氣道功能的衰退和老化［10－11］。真菌在自然界中廣泛存在，多為條件性致病菌，在人體所有器官的深部真菌感染中，下呼吸道是最易感部位，BA患者下呼吸道功能不完善，免疫屏障被破壞，更容易發(fā)生真菌感染。李端芳等人［12－13］的研究發(fā)現(xiàn)，真菌感染的發(fā)生和BA患者氣道功能異常以及免疫力下降有密切聯(lián)系。本研究旨在探討重癥監(jiān)護(hù)病房BA急性發(fā)作患者真菌感染高危因素并對其進(jìn)行分析，首先對52例合并真菌感染的BA患者進(jìn)行真菌培養(yǎng)鑒定，研究結(jié)果表明白色念珠菌感染比例最高，占比34.61%，其次是熱帶念珠菌和光滑假絲念珠菌。劉錚等人的研究發(fā)現(xiàn)，近年來下呼吸道的真菌感染中，曲霉菌的感染比例逐漸攀升，曲霉菌是一種常見腐生真菌，利用散布在空氣中的分生孢子進(jìn)行伸長增殖，具有復(fù)雜的分枝菌絲結(jié)構(gòu)，菌絲能組合產(chǎn)生兩個獨立的細(xì)胞，可引起以肺為主的多個臟器的非壞死性肉芽腫性病變。而對于免疫功能受損的患者，曲霉菌有加劇下呼吸道深部感染的風(fēng)險［14］。本研究中在1例患者的痰液中培養(yǎng)出曲霉菌，臨床治療和護(hù)理中需引起足夠的重視。

通過對52例合并真菌感染和46例未發(fā)生真菌感染的BA患者對比分析發(fā)現(xiàn)，感染組患者年齡、體重、住院時間均顯著大于未感染組，但兩組之間的差異在回歸分析中并無顯著意義，提示BA患者年齡、體重對真菌感染有一定程度的影響。分析可能的原因是隨著患者年齡的上升，機(jī)體的各器官的機(jī)能逐漸衰退，機(jī)體免疫細(xì)胞的數(shù)量和免疫系統(tǒng)的功能也逐步下降，免疫細(xì)胞因子的分泌也逐漸減少，同時呼吸道的纖毛更替速度變緩慢，呼吸道的屏障功能和自我清除能力也有所降低，導(dǎo)致呼吸道的分泌物與排出物難以有效排出，造成BA患者真菌感染的幾率增高，對于體重偏重的老年人，血液中甘油三酯、固醇等含量上升，造成血液黏度增高，更易誘發(fā)高血糖、高血脂等并發(fā)癥，增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，對呼吸系統(tǒng)造成更大的負(fù)擔(dān)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡遭到破壞，代謝功能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能衰減，防御功能下降，免疫力低下，增加BA患者真菌混合感染的風(fēng)險［15－16］。

本研究發(fā)現(xiàn)住院時間、抗生素的使用種類和時間、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是BA急性發(fā)作患者合并真菌感染的高危因素。BA患者的病程具有反復(fù)性，遷延不愈的特點，患者在長期的治療過程中必然伴隨著抗菌藥物的使用，隨著時間的延長與使用劑量的加大，導(dǎo)致抗生素耐藥性的產(chǎn)生，部分患者對某些抗生素使用效果不理想，易導(dǎo)致機(jī)體表現(xiàn)出耐受或抵抗的情況。住院期間，醫(yī)生會根據(jù)患者病情逐漸調(diào)整治療方案。一般情況下，單用一種抗生素治療最符合代謝學(xué)理論，可有效規(guī)避或減輕毒副反應(yīng)，降低醫(yī)療費用。但對于嚴(yán)重混合感染患者，醫(yī)生在臨床上常給出2種及2種以上藥物聯(lián)用的治療方案，多種抗生素聯(lián)合用藥不僅能及時控制病情進(jìn)一步發(fā)展，還能提高療效，但同時也應(yīng)注意代謝性藥物之間的相互作用，避免風(fēng)險聯(lián)合用藥的情況，保證治療效果，降低不良反應(yīng)［17］。然而抗生素的長期使用存在極大的隱患，廣譜的抗生素對所有的菌群都有抑制效果，在消滅致病菌的同時也對氣道內(nèi)的正常菌群帶來不利影響，破壞氣道內(nèi)正常菌群的生態(tài)平衡，嚴(yán)重者會導(dǎo)致機(jī)體代謝功能紊亂，給真菌的感染提供空間［18－19］。曾曉芳等人［20－21］的研究結(jié)果報道，抗生素可作用于真菌菌絲，促進(jìn)真菌的黏附作用，幫助其擴(kuò)散和定植。大劑量的長期用藥、聯(lián)合用藥更容易引發(fā)大范圍的真菌感染［22－23］。糖皮質(zhì)激素本身具有廣泛的抗炎作用，同時還具有抗過敏，收縮血管的功效，是BA治療過程中的常用藥物，但長期單一使用糖皮質(zhì)藥物治療，易造成能抑制毛細(xì)血管的擴(kuò)張和氣道上皮細(xì)胞的增生，影響白細(xì)胞的增殖和吞噬能力，下調(diào)細(xì)胞因子水平，但同時也造成機(jī)體免疫功能受損，容易受到各類真菌的侵襲［24－25］。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房BA急性發(fā)作患者真菌感染的危險因素為住院時間的延長，抗生素的長期或聯(lián)合使用以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對以上危險因素制定相關(guān)的預(yù)防措施，防止下呼吸道真菌感染的發(fā)生。