李玲霞，白 玲，李元霞，李元軍△，胡 彬，李 暉

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院（延安716000）；2.陜西省延安市人民醫(yī)院（延安716000）

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展、日間手術(shù)的開(kāi)放［1］、兒童手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大以及安全、舒適化醫(yī)療觀念的提出，兒童全身麻醉的應(yīng)用也越來(lái)越普遍。然在兒童全麻日間手術(shù)和擇期手術(shù)數(shù)量劇增的同時(shí)，其全麻機(jī)械通氣呼吸參數(shù)如潮氣量等的設(shè)置尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要按照成人潮氣量（10～12ml／kg）［2］進(jìn)行參數(shù)調(diào)節(jié)。學(xué)齡期兒童尚處于發(fā)育階段，呼吸參數(shù)如潮氣量等設(shè)置不當(dāng)，會(huì)對(duì)患兒手術(shù)質(zhì)量、蘇醒、預(yù)后等產(chǎn)生不利影響。潮氣量過(guò)大會(huì)引起過(guò)度通氣、肺損傷、缺氧等，而潮氣量過(guò)小可致肺不張、缺氧和高碳酸血癥、呼吸性酸中毒等。另外，隨著學(xué)齡期肥胖兒童的增多，呼吸參數(shù)如潮氣量等設(shè)置再次成為圍術(shù)期麻醉管理首要解決問(wèn)題。目前，臨床研究較多的是患呼吸系統(tǒng)疾病的學(xué)齡期兒童使用小潮氣量或肺功能保護(hù)模式，而對(duì)正常健康學(xué)齡期兒童或肥胖兒童的潮氣量大小研究較少，且尚無(wú)統(tǒng)一定論。本文就學(xué)齡期兒童全麻機(jī)械通氣呼吸參數(shù)潮氣量大小設(shè)置不當(dāng)對(duì)機(jī)體的影響、影響因素等予以綜述。

1 全麻機(jī)械通氣潮氣量設(shè)置不當(dāng)對(duì)學(xué)齡期兒童影響

全麻機(jī)械通氣是指在全麻誘導(dǎo)插管后利用麻醉呼吸機(jī)來(lái)替代、控制患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)，機(jī)械通氣是提供呼吸支持的一種重要手段。機(jī)械通氣本身是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，機(jī)械通氣時(shí)肺泡反復(fù)開(kāi)放、塌陷可造成肺泡上皮細(xì)胞受損，另外，肺泡的反復(fù)開(kāi)放、塌陷又使上皮細(xì)胞承受了高強(qiáng)度剪切力，損傷連接處內(nèi)皮細(xì)胞、加重肺泡炎性反應(yīng)［3］。因此機(jī)械通氣對(duì)患者來(lái)說(shuō)也是一種應(yīng)激原。對(duì)于學(xué)齡期兒童，若呼吸參數(shù)潮氣量大小設(shè)置不當(dāng)，呼吸機(jī)相關(guān)事件的發(fā)生率更高且會(huì)引起更為嚴(yán)重的創(chuàng)傷。

1.1 全麻機(jī)械通氣潮氣量過(guò)大對(duì)學(xué)齡期兒童的影響 首先，學(xué)齡期兒童全麻機(jī)械通氣過(guò)程中潮氣量過(guò)大，會(huì)引起肺氣壓傷。肺氣壓傷可致肺泡破裂，氣體隨之進(jìn)入肺間質(zhì)和胸腔，亦可進(jìn)入皮下、頸部、腹部、縱膈等。其臨床表現(xiàn)有肺間質(zhì)氣腫、氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫等。其次，潮氣量過(guò)大引起的過(guò)度通氣引起的低碳酸血癥、呼吸性堿中毒、缺氧等會(huì)并發(fā)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］：低碳酸血癥時(shí)大腦PaCO2降低，腦血管收縮和腦血流減少，長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度通氣可使腦嚴(yán)重缺氧。另外，呼吸性堿中毒時(shí)PH增加，氧合血紅蛋白結(jié)合更加牢固，氧解離困難，導(dǎo)致組織細(xì)胞氧利用較差，機(jī)體缺氧進(jìn)一步加重。而發(fā)生低碳酸血癥、呼吸性堿中毒后，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)代償調(diào)節(jié)機(jī)制，最終引起血中游離Ca2＋和 Mg2＋下降，患者蘇醒時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)－肌肉興奮癥狀，表現(xiàn)為手足麻木，肌肉震顫，甚至手足搐搦等，嚴(yán)重影響蘇醒質(zhì)量。過(guò)度通氣引起的低碳酸血癥、呼吸性堿中毒還可使支氣管痙攣、抑制缺氧性肺血管收縮，使肺通氣－血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流增加，最終導(dǎo)致PaO2降低，繼而加重缺氧性肺血管收縮（Hypoxic pulmonary vasoconstriction），加重全身組織細(xì)胞缺氧，最終引起心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能變化。

1.2 全麻機(jī)械通氣潮氣量過(guò)小對(duì)學(xué)齡期兒童的影響 而全麻機(jī)械通氣過(guò)程中潮氣量過(guò)小會(huì)引起患兒缺氧、肺泡塌陷，同時(shí)低潮氣量通氣可引起CO2潴留，產(chǎn)生高二氧化碳血癥、呼吸性酸中毒等。高碳酸血癥可以間接興奮交感神經(jīng)，使兒茶酚胺、血管加壓素等縮血管物質(zhì)釋放增加，使得心肌氧耗、全身血管及肺血管阻力增加，影響血流動(dòng)力學(xué)［5－6］。另外，CO2的蓄積使胸腔內(nèi)壓力增高，增加呼吸的阻力，使得通氣受阻。高二氧化碳血癥還可使顱腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓力增加，嚴(yán)重者引起腦水腫、降低術(shù)中腦氧飽和度而影響術(shù)后認(rèn)知功能。此外，CO2氣體可促使自由基和氧依賴性酶的產(chǎn)生影響腦組織內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的活性，從而導(dǎo)致廣泛性的神經(jīng)元損傷影響認(rèn)知功能［7］。

2 影響學(xué)齡期兒童潮氣量大小的主要因素

學(xué)齡期兒童全麻機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)的設(shè)置不僅與其年齡、身高、體重、BMI等有關(guān)，同時(shí)也要考慮患兒機(jī)體功能狀態(tài)的個(gè)體差異。另外，手術(shù)體位、CO2氣腹等對(duì)學(xué)齡期兒童肺功能、潮氣量大小的影響亦不容忽視。

2.1 年齡、身高和體重對(duì)學(xué)齡兒童潮氣量大小的影響學(xué)齡期兒童呼吸肌發(fā)育尚不完全，胸廓活動(dòng)范圍小，潮氣量受到一定限制。而兒童代謝旺盛，需氧量較高，因此通過(guò)增加呼吸頻率來(lái)滿足機(jī)體對(duì)氧的需求，年齡越小，呼吸頻率越快。隨著年齡增長(zhǎng)，兒童身高和體重的增長(zhǎng)、發(fā)育的完善，尤其是呼吸系統(tǒng)中氣道管徑的增粗、呼吸肌功能的完善以及后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和機(jī)體功能鍛煉，肺功能進(jìn)一步增強(qiáng)、潮氣量也逐漸增大，而呼吸頻率下降。在年齡、身高和體重對(duì)潮氣量大小的影響方面，目前臨床研究較多的是嬰幼兒，且研究結(jié)論基本一致。研究［8－9］認(rèn)為，小兒肺功能、潮氣量等主要與身高、體重、月齡有關(guān)。臨床對(duì)學(xué)齡期兒童呼吸參數(shù)的潮氣量大小的設(shè)置主要依據(jù)成人標(biāo)準(zhǔn)（10～12ml／kg）［2］，然學(xué)齡期兒童在生理、解剖方面又不同于成人［10］，其在成長(zhǎng)發(fā)育速度上不及嬰幼兒，但又比各系統(tǒng)功能趨于穩(wěn)定的成人快。雖然，徐妮等［11］在對(duì)6～8歲兒童心肺功能發(fā)育情況調(diào)查及其與體型變化規(guī)律的研究中發(fā)現(xiàn)年齡、體表面積與6～8歲兒童的心肺功能發(fā)育水平呈相關(guān)性，但在肺功能各項(xiàng)指標(biāo)大小、機(jī)械通氣潮氣量大小設(shè)置上，目前尚無(wú)確定相關(guān)系數(shù)或公式提供參考。因此，臨床對(duì)于學(xué)齡期兒童年齡、身高、體重等與全麻機(jī)械通氣潮氣量大小的設(shè)置具體范圍上仍需進(jìn)一步的研究。

2.2 性別對(duì)學(xué)齡期兒童潮氣量大小的影響 學(xué)齡期和青春期是兒童體格發(fā)育的第二個(gè)高峰期，該時(shí)期內(nèi)兒童經(jīng)歷著第二次生長(zhǎng)突增，然男童的身高突增起點(diǎn)比女童晚2年，女童生長(zhǎng)突增年齡一般為9～11歲，男童11～13歲［12］。由于學(xué)齡期兒童第二次體格發(fā)育突增開(kāi)始時(shí)間因性別而異，因此對(duì)于9～11歲的兒童可能造成同一年齡不同性別兒童的身高、體重等不同，其骨骼成分、脂肪肌肉比值等也不相同。另外，由于近年來(lái)肥胖兒童的增多，同一年齡不同性格別的肥胖兒童由于處在不同生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)段，其體重相同但肌肉脂肪比值、組織器官成分比例等有所不同，考慮其心肺功能等也會(huì)有所差異。徐妮等［11］的研究發(fā)現(xiàn)：6～8歲學(xué)齡期不同性別兒童肺活量不同，且男童肺活量明顯大于女童；同時(shí)，丁敏等［13］對(duì)合肥市6～12歲學(xué)齡期健康兒童肺功能正常值測(cè)定及影響因素分析發(fā)現(xiàn)，男童用力肺活量、一秒用力呼氣容積均顯著高于女童組。加之，學(xué)齡期兒童體格發(fā)育的第二個(gè)高峰期時(shí)間段不同，因此，同一年齡、身高或體重而不同性別的兒童其肺功能、潮氣量大小等可能不同。目前，臨床對(duì)學(xué)齡期兒童用藥、輸液等常參照正常兒童身高、體重估算公式，根據(jù)實(shí)際身高、體重加以校正，但也應(yīng)考慮兒童學(xué)齡期和青春期體格發(fā)育的第二個(gè)高峰期不同問(wèn)題。

2.3 肥胖對(duì)學(xué)齡期兒童潮氣量大小的影響 近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，全球兒童超重和肥胖的發(fā)生率呈現(xiàn)快速流行的趨勢(shì)［14］，目前中國(guó)是兒童超重和肥胖人數(shù)最多的國(guó)家［15］。兒童肥胖對(duì)肺功能的影響與肥胖程度相關(guān)，可影響大、小氣道通氣功能、用力肺活量、1秒鐘用力呼氣量和用力肺容積的呼氣流速等［16］。肥胖又易引起睡眠呼吸暫停綜合征、上氣道梗阻及反復(fù)呼吸道感染［17］。肥胖兒童頸部脂肪堆積，頸部負(fù)荷、頸圍增加，可壓迫氣道，導(dǎo)致上氣道橫截面積減少，氣道狹窄。其次，由于肥胖兒童胸、背部皮下脂肪堆積，導(dǎo)致機(jī)械負(fù)荷增大，胸廓擴(kuò)張受限、順應(yīng)性降低，而腹部脂肪堆積又使膈肌上移，引起胸腔容積變小、胸腔壓力增大。由于膈肌的上移及胸、腹腔壓力的增加使膈肌運(yùn)動(dòng)受限導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)負(fù)荷、氣道阻力增加，嚴(yán)重者可使上氣道進(jìn)一步塌陷，造成氣道的阻塞。另外，肥胖兒童肌肉內(nèi)脂肪含量增加又影響到呼吸肌的功能，抑制呼吸深度，影響單位時(shí)間的呼吸頻率，最終引起肥胖兒童肺通氣功能下降［18］。

2.4 手術(shù)體位和CO2氣腹對(duì)學(xué)齡兒童潮氣量大小的影響 隨著腹腔鏡技術(shù)器械的發(fā)展和操作水平的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)在小兒外科治療中的優(yōu)勢(shì)日益突顯，其在小兒患者中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛［19］，尤其是腹腔鏡下腹股溝疝結(jié)扎、小兒隱睪和闌尾切除手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)常需一定的手術(shù)體位和CO2氣腹，如下腹部腹腔鏡下闌尾切除術(shù)和腹股溝疝結(jié)扎術(shù)常需頭低腳高位，使得患者尤其是肥胖患兒胸腹部膨滿，導(dǎo)致胸椎后凸，腰椎前凸，膈肌上移，進(jìn)而限制肋骨運(yùn)動(dòng)而致胸廓擴(kuò)張度變小、胸順應(yīng)性降低，最終降低潮氣量和肺功能［20－21］。另外，CO2氣腹建立后，患者腹內(nèi)壓升高，膈肌進(jìn)一步上移，胸腔受腹腔內(nèi)臟重力和氣腹壓力的雙重作用，潮氣量和肺容量明顯降低，肺泡通氣／血流比值失衡致肺通氣不足更為嚴(yán)重，而其對(duì)肥胖患者潮氣量和肺功能的影響更為明顯［22］。

2.5 麻醉呼吸機(jī)流量傳感器對(duì)學(xué)齡期兒童潮氣量大小的影響 全麻機(jī)械通氣時(shí)，根據(jù)患者信息等設(shè)置呼吸參數(shù)，而潮氣量的大小一般根據(jù)患者體重設(shè)置，術(shù)中根據(jù)PETCO2等對(duì)呼吸參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。在患者與麻醉呼吸機(jī)回路中，流量傳感器在呼吸回路中間監(jiān)測(cè)潮氣量。通常設(shè)置的潮氣量與麻醉呼吸機(jī)機(jī)輸入患者肺內(nèi)的氣體有一定的誤差，若誤差太大，將會(huì)影響麻醉醫(yī)生的判斷，從而因潮氣量調(diào)整不當(dāng)影響到患兒生理功能，而呼吸回路漏氣、濕化水、傳感器誤差等問(wèn)題是誤差來(lái)源主要影響因素［23］。隨著醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展及麻醉機(jī)安全檢查意識(shí)的提高、使用過(guò)程中的質(zhì)量控制、設(shè)備運(yùn)行時(shí)間的周期性維護(hù)、隱性故障的定期巡查以及有效的故障排除措施等使麻醉呼吸機(jī)流量傳感器引起的潮氣量誤差會(huì)越來(lái)越?。?4］。

2.6 其他因素對(duì)學(xué)齡期兒童潮氣量大小的影響 不同生活環(huán)境如農(nóng)村和城市對(duì)兒童的潮氣量、肺功能有一定的影響［25］。不同生活飲食習(xí)慣如熱愛(ài)運(yùn)動(dòng)作息規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)均衡和沉溺手機(jī)游戲、常吃油炸食品的兒童，其身體素質(zhì)健康狀況是有差別的［26］，全麻機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)考慮其潮氣量和肺功能可能也存的差異。另外，遺傳、出生分娩方式、喂養(yǎng)史等可能是影響學(xué)齡期兒童全麻機(jī)械通氣潮氣量和肺功能的因素。

3 總 結(jié)

學(xué)齡期兒童全麻機(jī)械通氣呼吸參數(shù)潮氣量大小的設(shè)置目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)成人標(biāo)準(zhǔn)（10～12ml／kg）［2］，術(shù)中根據(jù)PETCO2和PaCO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，然PETCO2反映機(jī)械通氣潮氣量大小是否合適、PaCO2是否在正常范圍內(nèi)具有延遲性而動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)PaCO2對(duì)于學(xué)齡期兒童來(lái)說(shuō)是有創(chuàng)性操作。然考慮到潮氣量大小不當(dāng)所引起的過(guò)度通氣致低碳酸血癥、呼吸性堿中毒和缺氧等或通氣不足所引起的高碳酸血癥、呼吸性酸中毒等都會(huì)嚴(yán)重影響圍術(shù)期學(xué)齡期兒童機(jī)體功能、影響手術(shù)質(zhì)量、麻醉蘇醒及預(yù)后，以及圍術(shù)期學(xué)齡期兒童全麻機(jī)械通氣呼吸參數(shù)潮氣量大小的設(shè)置參數(shù)的影響因素大多與兒童生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)相關(guān)，再加上兒童肥胖及肥胖兒童手術(shù)數(shù)量增加等問(wèn)題的出現(xiàn)，因此目前迫切需要適用于學(xué)齡期兒童和肥胖兒童的潮氣量大小的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。有研究［27］提出，對(duì)于肺功能正常的學(xué)齡期肥胖兒童患者，在全麻機(jī)械通氣時(shí)使用校正體重以10ml／kg設(shè)置初始潮氣量能維持較好的氧供，同時(shí)使血PaCO2和PETCO2維持在正常范圍內(nèi)，降低再次調(diào)整呼吸參數(shù)的次數(shù)。然其研究對(duì)象為學(xué)齡期肥胖兒童且樣本量有限，另外對(duì)于BMI正常的學(xué)齡期兒童是否適用尚需探討。因此，對(duì)學(xué)齡期兒童全麻機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步的大量臨床試驗(yàn)。