李玲霞，白 玲，蘇鴻莉，李元霞*，李 暉，胡 彬，代玲杰

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院；2.延安市人民醫(yī)院，陜西延安716000)

隨著臨床醫(yī)學(xué)理論的持續(xù)發(fā)展、呼吸機(jī)與設(shè)備等技術(shù)的不斷進(jìn)步，有創(chuàng)機(jī)械通氣與無(wú)創(chuàng)通氣在支持與治療兒童重癥肺炎、呼吸衰竭等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[1]。且近年來(lái)兒童日間手術(shù)量的劇增[2]，機(jī)械通氣在兒童全麻呼吸管理中的應(yīng)用也越來(lái)越普遍。然兒童機(jī)械通氣各參數(shù)如潮氣量、呼吸頻率等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是肥胖兒童潮氣量大小的設(shè)置。潮氣量過(guò)大，會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，過(guò)小則會(huì)引起肺泡塌陷[3]，這給兒童的預(yù)后帶來(lái)新的問(wèn)題，影響手術(shù)質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間。另外，近年來(lái)，伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和都市化進(jìn)程，兒童青少年超重、肥胖增勢(shì)迅猛[4]，因此對(duì)6～12歲兒童潮氣量大小與體格發(fā)育指標(biāo)相關(guān)性進(jìn)行研究非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016—2017年在延安寶塔區(qū)就讀的6～12歲兒童，納入標(biāo)準(zhǔn):①6～12歲漢族學(xué)齡兒童；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③長(zhǎng)期在本市生活的本市戶(hù)籍兒童，或外地遷入需在寶塔區(qū)居住時(shí)間超過(guò)自身年齡的2/3者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有各種慢性疾?。虎谏眢w殘疾障礙者；③外地遷入本地居住時(shí)間少于2/3者；④肺炎、痢疾初愈不滿(mǎn)1月者；⑤最近發(fā)熱1周以上或腹瀉每天超過(guò)5次，持續(xù)5天以上者；⑥哮喘、心臟病病史者。

1.2 方法

使用身高測(cè)量?jī)x，型號(hào)為8053，精度為±0.01，分度值為0.1 cm，測(cè)量身高；使用體重機(jī)械秤，規(guī)格型號(hào)RGT-120體重秤，產(chǎn)地為江蘇常州武進(jìn)醫(yī)療器械有限公司，量程范圍0.5～120 kg，分度值500 g，進(jìn)行體重測(cè)量；體重指數(shù)BMI采用公式體重(Kg)/身高(m)2；使用皮尺，總長(zhǎng)度150 cm，最小刻度為0.1 cm，進(jìn)行胸圍、腰圍的測(cè)量；使用皮脂厚度計(jì)，測(cè)量范圍0～60 mm，小刻度1 mm，進(jìn)行腹部脂肪厚度測(cè)量；使用肺功能測(cè)量?jī)x(型號(hào)Master Screens德國(guó)耶格公司)，進(jìn)行6～12歲兒童潮氣量的測(cè)量。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量、計(jì)算并記錄6～12歲兒童體格發(fā)育即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)身高、體重、體重指數(shù)、胸圍、腹圍和腹皮脂厚度等，觀察并記錄6～12歲兒童潮氣量。其中超重、肥胖兒童的篩選以中國(guó)2～18歲兒童青少年超重和肥胖篩查體重指數(shù)界值點(diǎn)的研究數(shù)據(jù)為參照[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

通過(guò)測(cè)量6～12歲兒童及同齡肥胖與超重兒童營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、發(fā)育指標(biāo)與潮氣量，得出二者的相關(guān)數(shù)據(jù)。具體如下：

2.1 所選觀察樣本的不同年齡及性別分布情況

4279例6～12歲兒童不同年齡及性別分布如表1所示。

表1 4279例6～12歲兒童不同年齡及性別的分布[n(%)]

2.2 6～12歲兒童營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和發(fā)育指標(biāo)

6～12歲兒童營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和發(fā)育指標(biāo)如身高、體重、體重指數(shù)、胸圍、腹圍和腹皮脂厚度情況，具體如表2、表3。

表2 6～12歲兒童身高、體重、體重指數(shù)情況

表3 6～12歲兒童胸圍、腹圍、腹皮脂厚度情況

2.3 6～12歲兒童超重及肥胖兒童年齡分布

6～12歲兒童中超重及肥胖兒童分布情況，具體如表4。

表4 6～12歲兒童中超重、肥胖兒童的分布情況[n(%)]

2.4 6～12歲兒童不同年齡及性別的潮氣量

6～12歲兒童不同年齡及性別潮氣量大小情況，具體如表5。

表5 6～12歲兒童潮氣量大小情況

2.5 6～12歲兒童不同年齡超重、肥胖兒童的潮氣量

6～12歲兒童不同年齡兒童潮氣量，具體如表6。

表6 6～12歲超重、肥胖兒童潮氣量大小情況

2.6 6～12歲兒童不同年齡段超重及肥胖兒童潮氣量與同年齡段兒童潮氣量比較

6～12歲兒童不同年齡段超重及肥胖兒童潮氣量大小與同年齡段兒童潮氣量大小比較，超重和肥胖兒童的潮氣量皆小于同年齡段兒童的潮氣量，且超重兒童和肥胖兒童的潮氣量大小與同年齡段兒童潮氣量大小進(jìn)行t檢驗(yàn)，P值均<0.05，差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體結(jié)果如表7。

表7 超重和肥胖兒童潮氣量大小與相同年齡段兒童潮氣量大小比較

2.7 6～12歲兒童潮氣量大小與身高、體重、體重指數(shù)、胸圍、腹圍、腹皮脂厚度的相關(guān)性

6～12歲兒童潮氣量大小與兒童發(fā)育指標(biāo)如身高、體重、體重指數(shù)、胸圍、腹圍和腹皮脂厚度大小的相關(guān)性檢驗(yàn)中，不同年齡段兒童身高、體重、體重指數(shù)、胸圍、腹圍與兒童潮氣量大小具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)皆大于0.7，具有高度正相關(guān)關(guān)系，P值均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而腹皮脂厚度與潮氣量大小相關(guān)性檢驗(yàn)中，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為腹皮脂厚度與潮氣量的大小具有相關(guān)性。具體結(jié)果如表8、表9。

表8 6～12歲兒童潮氣量大小與身高、體重、體重指數(shù)的相關(guān)性

表9 6～12歲兒童潮氣量大小與胸圍、腹圍、腹皮脂厚度的相關(guān)性

3 討論

近年來(lái)，機(jī)械通氣模式及參數(shù)的設(shè)置與肺保護(hù)理念不斷提升，與此同時(shí)，全麻機(jī)械通氣下進(jìn)行手術(shù)治療，及重癥肺炎、呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣支持治療的兒童也越來(lái)越多，肺保護(hù)的理念顯得尤為重要，但臨床對(duì)于兒童及肥胖兒童機(jī)械通氣的潮氣量設(shè)置尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要按照成人潮氣量(10～12 mL/kg)進(jìn)行治療[6]。本研究通過(guò)探索4279名6～12歲兒童、各年齡段超重兒童和肥胖兒童的潮氣量大小及其潮氣量大小與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的相關(guān)性，從而尋求一種更為合適的指標(biāo)作為設(shè)置兒童潮氣量大小的標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到更好的肺保護(hù)通氣模式。

本研究對(duì)4279名學(xué)齡期(6～12歲)兒童體格發(fā)育指標(biāo)或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)如身高、體重、體重指數(shù)、胸圍、腹圍和腹皮脂厚度及潮氣量大小進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)6～12歲兒童中超重兒童397名，占9.28%，肥胖兒童504名，占11.78%，超重及肥胖兒童的數(shù)量之多不容忽視，且超重及肥胖兒童的潮氣量明顯低于同年齡段兒童潮氣量。肥胖患者由于胸廓堆積了大量脂肪組織、腹部脂肪對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)的限制以及肺血流量的增加，導(dǎo)致肥胖患者胸廓彈性阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低[7-8]。當(dāng)肥胖患者仰臥時(shí)，功能殘氣量進(jìn)一步降低，導(dǎo)致肺容量低于閉合容量、通氣/血流比例失調(diào)和低氧血癥，若潮氣量過(guò)小則更容易發(fā)生肺泡塌陷，而潮氣量過(guò)大則容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)系肺損傷。最近的研究表明[9]，術(shù)中行機(jī)械通氣可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥，而生理、解剖不同于正常兒童的超重和肥胖兒童機(jī)械通氣后出現(xiàn)肺炎、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。因此對(duì)行機(jī)械通氣的兒童進(jìn)行參數(shù)設(shè)置時(shí)要考慮體重指數(shù)過(guò)大的影響，不能純粹按照體重設(shè)置潮氣量大小。

本研究對(duì)4279名學(xué)齡期(6～12歲)兒童體格發(fā)育指標(biāo)與潮氣量大小的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腹圍的大小與潮氣量的大小高度相關(guān)，不同年齡段兒童腹圍大小與潮氣量大小相關(guān)系數(shù)在0.90以上。身高、體重、體重指數(shù)、胸圍與潮氣量大小也具有高度相關(guān)性，但相關(guān)系數(shù)數(shù)值皆小于腹圍相關(guān)系數(shù)，但其相關(guān)系數(shù)皆在0.70以上，因此設(shè)置呼吸參數(shù)時(shí)需全面考慮發(fā)育指標(biāo)尤其是胸圍、腹圍大小對(duì)潮氣量的影響。在兒童中由于輔助呼吸肌的發(fā)育不成熟，膈肌為吸氣提供主要的通氣動(dòng)力[11]，因此兒童主要以腹式呼吸為主。在胸圍和腹圍大時(shí)，膈肌活動(dòng)度大，胸廓變化相對(duì)較大，潮氣量也因此增大。臨床對(duì)兒童及超重、肥胖兒童潮氣量大小的設(shè)置研究不多，而對(duì)患重癥肺炎、呼吸衰竭等疾病的兒童需機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)的設(shè)置研究較多[12]，認(rèn)為給以小潮氣量有利于改善肺順應(yīng)性。同時(shí)結(jié)合本試驗(yàn)研究結(jié)果，超重和肥胖兒童機(jī)械通氣時(shí)潮氣量的設(shè)置也可考慮小潮氣量。

通過(guò)對(duì)4279名學(xué)齡期(6～12歲)兒童發(fā)育指標(biāo)與潮氣量大小相關(guān)性的研究為6～12歲兒童、相同年齡段超重兒童和肥胖兒童潮氣量大小的設(shè)置提供了新的思路，然由于本研究具有地區(qū)局限性，研究結(jié)果是否具有普適性尚需進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)研究。