李祥彬，張雪峰，魏家賓，康春雨，屈曉龍，楊躍輝

（四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院整形外科，四川 成都，610000）

假體隆乳術(shù)是目前臨床上應(yīng)用最主要和最普遍的隆乳手術(shù)方式[1]。而經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助下假體隆乳術(shù)因可實(shí)現(xiàn)精確剝離，同時(shí)切口相對(duì)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)成為臨床上選擇最多的手術(shù)方式[1]。相比切口，求美者更關(guān)心術(shù)后乳房的形態(tài)及大小，而形態(tài)及大小與假體的選擇直接相關(guān)。解剖形假體和圓形假體形態(tài)差異大，可從外觀直觀看出，但對(duì)于術(shù)后乳房大小，求美者及醫(yī)師無法根據(jù)假體的大小準(zhǔn)確預(yù)估術(shù)后乳房的胸圍及罩杯，而且每個(gè)求美者對(duì)乳房的大小需求和審美差異大，給我們臨床醫(yī)師選擇假體帶來很大困難。有報(bào)道胸圍的變化和假體體積有關(guān)[2]，但我們發(fā)現(xiàn)同樣體積的假體，因假體凸度不一樣，術(shù)后胸圍變化也有差異。本研究旨在通過回顧性研究總結(jié)出不同假體凸度對(duì)胸圍及罩杯的對(duì)應(yīng)關(guān)系，預(yù)測(cè)求美者術(shù)后胸圍及罩杯的變化，為個(gè)性化選擇假體提供參考依據(jù)。

1 資料及方法

1 臨床資料

收集2020年01月至2021年01月在我院行經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助下假體隆乳術(shù)患者病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受手術(shù)且愿意接受隨訪患者；②健康成年女性，年齡18～55歲；③BMⅠ＜28；④選擇的假體寬度均在患者乳房基底寬度減一厘米之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間已行乳房假體取出手術(shù)；②另行其他乳房整形手術(shù)，如自體脂肪隆乳。③BMⅠ≥28；④器質(zhì)性病變并對(duì)生活質(zhì)量造成影響的患者；⑤未能完成超過半年隨訪時(shí)間的患者。術(shù)前完成血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸部X 線，乳腺彩超等檢驗(yàn)檢查，排除檢查檢驗(yàn)異?；颊摺９膊槭占?18例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)并完成隨訪共348例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

患者站立位，雙臂自然下垂，劃出原下皺襞線、前正中線、胸骨旁線、腋前線，測(cè)量胸骨切跡至乳頭距離（SN-N ）、乳頭至中線的距離（N:M）、乳頭至下皺襞表面距離（N:ⅠMF ）、乳頭距下皺襞的拉伸距離（N:ⅠMF/S ）、乳房上下級(jí)軟組織厚度（STPTUP/ⅠMF ）、胸骨旁線距腋前線的距離（PS:AA）、乳房基底寬度（BW ），經(jīng)乳頭胸圍（CCN ）（以下簡(jiǎn)稱胸圍）及經(jīng)下皺襞胸圍（CCⅠMF ），根據(jù)數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)出新的下皺襞線確定雙平面位置，并根據(jù)患者乳房寬度（BW）（cm）減去1 cm 得到患者可使用的最大假體直徑，設(shè)計(jì)由此得出可選擇的假體尺寸范圍，經(jīng)醫(yī)生和患者充分溝通后由患者選擇適當(dāng)?shù)碾p側(cè)假體的大小和類型?；颊呗樽砗笕∑脚P位。腋前線為預(yù)定剝離腔隙的外側(cè)緣，胸骨旁線為預(yù)定剝離腔隙的內(nèi)側(cè)緣。選擇腋窩最深處褶皺向內(nèi)側(cè)下1cm設(shè)計(jì)“V”字形切口，長(zhǎng)約4.0 cm 。

1.2.2 手術(shù)操作

患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，雙手呈外展近 90 °位。常規(guī)消毒鋪巾，輸液敷貼貼于雙側(cè)乳頭防止污染。切口局部注射腫脹液，按設(shè)計(jì)切口切開皮膚，并分離皮下組織至胸大肌外側(cè)緣，電刀銳性分離胸大肌筋膜，全程鏡下直視進(jìn)入胸大肌后間隙，見疏松泡沫層間隙。用3-0可吸收線縫合切口上段，并將切口外翻縫合，保護(hù)切口邊緣并預(yù)防切口被撕開。全程內(nèi)窺鏡輔助下使用電鉤逐步分離腔隙，內(nèi)側(cè)至胸骨旁線，確保不離斷內(nèi)側(cè)附著在胸骨的胸大肌起點(diǎn)，不損傷第4 肋間皮神經(jīng)，下方分離至新下皺襞水平，使用電鉤在原下皺襞上方約1cm 離斷胸大肌形成高位雙平面。內(nèi)窺鏡輔助下再次檢查沒有出血后，予生理鹽水沖洗腔隙，將乳房假體用頭孢唑林及慶大霉素生理鹽水浸泡后備用，術(shù)者更換無粉手套后置入假體，并調(diào)整假體位置，確保假體無旋轉(zhuǎn)、折疊，再次使用內(nèi)窺鏡進(jìn)入腔隙檢查，確保無活動(dòng)性出血后，常規(guī)留置雙側(cè)負(fù)壓引流管，以3-0，5-0 可吸收線皮內(nèi)間斷縫合分層關(guān)閉切口，切口無菌紗布覆蓋。乳房上極、下級(jí)均用彈力繃帶適當(dāng)加壓固定。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。每日觀察雙側(cè)腋下引流量變化。當(dāng)引流液顏色呈淡紅色且引流量小于 40 ml 時(shí)即可拔除引流管?；颊叨嘤谛g(shù)后第二天或第三天拔管后出院，記錄患者出院時(shí)的CCN及CCⅠMF。交代術(shù)后注意事項(xiàng)并囑患者術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年、一年定期復(fù)查。

1.2.4 術(shù)后隨訪

由術(shù)者團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行資料收集，囑患者返院復(fù)查或囑患者家屬用皮尺測(cè)量患者術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年、一年乳房的CCN及CCⅠMF，CCN與CCⅠMF 的差值即為罩杯，相差10cm即為A罩杯，此后每增加2.5cm即增加一個(gè)罩杯，計(jì)算出患者術(shù)前術(shù)后胸圍的差值（ΔCCN ）和罩杯的差值（ΔC）。注意測(cè)量時(shí)患者需為同一呼吸周期的呼氣末，并反復(fù)測(cè)量三次，最后取平均值，以減少測(cè)量誤差。罩杯分層：(0,A]，(A,B]，(B,C]，(C,D]。

1.3 建立理論數(shù)學(xué)模型

圖1 模擬患者置入假體前后胸廓的冠狀面圖

為了更好理解假體凸度（d ）與胸圍的關(guān)系，我們建立了以上模型，把正常人過乳頭的胸圍比擬成橢圓形，紅色為原胸廓冠狀圖，藍(lán)色為置入假體后冠狀圖。a1為原來胸圍的左右半徑，a2為術(shù)后左右半徑；b1為術(shù)前前后半徑，b2為前后半徑；根據(jù)橢圓形周長(zhǎng)公式C=2πb（a-b ）；可以得出置入假體后胸圍的周長(zhǎng)（c2）與原來胸圍的周長(zhǎng)（c1）的關(guān)系為：c2-c1=2（π-2）（b2-b1）（a2-a1）；根據(jù)建立的模型發(fā)現(xiàn)，胸圍的差值與患者胸廓的前后徑和左右徑差值有關(guān)，而2（b2-b1）剛好為假體的凸度（d），即：ΔCCN=（π-2）d（a2-a1），同時(shí)，據(jù)臨床觀察術(shù)前術(shù)后患者左右徑差值不明顯，ΔCCN 和假體凸度關(guān)系密切。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者資料

按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，符合入選標(biāo)準(zhǔn)并完成1年隨訪共348例?；颊吣挲g18～55歲（平均34歲）。其中哺乳后乳房萎縮患者183例（52.6%），乳房發(fā)育不良患者125例（47.4%）。BMⅠ 范圍16.1～24.4kg/cm2（均值為19.4 kg/cm2）。其中，偏瘦體型患者（BMⅠ＜ 18.5 kg/cm2）123例，占35.5%，體重正?；颊撸?8.5 kg/cm2＜BMⅠ＜24 kg/cm2）64.5%，無超重患者。假體使用數(shù)量共348對(duì)，其中解剖型假體 116 對(duì)，圓形假體232對(duì);光面假體144對(duì)，毛面假體204對(duì)；假體均使用曼托公司生產(chǎn)的假體，型號(hào)包括曼托CPG321、331、322、332 型，曼托SⅠLTEX及SHPX、334、324等系列；假體體積規(guī)格范圍 205～450 cc 。假體凸度為3.6cm～5.9cm 。

2.2 術(shù)前術(shù)后患者胸圍及下皺襞圍的變化關(guān)系

通過重復(fù)測(cè)量方差分析，胸圍的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P總＜0.05），而下皺襞術(shù)前術(shù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P總＞0.05）；再進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，胸圍的變化在術(shù)后出院到術(shù)后半年變化是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的（P（出院-半年）＜0.05），而到半年后胸圍的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P（半年-一年）=0.158＞0.05），說明胸圍的變化在半年后逐漸穩(wěn)定（如表1）。

表1 胸圍和下皺襞圍重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

通過胸圍和下皺襞圍的變化趨勢(shì)圖可以看出，胸圍在術(shù)前術(shù)后變化明顯，術(shù)前胸圍的預(yù)估邊際平均值為79.8cm，術(shù)后為86.8cm，在出院時(shí)達(dá)到峰值88.1cm，在術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月分別為86.9cm、86.3cm，胸圍逐漸減小，術(shù)后一個(gè)月減小幅度最大，半年時(shí)為85.9cm，一年時(shí)為85.7cm，胸圍逐漸穩(wěn)定。下皺襞圍波動(dòng)于70.8cm～72.1cm，變化不明顯（P＞0.05）。術(shù)前胸圍和下皺襞圍的預(yù)估邊際平均值差值為8.6cm，不到A 罩杯，而術(shù)后即刻預(yù)估邊際平均值差值為16.0cm，C罩杯，半年逐漸穩(wěn)定后胸圍和下皺襞圍的預(yù)估邊際平均值差值為14.3cm，為C-罩杯。（如圖2）

圖2 胸圍和下皺襞圍的預(yù)估邊際平均值變化趨勢(shì)圖

2.3 假體凸度與患者術(shù)后半年胸圍變化、罩杯變化的關(guān)系

患者術(shù)后半年胸圍及罩杯逐漸穩(wěn)定，取術(shù)后半年的測(cè)量值，不同假體凸度對(duì)應(yīng)的例數(shù)及胸圍罩杯的變化，如表2所示。

表2 術(shù)后半年患者的胸圍變化、罩杯變化與假體凸度的關(guān)系（cm）（）

表2 術(shù)后半年患者的胸圍變化、罩杯變化與假體凸度的關(guān)系（cm）（）

整理為折線關(guān)系圖（如圖3），可以看出，患者ΔCC N、ΔC 變化與平均假體凸度（）關(guān)系變化基本一致，基本呈現(xiàn)出線性關(guān)系。有311例患者選擇的假體凸度（d ）與胸圍變化（ΔCCN ）及罩杯變化(ΔC)呈現(xiàn)出線性關(guān)系，表示為:ΔC/ΔCCN=2/3?2d，即可以理解為術(shù)后胸圍=術(shù)前胸圍?2d，且發(fā)現(xiàn)該311例（89.4%）患者術(shù)前胸圍均不超過A 罩杯；同理，我們整理出了術(shù)前不同胸圍和罩杯的患者術(shù)后胸圍的增加與假體凸度的關(guān)系。（如圖4示）

圖3 術(shù)后半年胸圍變化（ΔCCN）、罩杯變化（ΔC）與平均假體凸度（）折線關(guān)系

圖4 術(shù)前不同罩杯術(shù)后胸圍增加量與假體凸度之間的關(guān)系

可以看出，術(shù)前胸圍越大，術(shù)后胸圍增加程度受假體凸度的影響越小。術(shù)前罩杯在(A,B]的有26例（7.5%），術(shù)后胸圍較術(shù)前增加d ；術(shù)前罩杯在(B,C]的有9例（2.6%），術(shù)后胸圍較術(shù)前增加d4/5；術(shù)前罩杯在(C,D]的有2例（0.57%），術(shù)后胸圍較術(shù)前增加d2/3。

2.4 典型病例

患者，女，23歲，因“自覺雙側(cè)乳房過小1年”就診，要求手術(shù)治療。以“雙側(cè)乳房發(fā)育不良”收治入院后，擇期行經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助下假體隆乳術(shù)。術(shù)中雙側(cè)乳房均植入曼托350-3004BC 300cc 假體,參數(shù)為11.1cm*4.5cm。A:患者術(shù)前胸圍是77/68cm，為A-罩杯；B:術(shù)后出院時(shí)的胸圍是85/69cm，為C罩杯;C:術(shù)后半年胸圍是82/67cm，為C 罩杯。（如圖5）

圖5 同一患者不同時(shí)期胸圍

3 討論

對(duì)于假體隆乳術(shù)后我們唯一能確定的就是乳房可以變大[1]，但是究竟能大多少，一直是所有乳房整形外科醫(yī)生最具挑戰(zhàn)的事情之一。大多數(shù)患者在術(shù)前對(duì)自己術(shù)后乳房大小都有一個(gè)較明確的期望值，若能在術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)期的胸圍及罩杯，不僅可以增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)可以為醫(yī)生挑選假體提供較準(zhǔn)確的參考意見。本研究回顧性分析了我院348例行經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳患者，結(jié)果提示術(shù)后半年，患者的胸圍及罩杯逐漸達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，并發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者（89.4%）胸圍和罩杯的變化與假體凸度呈線性關(guān)系：ΔC/ΔCCN=2/3?2d，即患者術(shù)后胸圍等于患者術(shù)前的胸圍加上三分之二倍假體凸度的2倍。罩杯等于過乳頭胸圍（CCN ）減去過下皺襞圍胸圍（CCⅠMF）,因?yàn)橄掳欞判貒兓幻黠@，所以罩杯的變化同樣滿足上述線性關(guān)系。同時(shí)發(fā)現(xiàn)該311例患者的胸圍均不超過A罩杯，也就是上下胸圍差值不超過10cm 。同理分析了假體凸度對(duì)術(shù)前不同罩杯患者的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前罩杯越大，術(shù)后胸圍增加量受假體凸度的影響越小，術(shù)前罩杯在A＜罩杯≦B的有26例（7.5%），術(shù)后胸圍較術(shù)前增加d ；術(shù)前罩杯在B＜罩杯≦C的有9例（2.6%），術(shù)后胸圍較術(shù)前增加d4/5；術(shù)前罩杯在C＜罩杯≦D的有2例（0.57%），術(shù)后胸圍較術(shù)前增加d2/3。說明假體凸度對(duì)假體隆乳患者術(shù)后胸圍的影響不是固定的線性關(guān)系，還和患者術(shù)前胸圍的大小有關(guān)。這可能是因?yàn)樽陨斫M織受假體壓縮的原因[3]?？梢岳斫鉃椋陨淼南袤w和皮下組織越多受假體的壓縮空間就越大[3]；同時(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者腺體會(huì)不斷萎縮，而假體的凸度幾乎不會(huì)改變[3]，這就是為什么術(shù)前胸圍越大，術(shù)后胸圍增加的程度受假體凸度的影響就越小，反而術(shù)前胸圍較小的患者術(shù)后胸圍明顯增加。同時(shí)，有部分輕中度乳房下垂的患者，因拒絕行乳房下垂矯正術(shù)，術(shù)后乳房皮膚松弛未得到改善，乳頭不在乳房的最突出點(diǎn)，造成上下胸圍差值減小，也是引起術(shù)后胸圍增加量不明顯的原因之一。

有學(xué)者通過假體體積的大小預(yù)測(cè)術(shù)后胸圍的變化，Karabulut A B[4]認(rèn)為，假體的體積每增加100ml，患者術(shù)后胸圍會(huì)增加2cm，假體體積與術(shù)后胸圍呈線性關(guān)系。King NM[2,5]認(rèn)為，每增加一個(gè)罩杯（胸圍增加2.5cm ），乳房體積變化130～150 cc 。上述兩個(gè)研究結(jié)果接近，但本研究發(fā)現(xiàn)，即使相同體積的假體，因?yàn)榧袤w凸度不同，術(shù)后胸圍變化也有差異。本研究中該公式首次提出了不同凸度假體對(duì)患者術(shù)后胸圍及罩杯變化的影響。我們查看MENTOR 公司的假體參數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，相同體積的假體，參數(shù)相差很大。以體積為300cc 假體為例。有350-3004BC，參數(shù)為11.1cm×4.5cm，有CPG331高型中低凸假體，參數(shù)為12.0cm×12.3cm×3.9cm ；還有炫耀的334-1102，參數(shù)為11.0×10.3cm×5.6cm 等不同假體。參考Karabulut A B 等的研究結(jié)果，若假體的體積為300ml，術(shù)后患者胸圍應(yīng)增加6cm。我們發(fā)現(xiàn)350-3004BC 假體凸度為4.5cm，若患者術(shù)前罩杯不超過A 罩杯，按照本研究公式得出術(shù)后患者胸圍可增加2/3×4.5×2，即為6cm，剛好與Karabulut A B 結(jié)果相同。但根據(jù)我們的研究結(jié)果，若選用凸度為3.9cm 的假體，測(cè)得患者術(shù)后胸圍增加平均值為5.8cm，而凸度為5.6cm 的假體，測(cè)得患者術(shù)后胸圍增加平均值達(dá)7.4cm ?？梢?，假體雖然體積相同，但因?yàn)橥苟炔灰粯樱颊咝g(shù)后胸圍仍有較大差異。

若把人體的胸圍模擬成完全的橢圓形，按照理論計(jì)算，患者術(shù)后胸圍及罩杯的變化和胸圍的前后徑與左右徑均有關(guān)系，但因選擇的假體均小于乳房基底部（BW）至少1cm，術(shù)后胸圍左右徑很少有超出雙側(cè)腋前線的，僅有個(gè)別乳房偏大或者乳房下垂的患者術(shù)后胸圍邊界超過腋前線，考慮置入假體后胸廓皮膚及皮下組織的牽扯移位，同時(shí)考慮假體的變形和組織的壓縮以及腺體的萎縮等因素，患者實(shí)際胸圍的變化應(yīng)該會(huì)小于理論假體凸度倍數(shù)。根據(jù)欒杰[6]等人通過3D 掃描技術(shù)觀察假體隆乳術(shù)后乳房動(dòng)態(tài)形態(tài)變化的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后一年后乳房的凸度較前減少30.7%，這與本研究公式胸圍的變化等于2/3倍假體凸度的2倍極其接近，提示本研究公式的準(zhǔn)確性較高。

當(dāng)然本研究也存在相應(yīng)的不足，如測(cè)量胸圍時(shí)產(chǎn)生的誤差。首先我們用常規(guī)的皮尺測(cè)量，為計(jì)數(shù)方便，將胸圍測(cè)量值精確到0.5cm而非0.1cm，使得在計(jì)數(shù)時(shí)產(chǎn)生一定的誤差。同時(shí)在測(cè)量時(shí)因體位變化也存在誤差，特別是在患者術(shù)后即刻胸圍的測(cè)量，大多數(shù)患者測(cè)量時(shí)存在麻醉復(fù)蘇狀態(tài)欠佳，只能平臥位或坐位，無法保證每次測(cè)量均在呼吸末。其次，部分患者無法返院復(fù)查，胸圍值由患者或家屬自行測(cè)量后提供，雖提前告知患者及家屬測(cè)量方法，但無法保證每次測(cè)量的準(zhǔn)確性。再者，隨訪時(shí)間僅有1年，胸圍雖然逐漸穩(wěn)定，但隨著時(shí)間的推移，是否仍有乳房組織的壓縮，亟待本研究的長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，假體凸度是影響患者術(shù)后胸圍和罩杯變化的重要因素。通過隨訪我院348例患者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者（胸圍不超過A 罩杯）術(shù)后胸圍和罩杯關(guān)系滿足：ΔC/ΔCCN=2/3?2d，即術(shù)后胸圍=術(shù)前胸圍3，該公式能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)求美者術(shù)后胸圍及罩杯的變化，同時(shí)術(shù)前胸圍越大，術(shù)后胸圍增加量受假體凸度的影響越小，醫(yī)師可根據(jù)患者需求，據(jù)此為患者個(gè)性化定制方案。