謝立寧，余恩旭2，李雪超，石偉強(qiáng)，陶泓旭，王小林2，李 勇，胡永偉

（1.北京華韓醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100021；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形醫(yī)院，江蘇 南京，210000；3.商丘華美醫(yī)療美容醫(yī)院，河南 商丘，476000）

臀部是性吸引力的一個重要因素，在大多數(shù)文化和種族群體認(rèn)可的美麗概念中占據(jù)重要位置。幾十年來，許多外科醫(yī)生一直試圖通過切除和皮膚調(diào)整、放置臀部假體、吸脂和脂肪注射或其他技術(shù)來糾正該區(qū)域的形狀和體積的改變。隨著人們對形態(tài)美要求的不斷提升，臀部形態(tài)的塑造被越來越多的人所重視，與此同時，國內(nèi)外關(guān)于臀部整形的手術(shù)量呈逐年增加。目前，求美者對于臀部形態(tài)美的要求越來越高，不僅要求臀部外形豐滿，同時更追求臀部輪 廓優(yōu)美，即腰臀腿線條流暢且比例完美。脂肪抽吸和脂肪移植是通過幾個微小的切口吸出過多的皮下脂肪，并將部分自體脂肪填充至輪廓缺陷處，有目的的將皮下脂肪進(jìn)行再分布和塑形[1]。但是對于無脂肪的男性和少脂肪的女性，則這一方法不可用，而且脂肪豐臀的不確定性和并發(fā)癥較多，其只是體積的增大或輕微凹陷能被減輕，翹的外觀并不能體現(xiàn)出來。假體豐臀術(shù)在國外開展的比較早，Bartels 等人在1969年首次報道了臀增大術(shù)，通過植入乳房假體糾正臀部不對稱。[2]近年來，假體豐臀術(shù)在國內(nèi)有增多的趨勢，有趣的是，男性求美者占比不少。我們十多年來進(jìn)行假體豐臀術(shù)的病例有120余例，手術(shù)入路大多選擇臀大肌下進(jìn)行，部分在深筋膜下，包括定制臀假體和部分低凸度的乳房假體。本文章是近5年來用胸假體全部放置在臀大肌下的病例。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2017年1月至2022年1月，在本院（北京華韓醫(yī)療美容醫(yī)院）對85例臀部形態(tài)欠佳的求美者進(jìn)行臀部假體植入手術(shù)，女性65例，男性20例，年齡從21歲到50歲間，術(shù)前均簽訂手術(shù)知情同意書，并通過本院倫理委員會討論通過。

1.2 納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)

患者的選擇：臀部體積小，突出度不足、扁平臀，臀部不對稱，臀部注射導(dǎo)致的臀部凹陷，臀部先天性凹陷等。如果上述求美者皮下脂肪不足都適合假體隆臀術(shù)。而有免疫系統(tǒng)疾病的應(yīng)慎重考慮。全身或局部感染、糖尿病、精神病、嚴(yán)重的軟組織缺乏以及對手術(shù)效果抱有不切實際的過高期待者不宜進(jìn)行手術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前評估、設(shè)計、以及假體的選擇

術(shù)前評估和手術(shù)畫線同樣重要。后面觀臀型大致可分為4種：“H”型、“A”型、“V”型和圓形，根據(jù)不同情況輔助其他手術(shù)，如吸脂等。[3]一般采取立體畫線，軟的米尺通過陰阜、大轉(zhuǎn)子水平繞臀部一周畫線，在這個線上距臀間溝外側(cè)2.5cm 處確定內(nèi)側(cè)標(biāo)記點（A 點），外側(cè)達(dá)凹陷處的一半（B 點）。中點就是臀部最凸點，與假體相對應(yīng)，假體的直徑不能超過AB 間的距離,對照伊思雅胸部假體、強(qiáng)生曼托胸部假體產(chǎn)品表選擇合適的假體，同時預(yù)定的臀部最凸點確定上下點畫成圓形標(biāo)記，兩側(cè)對稱，所有臀部植入假體選擇胸假體（光面、圓形、中高突）植入層次在臀大肌下，假體體積大多300-400毫升之間；術(shù)后7-9天拆線，術(shù)后隨訪一個月到一年，有效回訪70例，其中60例患者對術(shù)后臀部形狀滿意，無包膜攣縮、假體移位、坐骨神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)方法

患者入手術(shù)室取站立位，臀部假體置入?yún)^(qū)標(biāo)記劃線，碘酊固定，病人取俯臥位于手術(shù)臺上，碘伏消毒、鋪無菌單，取臀間溝處距離肛門上方約8cm處設(shè)計切口，長約4.5 cm，局麻藥（利多卡因5ml生理鹽水5ml腎上腺素0.2ml ）于術(shù)區(qū)行局部浸潤性麻醉，縱行沿臀間溝劃線切開皮膚以及皮下筋膜組織，向兩側(cè)用組織剪鈍性分離至臀大肌筋膜表面，電刀離斷臀大肌骶棘起點處，用設(shè)有平滑結(jié)構(gòu)的隆臀剝離子（專利號15986995）于臀大肌下分離至術(shù)前標(biāo)記范圍，充分電凝止血，先后將硅膠假體置入到已分離好的腔隙內(nèi)，調(diào)整兩側(cè)形態(tài)滿意；用2/0可吸收線間斷逐層縫合肌肉層、筋膜層、皮下脂肪層，恢復(fù)骶皮韌帶，5/0可吸收線繼續(xù)行間斷皮內(nèi)縫合，用6/0尼龍線間斷縫合切口皮膚，紗布包扎切口，見圖1。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后第一天患者一般疼痛感較明顯，可用鎮(zhèn)痛泵緩解之，術(shù)后堅持每天換藥，因為臀部隆起后臀間溝會加深，故切口深陷其內(nèi)，一定用細(xì)紗布卷將兩側(cè)臀部分開，術(shù)后應(yīng)用抗生素3-5天，氨甲環(huán)酸每公斤體重1mg靜脈用藥2天。最常見的并發(fā)癥就是切口部分裂開，如果發(fā)生這種情況經(jīng)換藥后直接再縫合就可以，我們的手術(shù)未見感染以及血腫發(fā)生。術(shù)后注意事項：術(shù)后第一天盡可能俯臥位，第二天用臀部位置帶孔的氣墊床墊短時間內(nèi)仰臥一下，交替進(jìn)行。注意飲食清淡，避免便秘，術(shù)后盡可能早下床活動，預(yù)防靜脈血栓形成。

3 結(jié)果

85例臀部形態(tài)欠佳的求美者進(jìn)行臀部假體植入手術(shù)，手術(shù)入路均選擇在臀大肌下，臀間溝正中切口，85例求美者，其中女性65例，男性20例；其中10例同時行雙側(cè)髂腰部的吸脂手術(shù)；術(shù)后70例接受1年的復(fù)診隨訪，其中60例(86%)患者對6個月后臀部塑形的效果較滿意。（典型病例 見圖 2、圖3）假體均選擇光面假體，圍手術(shù)期患者無一例術(shù)后發(fā)生血清腫、感染、假體移位等；有五例患者7天拆線時切口愈合不良，均經(jīng)過換藥后切口自愈，有一例年齡偏大者（50歲），術(shù)后經(jīng)過2個月?lián)Q藥愈合。一例患者，術(shù)后自覺單側(cè)腿麻木，囑患者口服復(fù)合維生素，一個月后癥狀消失。所有患者無主訴臀部僵硬以及運動顯形等。不滿意患者一個是假體選擇不當(dāng)臀部過凸，予以假體取出。另一例是臀大肌假體過于偏上，換成底盤較大的假體臀大肌下遠(yuǎn)端進(jìn)一步分離使假體位于臀部正常的最凸點。

圖 1 假體置入臀部塑形步驟解析

圖2 臀部凸度欠佳病例，植入曼托325ml 胸部假體；術(shù)前腰臀比0.75；術(shù)后3 個月腰臀比 0.69。

圖3 注射引起臀大肌萎縮、臀部凹陷病例，植入星熠 355ml 胸部假體

4 討論

在每一種文化中，“美麗的臀部”都被視為性吸引力和美麗的一個重要屬性，有人認(rèn)為通過正確的手術(shù)方法，包括選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，實現(xiàn)這兩個公認(rèn)的目標(biāo)。普遍公認(rèn)的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是腰臀比為0.7，部分男性可能較喜歡腰臀比0.65,；Cuenca-Guerra 和Quezada 在2004年首次提出了臀部的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在他們的理論中，體表標(biāo)記股骨大轉(zhuǎn)子為A，陰阜最突出點為B，臀部最突出點為C，那么最理想的臀部形態(tài)應(yīng)具有AC ：AB等于2：1；相反，Roberts 等人將種族差異描述為與臀部大小、側(cè)臀豐滿度和側(cè)大腿豐滿度相關(guān)。[3-6]臀部的好看程度與周圍的結(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系，臀上方兩條清晰的海鷗線，臀間溝上方有菱形窩，大腿內(nèi)側(cè)上端有一個V 字溝，下皺襞不要太長不超過臀中垂直中線的1/2，超過1/2顯的臀部下垂；國外總結(jié)的美臀經(jīng)驗是臀部有四個凹陷：分別是外側(cè)凹陷，短下皺壁，臀上窩，骶三角處的V 字溝，而國內(nèi)求美者大多數(shù)不認(rèn)為臀外側(cè)凹陷是美麗的。到目前為止，臨床上實施了五種隆臀技術(shù)：假體隆臀、自體脂肪移植、局部皮瓣、透明質(zhì)酸凝膠注射和局部組織重置。根據(jù)美國整形外科統(tǒng)計數(shù)據(jù)，假體豐臀術(shù)和自體脂肪移植豐臀是最常用的技術(shù)[7]。臀部脂肪移植隆臀術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的整形外科醫(yī)生進(jìn)行，為了達(dá)到安全滿意的結(jié)果，一定要對臀部解剖熟練的掌握，注射的層次要精確，不然可能發(fā)生諸如脂肪栓塞等致命的并發(fā)癥發(fā)生，二是脂肪的吸收率無法精準(zhǔn)把控。假體豐臀圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥是傷口裂開（8.1%），而假體特有的并發(fā)癥是：假體的置換（3.1%）、假體移除（1.9%）、假體顯形（1.7%）、假體移位（包括旋轉(zhuǎn)）和包膜攣縮（0.7%）[8,9]。

臀部的解剖：由外到內(nèi)是皮膚、皮下脂肪、臀上皮神經(jīng)、臀中皮神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)，深筋膜、臀大肌。臀大肌起自髂骨、骶骨、尾骨和骶結(jié)節(jié)韌帶背面，止于股骨，臀肌粗隆，臀大肌下方內(nèi)側(cè)是梨狀肌，外側(cè)是臀中肌，其下是臀小肌。臀部的解剖結(jié)構(gòu)還是比較復(fù)雜的，同時還有豐富的血管神經(jīng)走形。臀上血管神經(jīng)出骨盆點的體表定位為：髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子連線的中上1/3處，臀下血管神經(jīng)出骨盆點的體表定位為：髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線的中點，坐骨神經(jīng)出梨狀肌下孔的位置在臀部的體表投影為髂后上棘—坐骨結(jié)節(jié)連線中上1/3與股骨大轉(zhuǎn)子—坐骨結(jié)節(jié)連線中點之間的連線，假體手術(shù)時應(yīng)適當(dāng)加以注意。另外，臀部的深、淺筋膜在下方緊密融合形成臀下溝，這個結(jié)構(gòu)是理想臀部的下界，一端損傷很難通過手術(shù)修復(fù)。當(dāng)然，臀大肌下假體豐臀不涉及該層次[4-7]。關(guān)于假體的選擇：1.臀部定制凝膠假體，這種假體成大杏仁狀或扁平狀，凸度欠缺。2.應(yīng)用隆胸硅凝膠假體。（1965年Bartls 最早應(yīng)用的就是胸假體，他也是世界上假體隆臀第一人）[1]，現(xiàn)在胸假體型號多種多樣，可供選擇的余地也大，我們十多年前用的是某品牌定制臀假體，后來發(fā)現(xiàn)凸度不足，所以我們現(xiàn)都選擇隆胸用的假體。另外，中國人大多數(shù)臀部比較小，比較扁平，也適合這種假體。一般直徑選擇11-12cm 即可，文獻(xiàn)報道巴西有一例毛面假體隆臀患者術(shù)后數(shù)年發(fā)生了ALCL[10]，我們均選用高中凸度光面假體，一般在300-400ml 之間。

假體植入的手術(shù)切口大致有兩種：（1）臀間溝正中切口，這種切開需要分離骶皮韌帶。（2）臀間溝兩側(cè)各做切口，后者相對容易護(hù)理，缺點是愈合后疤痕明顯且可見。假體植入層次：（1）皮下深筋膜層，對于脂肪較厚的人比較合適，但是這種方式植入的假體靜態(tài)下形態(tài)尚可，特別是活動時顯形比較明顯，能摸到假體輪廓，有的發(fā)生包膜攣縮，大運動量活動時更為明顯。（2）臀大肌下層次，也有稱為臀大肌內(nèi)植入的[4,5,9]，我們認(rèn)為臀大肌內(nèi)植入是一個不確切的命題，因為在臀大肌中分離是不太可能的，因為臀大肌在骶尾骨外緣起點處最厚不過4—5cm，況要植入假體。臀大肌下層植入假體的優(yōu)點是動靜態(tài)下不顯形，不會觸及假體，還沒有一例發(fā)生包膜攣縮的病例，也可能與回訪病例不足有關(guān)，缺點是操作相對復(fù)雜。

我們在手術(shù)操作中縱向用電刀縱行切開適量的深筋膜并臀大肌在骶骨旁的近起點處電凝止血而不采用順臀大肌肌纖維分開植入假體的方法，因為這樣意味著皮下潛行分離的更深不便于假體植入，同時關(guān)閉肌肉裂隙較為困難。適當(dāng)離斷臀大肌骶骨起點的外側(cè)后，用大血管鉗垂直向下分開肌纖維直至梨狀肌表面，然后用右手食指插到臀大肌下面。它們之間有一個明確的疏松間隙，用我們自己定制的剝離子插入后很容易進(jìn)入臀大肌與梨狀肌和臀中肌表面間隙中。臀下血管有可能損傷，只要不是銳性離斷一般出血不多。特別要注意分到臀大肌外側(cè)時不要過分用力，以免分離斷臀大肌。嚴(yán)密縫合肌筋膜，除了修復(fù)的手術(shù)一般不需要放引流，切口縫合先用2-0可吸收線牢固的掛住棘上韌帶，即恢復(fù)骶皮韌帶，這樣術(shù)后才能形成明顯的臀間溝，外側(cè)切口用5-0尼龍線褥式外翻縫合。因為切口位置極易受到污染，因此術(shù)中術(shù)后最好保持用一塊碘伏紗布固定切口遠(yuǎn)端。國內(nèi)的有些人是放在臀大肌筋膜的表面，深筋膜下，這種情況，可能是用低突的中突的，脂肪比較厚的臀型比較合適。對于特別瘦的，顯然是不可行的，靜態(tài)下可，動態(tài)下顯性明顯。

隨著人們生活水平的不斷提高以及對美的關(guān)注度增加，未來會有越來越多的人關(guān)注并需要進(jìn)行臀部美容整形，臨床上臀部體積小，突出度較小，臀部不對稱、臀部整體形態(tài)異常以及自身皮下脂肪較少而無法進(jìn)行自體脂肪填充的患者，我們采用臀大肌下胸假體植入手術(shù)，術(shù)后回訪無論是動態(tài)的還是靜態(tài)的都比較自然，并發(fā)癥少，所以臀大肌下假體這種術(shù)式值得在國內(nèi)臨床推廣。