白文麗，劉 鵬，吳 鵬，張振顯，劉亞宏，李建軍*

(1.延安市人民醫(yī)院功能科；2.延安市人民醫(yī)院CT診斷科，陜西延安716000)

近年來我國冠心病發(fā)病率逐年遞增，患者在生活和工作中不注重身體，更加增大了發(fā)病風(fēng)險，心肌缺血也成為急性心血管疾病的發(fā)病的第一誘因[1]。臨床診斷中，冠心病心肌缺血的臨床癥狀并不突出，患者與醫(yī)生容易忽略冠心病心肌缺血的發(fā)生，但此疾病首發(fā)就會出現(xiàn)致死性或者是非致死性的心肌梗死，提高對這類疾病的早期、快速篩查，成為降低高危人群發(fā)病以及臨床治療的需求[2]。冠狀動脈CT血管成像(CCTA)無法精確顯示冠脈斑塊、微循環(huán)完整性等影響心肌血流狀況的因素，動態(tài)心電圖(DCG)易被周圍電子儀器、病人狀態(tài)等干擾，影響檢測結(jié)果，而將CCTA與DCG聯(lián)合應(yīng)用后，可全面掌握患者的疾病狀況，為臨床醫(yī)師制定治療方案提供參考[3]。本研究為了證實冠狀動脈CT血管成像(CCTA)聯(lián)合動態(tài)心電圖(DCG)，選取156例疑似冠心病心肌缺血患者作為研究對象，針對不同的疾病診斷方法進(jìn)行患者檢測，根據(jù)不同檢測結(jié)果共有CCTA組、DCG組以及聯(lián)合組，以核心肌灌注顯像(MPI)的檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，對不同診斷方法的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一比較法，分析聯(lián)合診斷的價值，為今后臨床冠心病心肌缺血診斷提供有效的價值參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇取2017年4月至2018年9月入院的156例疑似冠心病心肌缺血患者作為研究對象，選用不同檢查方式進(jìn)行診斷，根據(jù)不同檢測結(jié)果共有CCTA組、DCG組以及聯(lián)合組，患者納入標(biāo)準(zhǔn)為血尿常規(guī)、心電圖、心臟彩超等檢查，依據(jù)以往病史確準(zhǔn)為冠心病，取得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會的認(rèn)可。排除資料不完整，且合并其他肺肝腎等臟器疾病，或者是存在傳染性疾病，嚴(yán)重貧血或者是腫瘤、有相關(guān)禁忌癥的患者。156例患者中，男性患者82例，女性患者74例，年齡最大為78歲，年齡最小為38歲，平均年齡為(56.9±4.8)歲，出現(xiàn)明顯臨床癥狀有89例，無明顯癥狀67例，有高血壓病史者58例，有高血脂癥病史者47例，有糖尿病史者51例，具有吸煙史者96例，本研究所有資料調(diào)取都獲得相關(guān)科室的同意，且各種診斷方式的醫(yī)師相同。

1.2 方法

1.2.1 MPI診斷過程和判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在MPI檢查前，禁食禁飲12 h，在第1天進(jìn)行踏車運動負(fù)荷試驗，患者出現(xiàn)心絞痛癥狀和目標(biāo)心率后，先注射相應(yīng)的740 MBq 99 Tcm-MIBI藥物，間隔0.5h統(tǒng)一食用脂餐，在1h后采用雙探頭的SPECT系統(tǒng)采集所需圖像，矩陣控制為64×64，旋轉(zhuǎn)1800后將能窗設(shè)置為15%，記錄第1天的檢測數(shù)據(jù)。第2天采用靜息檢測，對左心室短軸和垂直、水平軸進(jìn)行心臟斷層圖像，依據(jù)MPI心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心肌狀態(tài)判定，黨MPI心肌煩死個很階段性放射分布缺損，且靜息心肌對接階段有放射性填充，判定為可逆性心肌缺血，若是符合MPI與靜息MPI心肌沒用以上情況，則心肌灌注真正常，但符合MPI心肌出現(xiàn)節(jié)UAN性反射，且MPI心肌米有放射性填充，則判定為心肌梗死。

1.2.2 CCTA檢測檢測及判定標(biāo)準(zhǔn) 冠脈CT血管造影檢測，先對患者心率進(jìn)行監(jiān)控，當(dāng)心率在70次/min以上，則服用75 mg的倍他樂克，確保所有患者在檢測中心率都在70次/min及以下，采用東芝640層螺旋CT機對患者心電門進(jìn)行螺旋掃描，并從自氣管隆突到心臟膈面進(jìn)行全面掃描，其中參數(shù)設(shè)定如下，螺距固定在0.275，自動管電流，管電壓為恒定100 kV，重組層厚為0.2 mm，轉(zhuǎn)速為0.5 s/圈。檢驗判定標(biāo)準(zhǔn)如下，原始數(shù)據(jù)進(jìn)行左心室短軸、垂直以及水平長軸測試中，若是舒張末期CT值無差異，且收縮末期的感興趣區(qū)域的CT值高于周圍正常心肌增強的CT值，為心肌缺血。

1.2.3 DCG檢測及判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在檢測前禁止服用洋地黃以及阻滯劑等影響心臟狀態(tài)的延誤，且在檢測期間不能劇烈運動，避免儀器和人為因素影響造成檢測干擾?；颊呔M(jìn)行1d的心電圖信號檢測，并利用DCG系統(tǒng)進(jìn)行長時間分析，記錄患者監(jiān)測期間出現(xiàn)的各種臨床癥狀，確準(zhǔn)為冠心病心肌缺血判定標(biāo)準(zhǔn)如下，同等單位基線比較，存在ST段位下移在0.1 mV以上，且下移時間在1 min以上，發(fā)作間隔時間在1 min以上，則確定為冠心病心肌缺血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

依據(jù)核心肌灌注顯像(MPI)診斷結(jié)果，每組診斷的準(zhǔn)確率存在顯著差異，其中聯(lián)合組的診斷率最高，與CCTA組、DCG組的診斷準(zhǔn)確率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CCTA診斷中判斷心肌缺血率為62.23%，其中有124個收縮期心肌灌注異常區(qū)，13個固定性灌注缺損，DCG診斷中發(fā)現(xiàn)有52.34%的心肌缺血率，ST段有斜性壓低7例，下斜性壓低19例，水平型則為78例，聯(lián)合診斷中心肌缺血準(zhǔn)確率為69.23%，一共發(fā)現(xiàn)108例冠心病。診斷心肌缺血的靈敏程度，陰性預(yù)測值與CCTA診斷一致，但特異度、準(zhǔn)確值還有陽性預(yù)測值均高于單獨診斷，見表1～表2。

表1 各組檢測結(jié)果對比(n)

表2 診斷效能對比(%)

3 討論

冠心病心肌缺血是一種心臟疾病，可誘發(fā)心肌梗死、心力衰竭以及猝死，致死率較高，而疾病早期進(jìn)行干預(yù)可降低發(fā)病率，便于制定有效的治療方案，提高診斷效能[4]。雖然采用核素心肌灌注顯像(MPI)能十分精準(zhǔn)地診斷冠心病心肌缺血，但此診斷方式具有輻射以及費用昂貴的缺陷，難以在臨床中普適，尋求MPI以外的有效診斷方法，也是臨床心血管疾病的診斷與治療的重要課題[5-6]。

動態(tài)心電圖以及冠狀動脈CT血管成像，在臨床中備受關(guān)注，兩者都具有無創(chuàng)、實用的特點，但單獨診斷的準(zhǔn)確率不高，難以在臨床中很好地發(fā)揮診斷作用，提高對冠心病心肌缺血的診斷效能[7]。目前采用聯(lián)合診斷的研究較少，但普遍認(rèn)為采用聯(lián)合診斷可以克服單一診斷的局限性，實現(xiàn)兩種診斷方法的優(yōu)勢互補，提高冠心病心肌缺血的診斷靈敏度以及準(zhǔn)確率。冠狀動脈CT血管成像是一種無創(chuàng)、冠脈血管的檢查方式，目前已經(jīng)應(yīng)用到臨床實踐中，比對傳統(tǒng)冠脈造影，其作用與效能更高，但也只能顯示冠脈解剖學(xué)信息，難以診斷冠狀動脈狹窄的心肌缺血證據(jù)，但心動圖可對冠狀動脈狹窄的心肌缺血進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，兩者之間的相互聯(lián)合診斷，能提高診斷準(zhǔn)確率以及診斷效能[8]。DCG無創(chuàng)檢測操作十分簡單，可以在常規(guī)心電圖檢測中，對無癥狀性和短暫性心肌缺血進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，彌補常規(guī)心電圖診斷缺陷以外，降低對無癥狀冠心病心肌缺陷患者的漏診率[9]。在臨床診斷中，兩種診斷方法的聯(lián)合檢測和診斷，在不同標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合下，能有效提高診斷效能。依據(jù)本研究結(jié)果顯示，兩種診斷方法聯(lián)合使用可顯著提高準(zhǔn)確率，彌補各自存在的不足，全面對疾病信息進(jìn)行掌握，指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定合理的治療方法，取得較為良好的診斷效能和臨床價值。

綜上所述，臨床冠心病心肌缺血醫(yī)學(xué)診斷，比對單一的冠狀動脈CT血管成像或者是動態(tài)心電圖，采用冠狀動脈CT血管成像聯(lián)合動態(tài)心電圖診斷效能更高，且疾病識別效果更佳，顯著提高疾病檢出率，為臨床疾病治療和診斷提供更且準(zhǔn)確依據(jù)，具有在臨床中進(jìn)一步推廣的價值。