陳丹玲 許林莉 梁海英 吳錦華

廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東廣州 511400

絨毛膜羊膜炎是指病原微生物侵入到破裂的絨毛膜引發(fā)的非特異性感染性疾病[1]。由于本病起病隱匿，早期無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者被確診時(shí)已是感染晚期，錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)，從而嚴(yán)重的影響了母嬰的生命健康[2]。而絨毛膜羊膜炎的病因尚未明確，可能與宮頸或陰道內(nèi)的病原微生物上行性感染、血液性感染和直接感染（絨毛膜取樣、羊水穿刺等其他胎兒檢測(cè)）等因素有關(guān)[3-4]，但目前臨床中對(duì)于本方面的相關(guān)研究較少，因此，我院從絨毛膜羊膜炎與陰道微生物菌群的臨床相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年3月于我院進(jìn)行治療的156例患者為研究對(duì)象，其中78例絨毛膜羊膜炎孕婦為感染組，78例無(wú)絨毛膜羊膜炎孕婦為非感染組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染組患者均符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》對(duì)絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者體溫＞37.8℃，心率＞100次/min，胎心基線＞160次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L，羊水具有刺鼻的臭味，滿足以上3個(gè)條件即可診斷，若患者未出現(xiàn)上述癥狀則為非感染者；（2）單胎妊娠者；（3）孕周為30～40周；（4）入院前均未服用任何抗菌的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）患有妊娠合并癥或并發(fā)癥者。兩組患者年齡、孕周、孕前BMI、產(chǎn)次等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組孕婦陰道感染情況比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 陰道微生物菌群檢測(cè)方法 全部孕婦在產(chǎn)檢時(shí)，將涂抹潤(rùn)滑液的陰道窺探器置入陰道內(nèi)，觀察陰道分泌物的性狀，然后醫(yī)生用無(wú)菌棉拭子盡量收集陰道口內(nèi)3～4cm處的陰道分泌物，將收集標(biāo)本的棉拭子放入含有1mL Tris-HCl的無(wú)菌管里，加入溶菌酶，將混合液的濃度調(diào)到100μg/mL，37℃條件下振動(dòng)30min，加入蛋白酶K，將混合液的濃度調(diào)到200μg/mL，56℃條件下反應(yīng)3h，10000r/min離心15min，取上清液，進(jìn)行細(xì)菌DNA的檢測(cè)。

1.2.2 絨毛膜羊膜炎檢測(cè)方法 胎盤(pán)胎膜檢測(cè)取自陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，取距離胎膜破口5cm處2cm×2cm×2cm大小的胎膜組織，10%甲醛固定，石蠟包埋，進(jìn)行病理切片后HE染色，電鏡觀察高倍視野下含有5個(gè)或5個(gè)以上的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)患者伴有體溫升高，心率加快、血常規(guī)中白細(xì)胞增加，即可診斷為絨毛膜羊膜炎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者B族鏈球菌、陰道加德納菌、類桿菌、大腸埃希菌、解脲支原體的陰道感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析絨毛膜羊膜炎發(fā)生的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，及其比值比（Odds ratio， OR）和95%的置信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦陰道感染情況比較

感染組孕婦的陰道感染率明顯高于非感染組，且感染組B族鏈球菌、類桿菌、陰道加德納菌、大腸埃希菌、解脲支原體的感染率明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 絨毛膜羊膜炎發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，解脲支原體（OR=3.700；P=0.028）、B族鏈球菌（OR=21.459；P=0.003）、類 桿 菌（OR=4.957；P=0.045）、陰 道加 德 納 菌（OR=28.368；P=0.001）、大 腸 埃 希 菌（OR=6.239；P=0.020）為絨毛膜羊膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

2.3 絨毛膜羊膜炎發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，B族鏈球菌（OR=8.85；P=0.049）、陰道加德納菌（OR=17.162；P=0.008）、大腸埃希菌（OR=6.562；P=0.022）為絨毛膜羊膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表3 絨毛膜羊膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

表4 絨毛膜羊膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

絨毛膜羊膜炎是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的疾病[6]，由于胎膜破裂后多種病源微生物上行性感染所致，其感染率隨著胎膜破裂時(shí)間的延長(zhǎng)而增高，常會(huì)引起早產(chǎn)、新生兒敗血癥和胎兒死亡等不良的母嬰結(jié)局[7-8]。而由于本病早期臨床癥狀不明顯，難以發(fā)現(xiàn)，因此部分孕婦被診斷時(shí)已是感染晚期[9]，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)[10]，從而嚴(yán)重威脅了母嬰的生命安全，所以對(duì)于絨毛膜羊膜炎孕婦給予早期預(yù)防性治療尤為重要，且受到了醫(yī)護(hù)人員的廣泛重視。因此，筆者從絨毛膜羊膜炎與陰道微生物菌群的臨床相關(guān)性進(jìn)行研究，為臨床治療本病提供理論指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示：感染組陰道感染率明顯高于非感染組，說(shuō)明絨毛羊膜炎與陰道微生物菌群存在相關(guān)性，分析原因?yàn)槿焉锲陂g孕婦體內(nèi)的激素改變，導(dǎo)致陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，正常情況下占優(yōu)勢(shì)的乳酸桿菌被抑制導(dǎo)致其他微生物出現(xiàn)異常增殖，從而誘發(fā)細(xì)菌性陰道病，而細(xì)菌性陰道病會(huì)增加上行性感染的風(fēng)險(xiǎn)，故陰道細(xì)菌感染率越高則絨毛膜羊膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[11]；另外，由于妊娠期間母體的免疫功能下降，對(duì)于陰道、宮頸、胎盤(pán)、羊膜、絨毛膜等局部組織的屏障保護(hù)作用下降，對(duì)病原微生物的抵抗力降低，故為病原微生物感染提供了一個(gè)有利的條件[12]。因此，當(dāng)病原微生物侵入到組織或黏膜后進(jìn)行大量繁殖，并在宮頸或陰道穹隆處產(chǎn)生多種蛋白水解酶，降低了胎膜的脆性和強(qiáng)度，從而增加了孕婦絨毛膜羊膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

單因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示：B族鏈球菌、陰道加德納菌、類桿菌、大腸埃希菌、解脲支原體與絨毛膜羊膜炎的發(fā)生具有相關(guān)性，分析原因?yàn)?，B族鏈球菌主要寄居于生殖道和泌尿道，對(duì)黏膜的吸附力和穿透力較強(qiáng)，對(duì)機(jī)體的損害較大。當(dāng)B組鏈球菌感染陰道、宮頸等處時(shí)可進(jìn)行大量繁殖，上行性感染胎膜，并通過(guò)該菌產(chǎn)生的多種蛋白水解酶和免疫細(xì)胞的吞噬作用侵蝕胎膜，引起胎膜的脆性增加、張力下降，從而導(dǎo)致胎膜破裂，使得細(xì)菌進(jìn)入胎膜，誘導(dǎo)絨毛膜羊膜炎的發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果與路暢[15]等研究一致。陰道加德納菌、類桿菌屬于厭氧菌，可以產(chǎn)生陰道溶細(xì)胞素，抑制陰道的免疫屏障作用，并且可以通過(guò)CD59補(bǔ)體分子途徑激活蛋白激酶，誘導(dǎo)陰道上皮細(xì)胞凋亡，從而為細(xì)菌的增殖提供了一個(gè)有利的環(huán)境，同時(shí)其能夠緊密的吸附于陰道黏膜上皮表面，并于其表面產(chǎn)生致密的生物膜，對(duì)陰道上皮細(xì)胞具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用，從而加快了細(xì)菌的增殖，導(dǎo)致細(xì)菌上行性感染進(jìn)入羊膜腔，引起絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。解脲支原體為女性生殖道的正常菌群，屬于條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，其可分泌磷脂酶對(duì)機(jī)體產(chǎn)生破壞，并上行性感染胎膜，引起絨毛膜羊膜炎的發(fā)生；另外解脲支原體可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列腺素，進(jìn)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)，同時(shí)支原體感染后可激活免疫細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，加速胎膜損傷，從而引起絨毛膜羊膜炎的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果與Romero等[17]的研究結(jié)果一致。大腸桿菌屬于革蘭陰性桿菌，感染后陰道和宮頸內(nèi)產(chǎn)生大量的蛋白水解酶，水解胎膜細(xì)胞外基質(zhì)，使得胎膜的張力下降，導(dǎo)致胎膜破裂，從而引起絨毛膜羊膜炎[18]。本研究結(jié)果與戴小波等[19]的研究結(jié)果一致。

多因素Logistic回歸分析表明B族鏈球菌、陰道加德納菌、大腸埃希菌是絨毛膜羊膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明B族鏈球菌、陰道加德納菌、大腸埃希菌一定程度上影響絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。同時(shí)本研究樣本數(shù)較少，不能保證所有的絨毛膜羊膜炎孕婦接受檢查。本研究結(jié)果與黃麗娜等[20]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，絨毛膜羊膜炎與陰道微生物菌群具有臨床相關(guān)性，且B族鏈球菌、陰道加德納菌、大腸埃希菌是絨毛膜羊膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。