周阿佩 張長(zhǎng)青 王育斌

【摘 要】目的：探討不同治療方案治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血率及再出血率。方法：回顧性分析我院診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血患者56例，其中TIPS治療組18例，內(nèi)鏡治療（套扎術(shù)聯(lián)合或組織膠注射治療）組19例，單純藥物保守治療組19例，記錄并比較三組患者的止血成功率、再出血率。結(jié)果：TIPS術(shù)治療組與內(nèi)鏡治療組止血成功率明顯高于藥物治療組，TIPS術(shù)治療組再出血率低于內(nèi)鏡治療組及藥物治療組，內(nèi)鏡治療組再出血率也低于藥物治療組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TIPS術(shù)及內(nèi)鏡治療對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂出血治療療效確切，明顯降低再出血率，具有重要的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】食管胃底靜脈曲張破裂出血;經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）;內(nèi)鏡治療;藥物治療

【中圖分類號(hào)】R657.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）06--01

食管胃底靜脈曲張破裂出血是上消化道出血常見(jiàn)病因之一，具有出血量大、病情復(fù)雜、死亡率高的特點(diǎn)，如治療不及時(shí)，患者病死率可高達(dá)40%以上[1]。是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例食管胃底靜脈曲張出血患者均為近5年在我院住院確診的病人，肝功能Child-Pugh評(píng)分<10分。接受TIPS治療的患者18例為A組，接受內(nèi)鏡治療（包括單純套扎術(shù)，單純組織膠注射，兩種聯(lián)合治療）19例為B組，單純藥物治療患者19例為C組。

如表1所示，三組患者在性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)等一般資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均給予吸氧、輸液、止血，必要時(shí)輸血等常規(guī)生命監(jiān)護(hù)

1.2.1 藥物治療組患者給予奧曲肽（善寧）50 μg/h+埃索美拉唑（耐信）40mg bid進(jìn)行治療72 h。

1.2.2 內(nèi)鏡治療組患者均于入院24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查及治療，采用6連發(fā)套扎器（所有患者使用套扎器均為同一廠家）。胃鏡下明確靜脈曲張，與食管下段近齒狀線對(duì)靜脈曲張最明顯處先套扎1道，然后于螺旋形上升再套扎曲張靜脈計(jì)6點(diǎn)，未見(jiàn)明顯食管滲血，退鏡。內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)胃底出血靜脈，于靜脈團(tuán)處予聚桂醇+組織膠+聚桂醇注射，局部變白變硬，局部針眼壓迫后未見(jiàn)活動(dòng)性滲血，結(jié)束治療。

1.2.3 TIPS手術(shù)使用美國(guó)GE公司Innova3100數(shù)字減影機(jī)。常規(guī)行消毒、鋪巾，局部麻醉后，采用Seidiner技術(shù)，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后置管于下腔靜脈，引入TIPS（Opitemed）穿刺套裝，手術(shù)造影確認(rèn)位于肝中靜脈（根據(jù)患者術(shù)前肝臟增強(qiáng) CT圖像，選擇肝中靜脈或肝右靜脈作為合適的穿刺起始靜脈），穿刺門(mén)靜脈成功后，將導(dǎo)絲置入門(mén)靜脈主干連接測(cè)量導(dǎo)管測(cè)壓，更換超長(zhǎng)硬導(dǎo)絲，以球囊擴(kuò)張穿刺通道并行標(biāo)記。沿導(dǎo)絲引入帶膜支架（擴(kuò)張時(shí)根據(jù)球囊壓跡，可估計(jì)定位穿刺肝內(nèi)段長(zhǎng)度及位置）。建立肝中靜脈-門(mén)靜脈分流通道，用球囊擴(kuò)張支架，造影復(fù)查示門(mén)靜脈左右支顯影良好，支架內(nèi)流通暢，再次測(cè)壓，一般分流后門(mén)靜脈壓力梯度<12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或較基線值下降20%為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[2]，壓力降低滿意則結(jié)束手術(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià) ①止血成功： 治療后72h內(nèi)無(wú)再活動(dòng)性消化道出血，患者無(wú)嘔血、 黑便等，或復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白無(wú)明顯下降; ②再出血： 治療后6個(gè)月內(nèi)患者再出現(xiàn)上消化道出血，觀察到嘔血或黑便，并且經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)為曲張靜脈活動(dòng)性出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料組間比較P <0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，A組、B組止血成功率均高于C組，A組再出血率明顯低于B組及C組，B組再出血率低于C組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。

3 討論

隨著近年來(lái)介入治療及內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，TIPS及內(nèi)鏡治療在臨床得到廣泛應(yīng)用（特別是Child-Pugh評(píng)分為A級(jí)和B級(jí)患者），明顯降低了食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的死亡率。我院近年來(lái)食管胃底靜脈曲張破裂出血行TIPS治療病例中，僅有1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)嘔血等活動(dòng)性消化道出血，原因考慮與疼痛應(yīng)激及術(shù)后惡心、嘔吐有關(guān)。內(nèi)鏡治療具有治療.綜上所述，TIPS及內(nèi)鏡治療均是目前臨床上食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效治療措施，已被廣泛應(yīng)用于臨床。TIPS能通迅速降低門(mén)靜脈壓力，有效止血率達(dá)90%以上，因此TIPS已被指南推薦用于食管胃底靜脈曲張出血的治療。但因其費(fèi)用昂貴無(wú)法為大多數(shù)食管胃底靜脈曲張患者接受，且因TIPS技術(shù)難度較高，難以在市級(jí)醫(yī)院及地方醫(yī)院普及實(shí)施。內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血止血率高，可顯著降低臨床病死率，且多次套扎治療可顯著降低再出血率，故內(nèi)鏡治療成為多數(shù)患者的首選治療方案。當(dāng)然臨床醫(yī)生需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及患者自身情況選擇治療方案，臨床上治療該類患者多選擇藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡治療或TIPS治療以到達(dá)快速止血，為患者爭(zhēng)取最大利益。

參考文獻(xiàn)

別彩群，俞力，冀明等.內(nèi)鏡套扎及組織膠栓塞治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013， 30（12）：665-667.

Krajina A， Hulek P， Fejfar T， et al. Quality improvement guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt （TIPS）[J]. Cardiovasc Intervent Radiol， 2012， 35（6）：1295-1300.