(青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，山東 青島 266003)

在WHO(2013)骨和軟組織腫瘤分類中，脂肪肉瘤被分為非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤(ALT/WDLPS)、去分化脂肪肉瘤(DDLPS)、黏液樣脂肪肉瘤(MLPS)和多形性脂肪肉瘤(PLPS)等四種主要類型。其中ALT/WDLPS又被分為脂肪瘤樣型、硬化性、炎癥型和梭形細(xì)胞型等4個亞型。DDLPS約占脂肪肉瘤的18%，多發(fā)生于腹膜后，組織學(xué)上表現(xiàn)為WDLPS向非脂肪源性肉瘤成分轉(zhuǎn)化，偶爾轉(zhuǎn)化為同源性的PLPS樣。去分化成分具有更為多樣性和異質(zhì)性的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，容易引起誤診和漏診。本文通過分析總結(jié)44例腹膜后DDLPS的臨床病理學(xué)特征、免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)檢測結(jié)果，旨在加深對腹膜后DDLPS的認(rèn)識，以提高病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，為該病患者的臨床診斷及預(yù)后評估提供依據(jù)。

1 材料與方法

查閱我院2009年1月—2019年11月確診為腹膜后DDLPS的44例患者的臨床病理資料(包括年齡、性別、腫瘤大小、是否侵及周圍組織器官、是否復(fù)發(fā)及死亡以及病理學(xué)描述)并對其總結(jié)，同時對腫瘤重新進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)觀察，并進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色及FISH檢測。①免疫組織化學(xué)檢測：使用羅氏VENTANA全自動免疫組織化學(xué)染色機(jī)進(jìn)行檢測，按照說明書進(jìn)行操作。所使用抗體包括S100、CD117、DOG-1、CD34、CD99、SMA、P16、MDM2、CDK4、STAT6、MUC4、MyoD1、Myogenin、β-catenin及ALK等。不同病例因組織學(xué)鑒別診斷需要，選用不同的抗體組合。所用抗體MDM2為福州邁新生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，CDK4為廈門通靈生物醫(yī)藥科技有限公司產(chǎn)品，S100為丹麥DAKO公司產(chǎn)品，其余抗體則購自瑞士ROCHE公司。②FISH檢測：采用MDM2特異性雙色探針檢測MDM2基因擴(kuò)增情況。MDM2/CEP12 FISH探針試劑盒購自美國雅培公司(Vysis)，具體操作步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。免疫組織化學(xué)指標(biāo)結(jié)果判讀：MDM2、CDK4、STAT6、MyoD1、Myogenin和β-catenin等的陽性表達(dá)呈黃/棕色，陽性顆粒定位于細(xì)胞核內(nèi)；S100、CD117、DOG-1、CD34、CD99、MUC4、SMA、P16以及ALK等定位于細(xì)胞質(zhì)(膜)或者質(zhì)(核)。陽性細(xì)胞數(shù)百分比<10%為-，10%～25%為+，26%～50%為，>50%為。將陽性細(xì)胞數(shù)百分比≥10%判定為陽性表達(dá)。FISH檢測結(jié)果判讀：計數(shù)MDM2與CEP12的信號平均數(shù)，當(dāng)MDM2/CEP12的比值>2.0時判定為MDM2基因有擴(kuò)增，當(dāng)比值<2.0時則判讀為無擴(kuò)增；當(dāng)比值<2.0時且兩個探針的熒光信號都多于2個時，則判讀為多倍體?；颊唠S訪信息通過住院預(yù)留電話咨詢獲取，隨訪起始日期為患者手術(shù)當(dāng)日，終止日期為患者死亡或最后一次聯(lián)系的日期。采用GraphPad Peism5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，DDLPS中去分化成分的組織學(xué)級別高低與患者總生存時間(OS)及無進(jìn)展生存時間(PFS)的關(guān)系采用Log-rank檢驗進(jìn)行分析；以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

44例患者中男24例，女20例；發(fā)病年齡38～69歲，平均57.5歲，中位年齡59歲。18例無明顯誘因腹痛、腹脹或腰痛，26例常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，5例有腹膜后WDLPS手術(shù)病史。影像學(xué)檢查：大部分病例腹膜后可見體積較大的密度不均的占位性病變，其中磨玻璃密度灶可能提示存在黏液性成分,部分可見鈣化或骨化。20例呈單結(jié)節(jié)分葉狀，8例為多個結(jié)節(jié),32例侵犯鄰近組織器官。所有病例均行手術(shù)切除病灶，其中32例行腫瘤聯(lián)合鄰近受累臟器切除。

2.2 腫瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)

①大體形態(tài)：44例腫瘤最大徑5～50 cm，平均23.4 cm，呈單結(jié)節(jié)分葉狀或多結(jié)節(jié)狀，表面光滑有包膜，部分病例附帶鄰近受累臟器。腫瘤切面呈灰黃色或灰白色，伴出血壞死呈灰褐色，腫瘤質(zhì)地不均，可呈油膩質(zhì)軟、質(zhì)韌硬或脆和黏液樣等改變。②鏡下形態(tài)：腫瘤由WDLPS成分(圖1A)和非脂肪源性肉瘤樣形態(tài)的去分化成分組成，兩者突然過渡，分界清楚(圖1B)，也可表現(xiàn)為移行過渡或混合呈鑲嵌狀分布。WDLPS成分多位于油膩質(zhì)軟區(qū)域，呈脂肪瘤樣，其中合并硬化性3例，炎癥型2例。鏡下表現(xiàn)為大小不一的成熟脂肪由纖維組織分隔成大小不等的小葉，纖維分隔內(nèi)可見散在分布的核深染的異型細(xì)胞，呈梭形、畸形或多核樣，亦可見典型脂肪母細(xì)胞。去分化成分呈現(xiàn)明顯的組織學(xué)形態(tài)的多樣性和異質(zhì)性，26例(59.1%)腫瘤組織呈高級別非脂肪源性肉瘤特征，其中多形性未分化肉瘤/惡性纖維組織細(xì)胞瘤樣16例(圖1C)，高級別黏液性纖維肉瘤樣7例，高級別纖維肉瘤樣3例。12例(27.3%)腫瘤組織呈低級別去分化組織學(xué)特征，包括纖維瘤病樣5例，低度惡性纖維黏液樣肉瘤樣3例，孤立性纖維性腫瘤樣3例(圖1D)，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤樣1例。6例(13.6%)腫瘤組織可見異源性分化，其中骨肉瘤樣2例，平滑肌肉瘤樣3例，橫紋肌肉瘤樣1例。3例可見腦膜瘤樣漩渦狀結(jié)節(jié)(圖1E)，結(jié)節(jié)中央可伴有硬化小血管或骨化。44例DDLPS除上述組織學(xué)形態(tài)，均可見散在分布的核大、深染的異型細(xì)胞及多核細(xì)胞，部分間質(zhì)黏液性變，可見分支狀或弓背狀小血管。

2.3 免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果

44例DDLPS中p16(圖1F)、MDM2(圖1G)、CDK4(圖1H)陽性表達(dá)率分別為97.7%、93.2%、88.6%，其中三者同時表達(dá)陽性率為77.3%，二者表達(dá)陽性率為95.5%；S100、CD117和DOG-1表達(dá)均陰性；21例CD34表達(dá)陽性；6例CD99表達(dá)陽性，其中2例高級別纖維肉瘤樣病例呈細(xì)胞核旁點(diǎn)狀陽性；8例SMA表達(dá)陽性，包括3例平滑肌肉瘤樣病例；1例孤立性纖維性腫瘤樣DDLPS表達(dá)STAT6；1例橫紋肌肉瘤樣DDLPS表達(dá)MyoD1、Myogenin；5例纖維瘤病樣，2例孤立性纖維性腫瘤樣，3例低度惡性纖維黏液樣肉瘤樣以及1例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤樣DDLPS不表達(dá)特異性標(biāo)志物β-catenin、STAT6、MUC4和ALK。

2.4 FISH檢測結(jié)果

44例DDLPS均進(jìn)行了MDM2基因擴(kuò)增檢測，42例有明顯擴(kuò)增(圖1I)，陽性率為95.5%，2例未見擴(kuò)增。

2.5 隨訪及預(yù)后

32例病例獲得術(shù)后隨訪，隨訪時間3～70個月，其中11例出現(xiàn)了術(shù)后復(fù)發(fā)(34.38%)，6例死亡(18.75%)。去分化成分呈高級別(包括異源性分化)的23例中，術(shù)后復(fù)發(fā)8例，死亡5例；去分化成分呈低級別的9例中，術(shù)后復(fù)發(fā)3例，死亡1例。繪制Kaplan-Meier曲線(圖2A、2B),并Log-rank檢驗顯示,DDLPS中去分化成分的組織學(xué)級別高低與患者總生存期(OS)無關(guān)(P>0.05)，與無進(jìn)展生存期(PFS)也無關(guān)(P>0.05)。

3 討 論

DDLPS大約占脂肪肉瘤的18%，以原發(fā)性為主(約占80%～90%)，繼發(fā)性DDLPS約占10%，大多與ALT/WDLPS多次的復(fù)發(fā)有關(guān)[1]。臨床上DDLPS好發(fā)于中老年人，大多數(shù)位于腹膜后和盆腔軟組織間隙，腫瘤體積一般巨大(最大徑可達(dá)30 cm)，易出現(xiàn)壓迫癥狀。HENRICKS等[2]報道155例DDLPS，發(fā)病年齡21～92歲，中位年齡61.5歲。本文44例腹膜后DDLPS臨床資料也顯示患者多為中老年人，腫瘤體積較大，以腹痛、腹脹或腰痛為主要癥狀。

腹膜后DDLPS大體上呈單結(jié)節(jié)分葉狀或多結(jié)節(jié)狀，可有包膜。因腫瘤組織含有數(shù)量不等的脂肪成分，切面呈灰黃、灰白色，可伴有黏液樣區(qū)域。44例患者根據(jù)腫瘤大小分別取材5～20塊，每個病例取材區(qū)域包括腫瘤邊緣、腫瘤與受累臟器交界處、不同質(zhì)地與色澤區(qū)域以及交界或過渡區(qū)域，鏡下每例均可見WDLPS成分，這對DDLPS組織學(xué)診斷非常重要。如果標(biāo)本取材不充分，WDLPS成分可能完全缺如，極易誤診為其他類型的肉瘤。

DDLPS組織學(xué)表現(xiàn)為從WDLPS向非脂肪源性腫瘤成分轉(zhuǎn)化，5%～10%可出現(xiàn)異源性分化，如骨/軟骨肉瘤樣、平滑肌/橫紋肌肉瘤樣以及血管肉瘤樣等，極少數(shù)向同源性脂母細(xì)胞分化，形態(tài)類似于PLPS。WDLPS組織學(xué)類型以脂肪瘤型和硬化性為主[2-4]，非脂肪源性去分化腫瘤成分大多數(shù)呈高級別去分化特征，少數(shù)表現(xiàn)為低級別組織學(xué)形態(tài)。本組病例發(fā)現(xiàn)，去分化成分的組織學(xué)形態(tài)多樣，如果取材不充分或認(rèn)識不充分，很容易造成誤診。形態(tài)學(xué)的多樣性和異質(zhì)性，包括腫瘤細(xì)胞的特殊排列方式和間質(zhì)黏液變、血管特點(diǎn)是診斷腹膜后DDLPS的重要組織學(xué)特征。

免疫組織化學(xué)標(biāo)記對DDLPS病理診斷非常有幫助，尤其是標(biāo)本取材沒取到或者鏡下忽視了少量WDLPS成分時。目前認(rèn)為診斷DDLPS的主要免疫組織化學(xué)指標(biāo)是P16、MDM2及CDK4。在本組44例DDLPS病例中，P16、MDM2以及CDK4陽性表達(dá)率分別為97.7%、93.2%及88.6%，其中同時三者表達(dá)陽性率為77.3%，二者表達(dá)陽性率為95.5%。與文獻(xiàn)報道的結(jié)果一致[5-8]。但有研究報道MDM2及CDK4在惡性外周神經(jīng)鞘瘤及橫紋肌肉瘤中也有陽性表達(dá)[9]，故建議最好同時聯(lián)合檢測MDM2、CDK4及P16標(biāo)記物更有利于DDLPS的診斷及鑒別診斷。本研究結(jié)果還顯示，21例患者的腫瘤組織中CD34呈灶狀或彌漫陽性；6例患者腫瘤組織中CD99陽性，其中2例高級別纖維肉瘤樣病例呈細(xì)胞核旁點(diǎn)狀陽性；8例患者腫瘤組織中SMA陽性，包括3例平滑肌肉瘤樣病例；1例橫紋肌肉瘤樣DDLPS陽性表達(dá)MyoD1、Myogenin。本組患者腫瘤組織中S100、CD117、DOG-1、β-catenin、STAT6、MUC4以及ALK均未見陽性表達(dá)。因此認(rèn)為根據(jù)DDLPS中去分化成分的組織學(xué)特征選擇一組用于鑒別診斷的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物是非常必要的。

A:DDLPS中高分化脂肪肉瘤成分,HE染色，200倍；B:高分化成分與去分化成分突然過渡,HE染色，100倍；C:去分化成分呈多形性未分化肉瘤樣,HE染色，100倍；D：去分化成分呈孤立性纖維性腫瘤樣,HE染色，100倍；E:去分化成分排列成腦膜瘤樣漩渦狀結(jié)節(jié),HE染色，100倍；F：腫瘤細(xì)胞P16陽性表達(dá)，EnVision法，100倍；G：腫瘤細(xì)胞MDM2陽性表達(dá)，EnVision法，100倍；H：腫瘤細(xì)胞CDK4陽性表達(dá)，EnVision法，100倍；I：DDLPS存在MDM2基因擴(kuò)增，F(xiàn)ISH，1 000倍
圖1 DDLPS的組織學(xué)形態(tài)及免疫組織化學(xué)特征

DDLPS與ALT/WDLPS在遺傳學(xué)上均擁有源自第12染色體長臂(12q)的超額環(huán)狀染色體或巨染色體，同時存在著12q14-15區(qū)域的高度擴(kuò)增，包括MDM2、CPM、HMGA2、CDK4以及SAS/TSPAN31基因等[10-13]。其中MDM2基因是ALT/WDLPS和DDLPS發(fā)生的主要驅(qū)動基因，其擴(kuò)增以及過表達(dá)是脂肪肉瘤形成過程中的最早期事件之一[10,12]。幾乎100%的ALT/WDLPS以及DDLPS患者存在MDM2基因擴(kuò)增，超過90%的患者存在CDK4基因擴(kuò)增[14]。本研究FISH技術(shù)檢測結(jié)果顯示，44例DDLPS腫瘤組織MDM2基因擴(kuò)增陽性率為95.5%，2例陰性病例的組織學(xué)特征和免疫組織化學(xué)標(biāo)記物檢測結(jié)果支持DDLPS診斷，也可能存在標(biāo)本選擇及處理等方面的原因。FISH技術(shù)檢測DDLPS腫瘤組織中MDM2基因是否擴(kuò)增是診斷ALT/WDLPS和DDLPS金標(biāo)準(zhǔn)。

在鑒別診斷方面，應(yīng)在廣泛取材的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床、組織形態(tài)、免疫組織化學(xué)及遺傳學(xué)檢測結(jié)果綜合判斷。當(dāng)去分化區(qū)域過少時，需與WDLPS相鑒別，尋找灰白、質(zhì)地韌硬或質(zhì)脆的區(qū)域取材，鏡下發(fā)現(xiàn)非脂肪源性腫瘤成分即可明確診斷。當(dāng)去分化成分所占比例較高時，應(yīng)當(dāng)與具有相似組織形態(tài)的非脂肪源性軟組織腫瘤鑒別。COINDRE等[15]認(rèn)為，腹膜后的多形性未分化肉瘤/惡性纖維組織細(xì)胞瘤實際上就是DDLPS。DDLPS的去分化成分具有高級別梭形細(xì)胞肉瘤樣形態(tài)，應(yīng)與單相梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤、高級別纖維肉瘤、胃腸道間質(zhì)腫瘤及惡性外周神經(jīng)鞘瘤等鑒別。對伴有肌源性、骨/軟骨分化的DDLPS需要與真正的平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤及骨/軟骨肉瘤等進(jìn)行鑒別。去分化成分呈低級別軟組織腫瘤形態(tài)的DDLPS應(yīng)與硬化性WDLPS、梭形細(xì)胞WDLPS、侵襲性纖維瘤病、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、低級別黏液性纖維肉瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤、黏液性脂肪肉瘤、孤立性纖維性腫瘤等鑒別。綜上所述，需要與腹膜后DDLPS鑒別的軟組織腫瘤繁多，首先標(biāo)本要取材充分，發(fā)現(xiàn)WDLPS成分；其次根據(jù)不同腫瘤的好發(fā)部位，典型的細(xì)胞形態(tài)、排列方式和常見間質(zhì)改變等特征進(jìn)行綜合觀察分析；最后要結(jié)合特異性的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物和遺傳學(xué)檢測結(jié)果做出正確病理診斷。如滑膜肉瘤存在特征性的SS18基因重排；胃腸道間質(zhì)瘤比較特異性表達(dá)CD117、DOG-1，有C-KIT和PDGFRA基因突變；惡性外周神經(jīng)鞘瘤局灶表達(dá)S100和SOX10；平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤表達(dá)SMA、MyoD1、Myogenin；侵襲性纖維瘤病細(xì)胞核表達(dá)β-catenin；ALK蛋白過表達(dá)以及基因重排有助于炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的診斷[16]；孤立性纖維性腫瘤彌漫強(qiáng)表達(dá)STAT6、CD34和CD99,遺傳學(xué)檢測NAB2-STAT6基因融合；低級別黏液性纖維肉瘤存在FUS-CREB3L2基因融合，特異性地表達(dá)MUC4；黏液性脂肪肉瘤遺傳學(xué)研究顯示為DDIT3/CHOP基因重排，梭形細(xì)胞WDLPS表現(xiàn)為RB基因缺失，RB1蛋白表達(dá)缺失[17]。本研究認(rèn)為腹膜后軟組織腫瘤出現(xiàn)如下臨床病理特征，要首先考慮DDLPS：①發(fā)生于中老年人的巨大腫瘤，多次復(fù)發(fā)；②組織學(xué)上表現(xiàn)為多形性、異質(zhì)性形態(tài)；③腫瘤組織出現(xiàn)散在核大、深染的異型細(xì)胞及多核細(xì)胞，可見間質(zhì)黏液性變、分支狀或弓背狀小血管；④可見腦膜瘤樣漩渦狀結(jié)節(jié)；⑤免疫組織化學(xué)檢測P16、MDM2和CDK4，出現(xiàn)3個指標(biāo)或2個指標(biāo)同時陽性表達(dá)；⑥FISH檢測腫瘤組織MDM2基因擴(kuò)增。總之，腹膜后DDLPS的病理診斷一定要結(jié)合臨床特征、組織學(xué)形態(tài)、免疫組織化學(xué)標(biāo)記以及MDM2基因擴(kuò)增結(jié)果等因素綜合判斷。

A、B分別為DDLPS中去分化成分的組織學(xué)級別高低與患者OS和PFS的關(guān)系
圖2 DDLPS中去分化成分的組織學(xué)級別高低與患者預(yù)后的關(guān)系

發(fā)生于腹膜后的DDLPS比其他部位的預(yù)后差，患者總生存率低，但比腹膜后其他類型的多形性肉瘤預(yù)后相對較好[2-3,10-12]。近年來研究顯示，去分化成分的組織學(xué)分級與病人的生存率相關(guān)，低級別DDLPS比高級別預(yù)后好[18-19]。本研究通過對32例患者進(jìn)行3～70個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)11例患者術(shù)后復(fù)發(fā)(34.38%)，6例死亡(18.75%)，而且單因素生存分析結(jié)果顯示，DDLPS中去分化成分的組織學(xué)級別高低與術(shù)后復(fù)發(fā)、生存無關(guān)，但是，由于本研究病例樣本不多，因此未作多因素分析。這也可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。根治性手術(shù)切除是改善患者預(yù)后最重要的手段，有時需要聯(lián)合多器官切除[20]。本文44例DDLPS患者中32例行腫瘤聯(lián)合鄰近受累臟器切除。隨著對DDLPS中MDM2以及CDK4基因的深入研究，MDM2及CDK4靶向治療可能應(yīng)用于臨床并可改善患者預(yù)后。