(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 病理科；2 醫(yī)務(wù)科)

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)IDH1突變型是WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中提出的一種新的GBM亞型，即為繼發(fā)性GBM(sGBM)[1]，與原發(fā)性GBM(pGBM)具有相同的組織形態(tài)學(xué)特征，但在發(fā)生機(jī)制上卻明顯不同，其中一種發(fā)生途徑與端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)啟動(dòng)子的點(diǎn)突變密切相關(guān)。本文對(duì)TERT突變的sGBM患者的臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，以總結(jié)TERT啟動(dòng)子突變陽性的sGBM是否存在獨(dú)特的臨床、組織和免疫表型上的特點(diǎn)，從而提高和加深臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師對(duì)于該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

對(duì)我院2013年1月—2018年12月收治的45例sGBM患者的病理切片重新評(píng)估以明確診斷，通過Real-time PCR方法篩選出伴有TERT啟動(dòng)子突變的sGBM患者，對(duì)篩選出的sGBM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)腫瘤組織采用En Vision兩步法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。該研究截至2019年9月。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 基因檢測結(jié)果

共篩選出TERT啟動(dòng)子突變的sGBM患者16例，其中15例為啟動(dòng)子區(qū)C228T突變(圖1A)，1例為啟動(dòng)子區(qū)C250T突變(圖1B)。

A為第228堿基由C→T；B為第250位堿基由C→T，均用紅色文本框標(biāo)記
圖1TERT啟動(dòng)子經(jīng)典點(diǎn)突變測序圖

2.2 一般資料

16例患者中男10例，女6例，發(fā)病年齡38～70歲，中位年齡53歲。發(fā)病部位包括額葉5例，顳葉5例，頂葉1例，枕葉1例，額頂葉2例，額顳葉1例和顳枕葉1例。腫瘤直徑為13～70 mm，平均直徑為43.5 mm。1例患者發(fā)現(xiàn)2處病灶，其余15例均僅為一處病灶。本組患者生存期為1.5～47.2個(gè)月，中位生存期為18.0個(gè)月?；颊呔驮\時(shí)臨床表現(xiàn)多為頭痛頭暈、惡心嘔吐、言語不清、肢體活動(dòng)障礙等顱內(nèi)占位癥狀或體征。影像學(xué)方面，CT檢查顯示腫瘤多表現(xiàn)為腦組織內(nèi)的低密度影以及混雜密度影，邊界清晰，周圍水腫明顯。MRI檢查顯示病變處長T1、長T2的混雜信號(hào)影(圖2A)，增強(qiáng)掃描后周圍可見明顯強(qiáng)化(圖2B)。DWI為低密度影，大部分腫瘤表現(xiàn)為邊界不清。

2.3 大體觀察

16例腫瘤組織標(biāo)本均為不規(guī)則碎組織，多呈現(xiàn)灰白色，部分因出血壞死為灰褐色，切面也多為灰白，質(zhì)地較嫩易碎，少數(shù)幾例切面灰褐色。

2.4 組織學(xué)觀察

顯微鏡下可見16例sGBM腫瘤組織形態(tài)多樣，細(xì)胞呈片狀或腺樣亦或呈乳頭狀排列，12例腫瘤中伴有壞死(圖2C)，呈現(xiàn)假柵欄狀壞死亦或是灶狀、不規(guī)則帶狀壞死。腫瘤細(xì)胞密度增加，細(xì)胞核有異型性，有明顯的血管增生(圖2D)，幾乎所有的腫瘤組織均有血管增生，可見鹿角狀血管，典型的微血管增生表現(xiàn)為“腎小球叢”狀。其中9例腫瘤組織中可見多核巨細(xì)胞，6例表現(xiàn)為一致性的小而密的腫瘤細(xì)胞，1例中含有肥胖細(xì)胞，胞漿豐富，毛玻璃樣，在肥胖細(xì)胞區(qū)域的血管周圍可見大量的淋巴細(xì)胞，即形成所謂的血管周圍淋巴細(xì)胞套(圖2E)。

A、B示MRI及增強(qiáng)MRI掃描圖像，腫塊明確且腫塊周圍明顯強(qiáng)化；C示腫瘤組織中增生的血管(HE染色，200倍)；D示腫瘤組織內(nèi)界限分明的地圖樣壞死(HE染色，200倍)；E示16例腫瘤組織中僅1例顯示典型的血管淋巴套結(jié)構(gòu)(HE染色，100倍)
圖2 伴有TERT啟動(dòng)子突變的sGBM的MRI檢查圖像及組織學(xué)形態(tài)

2.5 免疫組化檢測結(jié)果

16例標(biāo)本中，IDH1、ATRX、GFAP、Olig-2以及S100的陽性率分別為100%(16/16)、100%(16/16)、75.0%(12/16)、87.5%(14/16)和87.5%(14/16)。Ki67染色結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞核增殖指數(shù)(KI)較高，約30%～80%。

3 討 論

sGBM的概念是由SCHERER于1940年首次提出，2016版的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將sGBM作為GBM的一種新的亞型。sGBM約占GBM的10%，通常有低級(jí)別星形細(xì)胞瘤的病史，患者發(fā)病年齡較為年輕[1]。研究發(fā)現(xiàn)，TERT啟動(dòng)子區(qū)域存在C228T和C250T兩種經(jīng)典的點(diǎn)突變，這兩種點(diǎn)突變均可以暴露出ETS或TCF轉(zhuǎn)錄因子的結(jié)合位點(diǎn)，從而上調(diào)TERT的表達(dá)。TERT翻譯得到的蛋白-TERT是端粒酶的重要組成部分，可決定端粒酶的活性。蛋白-TERT表達(dá)上調(diào)可激活端粒酶活性，引起端粒長度增加，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[2-6]；KOSCIOLEK等[7]研究證實(shí)，無論是針對(duì)蛋白-TERT還是TERT基因干擾都能明顯抑制多種腫瘤細(xì)胞的端粒酶活性，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。故此在sGBM的發(fā)生過程中，TERT啟動(dòng)子突變具有重要作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，膠質(zhì)瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞中也表達(dá)TERT基因，表明TERT突變可能是膠質(zhì)瘤中血管增生的一個(gè)促進(jìn)因素[8]。70%～80%的成人GBM中發(fā)現(xiàn)TERT啟動(dòng)子突變，其次是少突膠質(zhì)瘤(60%～70%)以及Ⅱ～Ⅲ級(jí)的星形細(xì)胞瘤(35%～55%)，其在sGBM中的突變率為25%～40%[9-11]。本次研究共對(duì)45例sGBM患者的組織進(jìn)行了TERT啟動(dòng)子區(qū)的檢測，TERT突變率為35.6%(16/45),與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致。

3.1 臨床特征

文獻(xiàn)報(bào)道，sGBM患者就診時(shí)平均年齡為44歲，男女比例約為1.05∶1[12]，通常有低級(jí)別星形細(xì)胞瘤的病史，好發(fā)于額葉，中位生存期約為15.9個(gè)月[13]。本組患者平均年齡約為53歲，男、女分別為16、10例；腫瘤多位于額葉及顳葉，構(gòu)成比為62.5%(10/16)；本組患者術(shù)后中位生存期為18.0個(gè)月，略長于文獻(xiàn)報(bào)道的時(shí)間[13]。本組患者臨床上多表現(xiàn)為頭痛頭暈、惡心嘔吐、言語不清、肢體活動(dòng)障礙等顱內(nèi)占位性癥狀或體征，不具有特異性，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相同[13]。

3.2 診斷

sGBM患者通常具有低級(jí)別星形細(xì)胞瘤的病史[1]。顯微鏡下可見腫瘤組織形態(tài)多樣，細(xì)胞呈實(shí)片狀分布或者腺樣分布，密度高，細(xì)胞可為小細(xì)胞樣或巨細(xì)胞樣，有明顯的核異型性和活躍的核分裂象。腫瘤組織內(nèi)可見明顯的血管增生，血管呈鹿角狀或者叢狀分布，并見地圖樣或者灶狀壞死；影像學(xué)方面，MRI上腫瘤表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀強(qiáng)化。本組病例無論是組織學(xué)形態(tài)還是影像學(xué)表現(xiàn)均可見其經(jīng)典表現(xiàn)：組織學(xué)上腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，包括細(xì)胞多形性、細(xì)胞核不典型性、核分裂數(shù)增多、小血管增生及壞死；影像學(xué)CT檢查腫瘤多為混雜密度影，腫瘤周圍水腫明顯。組織學(xué)表現(xiàn)符合GBM特征，可通過免疫組織化學(xué)表達(dá)IDH陽性診斷為sGBM。

3.3 鑒別診斷

sGBM在形態(tài)上需要與pGBM、間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、原始神經(jīng)外胚葉腫瘤以及良性膿腫等鑒別。①pGBM：兩者顯微鏡下形態(tài)一致，后者通常有低級(jí)別星形細(xì)胞瘤的病史。免疫組織化學(xué)染色和分子檢測是其鑒別要點(diǎn)，sGBM組織中免疫組織化學(xué)染色I(xiàn)DH1為陽性，可伴TERT啟動(dòng)子突變，p53突變率約為81%，ATRX基因突變率約為71%；而在pGBM中，IDH1為陰性，TERT啟動(dòng)子突變率大約為70%，p53突變率約為23%[13]。②間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：腫瘤呈片狀或彌漫的惡性組織學(xué)特征，即細(xì)胞核分裂增加、細(xì)胞異型性大等，但許多腫瘤細(xì)胞保持少突膠質(zhì)細(xì)胞的特點(diǎn)，F(xiàn)ISH檢測1p/19q共同缺失[14]。CT以及MRI檢查腫瘤表現(xiàn)為斑片狀強(qiáng)化。③間變性室管膜瘤：顯微鏡下腫瘤由大片分化差的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞密度以及核分裂象增加，伴微血管增生和假柵欄狀壞死。但是MRI檢查顯示腫瘤的大小與瘤周水腫帶不成比例。④轉(zhuǎn)移性腫瘤：腫瘤80%以上位于大腦半球，可一灶或多灶，腫瘤邊界清，通常無血管增生的特點(diǎn)，上皮或者黑色素標(biāo)記如HMB45、MelanA等陽性。MRI檢查表現(xiàn)與sGBM相似。⑤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤：顯微鏡下可見腫瘤細(xì)胞以血管為中心，呈片狀分布，核圓形或不規(guī)則，核仁顯著，胞漿較少，可見大量凋亡細(xì)胞及微血管增生。CT或MRI檢查表現(xiàn)為單一或多發(fā)高密度或中等密度影，增強(qiáng)后呈彌漫強(qiáng)化。⑥髓母細(xì)胞瘤：常發(fā)生于小腦，顯微鏡下腫瘤由形成流水狀或者結(jié)節(jié)狀的高度致密細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞形態(tài)單一，細(xì)胞核為圓形、橢圓形或者雪茄煙樣，染色質(zhì)多，胞質(zhì)不明顯，細(xì)胞壞死不常見，微血管增生罕見，免疫組織化學(xué)染色可見Syn陽性[15]。⑦原始神經(jīng)外胚葉腫瘤:常發(fā)生于小腦幕上，顯微鏡下可見組織中片狀分布的小圓形腫瘤細(xì)胞，核深染，胞質(zhì)少，可見區(qū)域性壞死和出血，免疫組織化學(xué)染色顯示Syn、INI-1、CD56陽性[16]。CT檢查腫瘤呈等密度或高密度，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，瘤周水腫不顯著。⑧膿腫：顯微鏡下病變處無惡性腫瘤細(xì)胞，呈急性炎癥，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞顯著浸潤，并見纖維母細(xì)胞增生。

3.4 治療與預(yù)后

盡管sGBM發(fā)病率僅占GBM的10%，但其高侵襲性、高增殖性等惡性生物學(xué)行為影響患者的總生存期[17]。目前認(rèn)為sGBM無法治愈，臨床通常給予最大限度地手術(shù)切除配合術(shù)后放化療，但是患者極具抗放療性，化療有較廣泛的副作用，并且由于血腦屏障的作用，藥物的作用有限，因此5年生存率較低[18-19]。LABUSSIéRE等[20]指出，TERT啟動(dòng)子突變是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是也有研究指出，TERT啟動(dòng)子突變對(duì)于預(yù)后的影響取決于組織學(xué)和其他基因背景[21-22]。近來研究認(rèn)為，在IDH1野生型的GBM中，TERT突變是預(yù)后不良因素，而在sGBM中，TERT突變則是一種保護(hù)性因素[23-24]。本文結(jié)果顯示，患者腫瘤好發(fā)于額葉以及顳葉，平均年齡高于普通sGBM患者年齡，并且中位生存時(shí)間略長于報(bào)道時(shí)間[13]。sGBM發(fā)病率相對(duì)較低，國內(nèi)外對(duì)此腫瘤研究大多樣本量較小，因此本實(shí)驗(yàn)可為進(jìn)一步的研究提出數(shù)據(jù)支持。

綜上，相對(duì)于sGBM患者，伴有TERT啟動(dòng)子突變的sGBM患者年齡相對(duì)偏大，中位生存期稍長，推測TERT啟動(dòng)子突變是sGBM的一種保護(hù)性因素。并且在診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病史、影像學(xué)資料以及腫瘤組織學(xué)形態(tài)、免疫組化指標(biāo)、分子檢測結(jié)果綜合分析判斷。