關媛媛，莊淑涵，田春穎，孫 璇，田之魁，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學健康科學與工程學院 天津 301617）

舌診在中醫(yī)的歷史長河中占有重要地位，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關于舌診的記載，后世醫(yī)家不斷將舌診運用于臨床的辨證論治中，通過舌象來察辨疾病的病邪性質(zhì)、病位深淺、氣血盛衰等，逐漸成為中醫(yī)診斷體系中不可缺少的一部分[1]。隨著中醫(yī)臨床現(xiàn)代化的進一步發(fā)展，主觀依賴性強，缺乏客觀化、定量化依據(jù)的現(xiàn)狀[2]對舌診提出了更高的要求。結(jié)合現(xiàn)代科學技術方法研究舌診原理，促進其科學化、客觀化、具體化，推廣和提高臨床應用價值，是舌診研究的必然趨勢[3]。本文通過對舌象儀臨床應用已經(jīng)發(fā)表的相關文獻采用文獻計量學分析的方法，了解目前舌象儀臨床應用的研究與應用現(xiàn)狀，為今后舌象儀的臨床應用及推廣提供方向。

1 資料與方法

1.1 文獻數(shù)據(jù)來源及檢索方式

對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang database）及 PumMed、Medline 五大數(shù)據(jù)庫進行主題詞檢索，檢索式為“舌象儀或舌診儀或舌象分析儀或舌象采集或舌象分析或舌診客觀化”并且“臨床研究”“tongue diagnosis instrument or tongue image analysis”And“clinical research”，檢索時間為建庫至2018年12月。

1.2 文獻納入標準

研究舌象儀臨床應用的期刊、會議和學位論文；若其內(nèi)容雷同或經(jīng)判斷為同一研究者，選擇文獻資料較完整和全面的文獻。

1.3 文獻排除標準

綜述類文獻、非醫(yī)療衛(wèi)生研究類文獻，如文摘、科普類等；主要研究非舌象儀臨床應用者。

1.4 數(shù)據(jù)整理分析

應用Note Express 3.1 軟件進行文獻檢索，根據(jù)“題錄類型”“作者”“年份”“標題”字段進行系統(tǒng)篩查，并對符合納入標準的文獻人工查閱進行篩選。其中普賴斯定律[4]定義為核心期刊、核心作者的最低載文或發(fā)文量為其中nmax指最多載文或發(fā)文量，所有期刊或作者所刊載或發(fā)表的文獻數(shù)量達到m 及以上，并且總和應占全部納入文獻總量的一半。應用Note Express 3.1 和Bicomb 2.0 軟件提取全部文獻關鍵詞，對相同或相似的詞語詞義進行整合、清洗，選取適當頻次的關鍵詞，生成共詞矩陣進行共詞聚類分析[5]。運用SPSS 19.0 軟件對文獻的發(fā)表年度、文獻來源、文獻類型、作者情況、研究機構(gòu)、期刊分布等進行統(tǒng)計分析，應用系統(tǒng)聚類分析的方法對生成的高頻關鍵詞共詞矩陣進行分析。

2 結(jié)果

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索文獻664 篇，維普數(shù)據(jù)庫415 篇，萬方數(shù)據(jù)庫535 篇。PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索文獻12 篇，Medline 數(shù)據(jù)庫檢索文獻2 篇，將五個數(shù)據(jù)庫文獻進行合并，按照本文的納入和排除標準剔除數(shù)據(jù)重復文獻1059 篇，查重后余567 篇，剔除非舌象儀臨床應用研究文獻449 篇、文摘類3 篇，其中最終有效文獻91 篇，其中期刊文章62（68.13%）篇，學位論文23（25.27%）篇，會議論文6（6.59%）篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.1 文獻年發(fā)文量情況

最早研究舌象儀臨床應用的相關文獻發(fā)表于2000 年，以2010 年為節(jié)點，在此之前發(fā)文量呈波動中平穩(wěn)上升態(tài)勢，在此之后每年發(fā)文量增長較為迅速，到2016 年達到峰值發(fā)文量共16 篇，2017 年發(fā)文量有所下降，但整體來看仍是上升趨勢。舌象儀仍廣泛在臨床疾病中應用，是今后研究的熱點問題。舌象儀臨床應用發(fā)文量見圖2。

2.2 文獻期刊分布情況

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

圖2 舌象儀臨床應用發(fā)文量時間分布

表1 載文量在2篇及以上的期刊分布情況

62 篇期刊論文發(fā)布在41 種期刊，《中國中醫(yī)藥科技》雜志是最早刊載相關文獻的雜志，其中《中華中醫(yī)藥雜志》載文量6篇最多，其次為《遼寧中醫(yī)雜志》載文5 篇。剩余部分（32種）期刊僅載文1 篇，4種期刊載文2 篇，2 種期刊載文3 篇，載文5 篇及以上的期刊共計3種。根據(jù)普賴斯定律，“核心刊物”最低文獻量m =1.83，取其整數(shù)為2篇，載文量為2篇及以上的期刊共9種，這些期刊共載文30 篇，占文獻總量的48.38% ＜50%，不符合普賴斯定律的要求，舌象儀臨床研究相關文獻的“核心期刊”尚未形成。載文量在2篇及以上的期刊分布見表1。

2.3 文獻作者分析

納入本研究的91篇文獻中，參與發(fā)表的作者共有54 位。來自上海中醫(yī)藥大學的王憶勤是發(fā)表量最多的作者，發(fā)表相關文章共13 篇，占本次研究納入文獻總數(shù)的14.28%。根據(jù)普賴斯定律，本研究核心作者最低文獻量m=2.7，取整為3，發(fā)文量為3 篇及3 篇以上的作者共6 人，占全部作者的1.11%，這些作者共發(fā)表文獻35 篇，占文獻總量的38.46% ＜50%，不符合普賴斯定律的要求，相關研究的核心作者尚未形成。發(fā)表文獻量在2篇以上的作者見表2。

2.4 文獻研究資料來源

本研究納入的91 篇文獻，共有73 篇文獻研究資料來源于三級醫(yī)院，占本次研究納入文獻總數(shù)的80.21%。作為醫(yī)療系統(tǒng)的一線醫(yī)療機構(gòu)，舌象儀得到了廣泛的臨床研究認可，同時也反映出舌象儀在基層醫(yī)療機構(gòu)的普及程度不夠。具體研究資料來源分類見表3。

2.5 文獻研究疾病分類

納入的91 篇文獻共涉及疾病63 種，根據(jù)疾病系統(tǒng)分類，共分為13 類，其中消化系統(tǒng)疾病相關文獻17篇，占本次研究納入文獻總數(shù)的18.68%，消化系統(tǒng)疾病是目前舌象儀臨床疾病研究熱點方向。具體見表4。

表2 發(fā)表文獻量在2篇以上的作者分布

表3 研究資料來源分類情況

表4 文獻疾病分布表

2.6 文獻研究涉及舌象儀型號

納入文獻中應用舌診儀種類共13個，應用頻次最多的舌診儀型號為ZBOX-I 型中醫(yī)舌診儀，其研發(fā)機構(gòu)為上海中醫(yī)藥大學和上海亞太計算機軟件有限公司，納入文獻中的應用頻次20 次（21.97%），截取使用頻次2次及以上的舌診儀，分布見表5。

2.7 舌象儀的臨床應用類型

納入文獻中舌象儀的臨床應用分為4 類，舌象儀在臨床研究中作為中醫(yī)辨證論治指標的文獻有38篇，作為客觀化觀察指標的文獻22篇，疾病轉(zhuǎn)歸預后指標的文獻16 篇，作為臨床療效指標的文獻有15 篇，舌象儀臨床應用及研究類型情況見表6。

表5 使用頻次2次及以上的舌診儀分布情況

表6 舌象儀臨床應用情況

2.8 高頻關鍵詞分析

2.8.1 關鍵詞頻次分布

納入的91 篇文獻共提取222 個關鍵詞，其中出現(xiàn)頻次最多的關鍵詞為“舌象”，共計32次。出現(xiàn)頻次居于前50位的關鍵詞見表7。

2.8.2 高頻關鍵詞共詞聚類分析

將提取到的關鍵詞進行共詞聚類分析，從而分析舌象儀在臨床疾病中的應用方向及關注焦點。將全部關鍵詞進行同義詞合并、清洗，如將“辨證”“中醫(yī)辨證”“中醫(yī)辨證分型”合并為“中醫(yī)辨證論治”。在本研究中截取頻次3 次及以上為高頻關鍵詞，截取累計頻率達41.74%的所有關鍵詞共計18 個。共詞聚類分析樹狀圖見圖3。

3 討論

中醫(yī)舌診是望診的重要內(nèi)容，是中醫(yī)特色診法之一。在中醫(yī)學中認為舌與五臟六腑有著密切的聯(lián)系，是診斷疾病、辨證論治的主要依據(jù)。歷代醫(yī)家在不斷的臨床應用中積累了豐富的經(jīng)驗，至今仍指導著臨床疾病的診斷、治療[6]。但傳統(tǒng)的中醫(yī)舌診受到觀察者與操作環(huán)境等多種因素影響，具有一定的主觀性和不準確性，其鑒別診斷結(jié)果得不到廣泛認可。信息技術的不斷發(fā)展促進了中醫(yī)舌診客觀化的發(fā)展。舌診儀的出現(xiàn)是中醫(yī)舌診現(xiàn)代化與客觀化結(jié)合的產(chǎn)物，開辟了臨床診療新途徑[7]。舌診儀在臨床實踐應用中具有標準、客觀、定量的優(yōu)勢。近年來，隨著舌診儀及相關技術研究的不斷深入與進步，很多學者將舌診儀應用于臨床疾病的舌診客觀化研究中[8]。本研究主要是通過文獻發(fā)表情況進一步探討舌象儀在臨床研究中的應用及發(fā)展情況，對舌象儀臨床應用的研究規(guī)律進行挖掘，為舌象儀的進一步普及應用及舌象儀應用前沿提供思考方向。

3.1 納入文獻基礎信息分析

文獻計量學最早在1964 年出現(xiàn)在我國文獻計量學相關論文中[9]，它是以文獻體系和文獻計量特征為研究對象，采用數(shù)學、統(tǒng)計學等計量方法，對文獻情報的分布結(jié)構(gòu)、數(shù)量關系、變化規(guī)律進行研究的定量管理，并進而探討科學技術的某些結(jié)構(gòu)、特征、規(guī)律和文獻之間的內(nèi)在聯(lián)系，從而發(fā)現(xiàn)科學技術的某些規(guī)律、特征和結(jié)構(gòu)的一門科學[10]。因此，本研究從文獻計量學角度對舌象儀臨床應用現(xiàn)狀進行分析匯總。本研究主要對中國知網(wǎng)、維普、萬方及PumMed、Medline 五大數(shù)據(jù)庫從建庫至2018 年12 月進行文獻檢索，納入有效文獻91篇，通過年發(fā)文量的趨勢曲線可以看出總體呈階段性上升趨勢。目前文獻研究數(shù)量相對較少，舌象儀應用于臨床疾病的舌診客觀化研究不夠廣泛，其相關研究還需進一步拓展。同時根據(jù)普賴斯定律要求，納入文獻期刊尚未形成“核心期刊”，發(fā)文量前三位的期刊分別為《中華中醫(yī)藥雜志》《遼寧中醫(yī)雜志》《中華中醫(yī)藥學刊》都為中醫(yī)學類雜志，說明舌象儀更多的應用于中醫(yī)診斷疾病臨床研究中。根據(jù)普賴斯定律，本研究納入文獻的作者尚沒有形成“核心作者”，但從發(fā)文量可以看出作者在相關研究領域的專業(yè)度及權威性。

表7 文獻高頻關鍵詞頻率分布

圖3 共詞聚類分析樹狀圖

3.2 納入文獻高頻關鍵詞分析

本文共提取222 個關鍵詞，其中“舌象”作為關鍵詞出現(xiàn)頻次最多，共計32 次，說明在臨床疾病研究中舌象是重要的臨床觀察指標。截取高頻關鍵詞（累計頻率41.74%以上）進行共詞聚類分析，結(jié)合專業(yè)知識高頻關鍵詞，大致分成2類：①舌象，②舌診客觀化、舌診、中醫(yī)辨證論治、相關性、舌診儀、數(shù)字化舌象、舌象特征、兒童、2型糖尿病、舌苔、舌色、中醫(yī)體質(zhì)、慢性腎衰、冠心病、慢性乙型肝炎、療效評價。根據(jù)高頻關鍵詞聚類結(jié)果，現(xiàn)臨床疾病的研究注重應用舌象來探究人體臟腑功能變化、氣血陰陽的盛衰和運行。異常的舌象改變，可以從機體陰陽氣血的異常來探討其根本原因，舌的形態(tài)改變更多是其外在表現(xiàn)[11]。納入文獻的臨床研究將舌診客觀化應用于中醫(yī)辨證論治中，探討舌象和臨床疾病相關性，目前舌診客觀化主要從舌象特征的采集如舌苔、舌色及數(shù)字化舌象進行分析[12]。中醫(yī)對兒科辨證論治經(jīng)驗豐富。兒科又稱之為啞科，小兒診法四診合參，尤重包括舌診在內(nèi)的望診。舌診在兒童疾病的診治中具有重要地位[13]。舌象儀多應用于2 型糖尿病、慢性腎衰、冠心病、慢性乙型肝炎等疾病的臨床療效評價和中醫(yī)體質(zhì)的分類辨識。

3.3 納入文獻中舌象儀臨床應用分析

研究納入文獻中共有73 篇文獻研究資料來源于三級醫(yī)院，作為醫(yī)療系統(tǒng)的一線醫(yī)療機構(gòu)，臨床數(shù)據(jù)來源可靠，舌象儀臨床應用疾病范圍廣泛，充分引起臨床工作人員對舌診客觀化的重視，逐漸成為研究熱點。在中醫(yī)學理論中舌象的變化常常可以體現(xiàn)出人體五臟六腑的病理狀態(tài)，如機體的正邪盛衰、寒熱虛實、病邪深淺和疾病的轉(zhuǎn)歸預后等。舌象與臟腑之間存在緊密的聯(lián)系，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有：“脾足太陰之脈，入腹屬脾絡胃，上膈，夾咽，連舌本，散舌下”的表述，說明在舌與臟腑的關系中，以舌與脾胃的關系最為相關，這就可以為我們理解文獻研究中舌象儀多應用于消化系統(tǒng)疾病提供了有力支撐[14]?，F(xiàn)代諸多學者在舌象儀的臨床研究中，將舌象變化的客觀依據(jù)作為疾病臨床辨證論治和判斷臨床療效[15-17]、客觀化觀察依據(jù)[18-19]和判斷轉(zhuǎn)歸預后的重要標準[20,21]，傳承了舌診在中醫(yī)中的重要作用。努力將舌診的客觀化用于疾病各個階段，促進中醫(yī)舌診客觀化技術的發(fā)展是便于其臨床應用的客觀體現(xiàn)，有助于中醫(yī)先進診療技術的推廣。

目前舌診客觀化研究已經(jīng)取得了一定進展，納入文獻中應用舌診儀種類繁多，ZBOX-I 型中醫(yī)舌診儀使用次數(shù)最多，臨床應用較廣泛，但目前研究舌象儀的單位中各自都有自己的使用和研發(fā)標準，各舌象儀的匹配和兼容性較差，對舌象儀技術交流、研發(fā)發(fā)展與廣泛應用產(chǎn)生阻礙，在未來研究中共用的舌象儀研發(fā)平臺是其發(fā)展趨勢。在努力提升中醫(yī)舌診客觀化研究的科學基礎和內(nèi)涵，推進規(guī)范化、標準化進程的同時，如何保持和恪守中醫(yī)學自身的規(guī)律和特色是中醫(yī)現(xiàn)代化研究面臨的重要挑戰(zhàn)與課題?，F(xiàn)階段促進中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的有效途徑更多的是加強中醫(yī)舌診客觀化研究，推廣相關研究設備在臨床、科研中的廣泛應用[22]。