鄭詩雨，吳文忠＊＊，劉成勇＊＊，秦 珊，王曉秋，胡 權(quán)，徐秀菊

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029；2. 南京市建鄴區(qū)雙閘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 南京 210019；3. 南京市秦淮區(qū)月牙湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 南京 210007）

失眠是最常見的睡眠障礙之一，目前國內(nèi)失眠癥總患病率為15%，約有2億人口存在睡眠問題，且呈慢性化趨勢[1]。研究[2]顯示：其耗費的醫(yī)療資源是非失眠癥患者的12倍。失眠患者數(shù)量龐大，醫(yī)療資源消耗巨大，實行科學(xué)有效的慢病管理顯得尤為重要。中醫(yī)特色慢病管理平臺利用先進互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)設(shè)計，是發(fā)揮中醫(yī)藥治療慢病特色及優(yōu)勢的重要途徑。

1 背景

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，社會老齡化的加劇，慢性病成為威脅居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。研究顯示[3]慢性病致死率為85%，消耗69%醫(yī)療資源，且慢性失眠癥與各類慢性病關(guān)系密切，是糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等常見慢性病的獨立預(yù)測因子，其病程漫長，病情反復(fù)，需長期服藥且影響機體多個系統(tǒng)，給我國經(jīng)濟社會發(fā)展帶來沉重負擔(dān)[4,5]?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017-2025年）》[6]提出要發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的作用，“加強對慢性病的防治工作，建立健康管理長效工作機制”。

近年來，基層及社區(qū)醫(yī)院逐漸重視慢病管理工作，在線下針對高血壓、糖尿病等常見慢病管理已取得一定成效[7-9]。通過醫(yī)護多方合作的科學(xué)管理模式，為慢病患者提供全面、主動和持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，利用慢病管理平臺開展對患者隨訪及健康宣教，幫助患者提高對慢性病的認知度和治療依從性，提高生活質(zhì)量，成效顯著提高。

圖1 患者界面

圖2 睡眠日記

圖3 常規(guī)隨訪

圖4 自測

圖5 信息錄入

當(dāng)前各級醫(yī)院每日可產(chǎn)生復(fù)雜、海量、實時的真實世界臨床數(shù)據(jù)，但其仍存在以下不足：①門診就診信息采集及評估多依賴紙質(zhì)文件，獲取的大量數(shù)據(jù)需手動輸入電腦，全程占用大量人力及時間資源，效率較低；②療效評估未能形成統(tǒng)一標(biāo)準，各相關(guān)研究間無法進行橫向療效比較；③人工輸入數(shù)據(jù)錄入存在偏差，影響數(shù)據(jù)分析及最終結(jié)果；④人工數(shù)據(jù)采集與處理只可滿足單中心、小樣本量的操作需求，難以開展多中心、大樣本量的數(shù)據(jù)采集；⑤患者因無法得到長期規(guī)范化管理及指導(dǎo)，造成病情反復(fù)，頻繁就醫(yī)，占用大量醫(yī)療資源。如何有效利用并解決大樣本量的病歷數(shù)據(jù)收集、存儲、共享工作，保障患者信息安全，是當(dāng)前亟待解決的重要問題。

基于以上研究背景，筆者團隊以慢性失眠癥為例，設(shè)計具有中醫(yī)特色的微信慢病管理平臺（軟件名稱：失眠中醫(yī)診療信息采集系統(tǒng)，登記號：2019SR0900 086），將互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢與傳統(tǒng)中醫(yī)相結(jié)合，打造“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”新模式，患者無需下載軟件，操作簡單且易于推廣，具體如下。

2 平臺設(shè)計

2.1 患者界面介紹

慢病管理平臺患者界面（圖1）依托微信公眾平臺，主要包括7 個相關(guān)功能模塊，分別為“睡眠日記”、“常規(guī)隨訪”、“自測”、“信息錄入”、“檢查記錄”、“治療記錄”、“在線失眠認知行為療法（E-aid Cognitive Behavioral Therapy Insomnia，eCBTI）”，用以錄入、儲存患者的病例信息。

左側(cè)為隨訪模塊，其中為“睡眠日記”和“常規(guī)隨訪”?！八呷沼洝蹦K（圖2）中患者可添加睡眠日記，記錄每日睡眠變化，患者填寫結(jié)果經(jīng)處理后，以折線圖形式呈現(xiàn)，可直觀了解近期睡眠變化狀況，治療療效及進展趨勢；“常規(guī)隨訪”模塊（圖3）主要包含五個常用量表：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、失眠嚴重程度指數(shù)量表（ISI）、疲勞嚴重程度量表（FSS）、漢密頓焦慮量表（HAMA）及漢密頓抑郁量表（HAMD）在線填寫，用于醫(yī)護人員評估患者睡眠狀況。中間為“自測”模塊（圖4），為在線填寫PSQI 量表，對患者睡眠情況進行簡單分級，所有人員均可通過PSQI量表對近期睡眠進行自評。右側(cè)為個人信息模塊，在“信息錄入”模塊（圖5）收集并記錄患者個人電子病歷檔案，主要內(nèi)容包含姓名、性別、年齡、身高、體重、學(xué)歷、電話、現(xiàn)病史及既往史等基本信息；“檢查記錄”模塊（圖6）上傳患者已完成的睡眠相關(guān)檢查檢驗結(jié)果，可通過填寫數(shù)據(jù)結(jié)果或上傳圖片，方便儲存與查看；“治療記錄”模塊（圖7）中記錄患者治療時間及方法，包含中藥方劑、針灸穴位、耳穴及其他治療；“eCBTI”模塊（圖8）對患者進行在線健康宣教，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，融入具有中醫(yī)特色療法。

2.2 醫(yī)護管理界面介紹

醫(yī)護管理界面（圖9）通過手機端或電腦端網(wǎng)頁登錄，主要功能為“患者列表”、“自測信息管理”、“檢查信息管理”、“睡眠日記管理”、“隨訪信息管理”、“治療記錄管理”、“健康宣教”共7項。

“患者列表”展示患者基本信息，可查看選中患者在微信公眾號中填寫的所有信息；“自測信息管理”主要為患者個人基本信息及PSQI得分，方便醫(yī)護人員快速獲取患者準確自測結(jié)果及分析；“檢查信息管理”展示患者已完成的睡眠相關(guān)檢查檢驗結(jié)果，準確儲存與方便查看；“睡眠日記管理”查看患者歷次睡眠日記填寫結(jié)果，實時動態(tài)關(guān)注患者睡眠變化；“隨訪信息管理”查看患者歷次睡眠量表填寫結(jié)果，實時動態(tài)關(guān)注患者失眠程度變化；“治療記錄管理”查看患者歷次治療時間及方案變化；“健康宣教”為“eCBTI”內(nèi)容及睡眠科普文章編輯界面，向患者提供睡眠相關(guān)知識。

圖6 檢查記錄

圖7 治療記錄

圖8 eCBTI

圖9 醫(yī)護管理界面

2.3 平臺中醫(yī)特色

失眠認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy Insomnia，CBTI）在國外作為失眠癥患者一線療法，有極佳的遠期療效[10]。但由于治療費用高、?？漆t(yī)生缺乏等因素使該療法在國內(nèi)難以開展。因此，尋求簡便可行、易于推廣的CBTI 意義重大。eCBTI 借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過改變慢性失眠癥患者的不良認知和行為因素，增強患者自我控制失眠的信心，進而改善患者睡眠質(zhì)量。與傳統(tǒng)CBTI相比，其優(yōu)勢在于便捷、靈活、費用少，降低對醫(yī)生依賴性，提高患者依從性。本項目發(fā)揮中醫(yī)治療慢性病特色優(yōu)勢，在eCBTI 中融入具有中醫(yī)特色的五行音樂療法、中醫(yī)功法模塊，幫助患者進行睡眠狀態(tài)調(diào)整。

五行音樂療法，以五音調(diào)式為基礎(chǔ)，結(jié)合人體五行分類，根據(jù)五臟的生理節(jié)律和特性，辨證施樂，從而促進人體臟腑功能和氣血津液正常協(xié)調(diào)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“天有五音，人有五臟?！敝赋鑫逡魧?yīng)五臟，其具體關(guān)系為“角為木音通于肝，徵為火音通于心，宮為土音通于脾，商為金音通于肺，羽為水音通于腎”。中醫(yī)功法模塊內(nèi)容為八段錦教學(xué)視頻，其注重鍛煉者呼吸與動作的訓(xùn)練，視頻從“調(diào)息”、“調(diào)心”、“調(diào)神”進行教學(xué)，通過意念和呼吸的調(diào)整，調(diào)整機體全身及各個臟腑，使情緒趨于穩(wěn)定，對改善抑郁、焦慮情緒有明顯的療效，可改善失眠狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量。依據(jù)患者生理節(jié)律和特性，辨證施樂，在每晚睡前向聆聽五行音樂10 min；根據(jù)個人情況，患者每日20點于微信平臺內(nèi)觀看教學(xué)視頻進行八段錦鍛煉，以達到強身健體，寧心安神的功效。隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，中醫(yī)特色“eCBTI”必將會在慢性失眠癥的防治領(lǐng)域中占有重要地位。

3 平臺應(yīng)用

慢性失眠癥患者首先關(guān)注平臺微信公眾號，關(guān)注后即可進入“患者界面”，依次在“信息錄入”、“檢查記錄”中填寫完整病歷資料，完成后創(chuàng)建個人病歷檔案，后期根據(jù)就診情況填寫治療記錄，睡眠日記及量表評估等生成個人數(shù)據(jù)庫，用于失眠程度評估及治療效果反饋?；颊呤状翁顚懶畔⒑髮⒉v數(shù)據(jù)與個人微信賬號進行綁定，后續(xù)通過微信填寫所有信息都將自動保存至患者病歷中，醫(yī)護人員可通過“醫(yī)護管理界面”查看并導(dǎo)出患者臨床數(shù)據(jù)。

臨床中慢性失眠癥治療普遍存在治療依從性差，自我管理不善，復(fù)發(fā)率高等問題，消耗并占用大量醫(yī)療資源。通過使用中醫(yī)慢病管理平臺，醫(yī)護人員每周定期通過電話隨訪聯(lián)系近期來診患者，指導(dǎo)患者在家中完成睡眠相關(guān)量表評估工作，并依據(jù)后臺記錄的評估量表及睡眠日記結(jié)果，在健康飲食，心理輔導(dǎo)，睡眠宣教等方面進行睡眠指導(dǎo)。通過在線網(wǎng)絡(luò)健康宣教、后期遠程隨訪及實時評估反饋等手段，患者量表填寫便利，問題及時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患聯(lián)系密切，可提高患者對治療的滿意度及依從性，降低患者治療脫失率及復(fù)發(fā)率，減輕醫(yī)護人員臨床工作負擔(dān)；醫(yī)護人員通過后臺進行數(shù)據(jù)集中管理，建立失眠檔案共享云數(shù)據(jù)庫，加強數(shù)據(jù)保密，對所需信息進行分類,方便進行患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析。目前該失眠慢病管理平臺運行良好，已申請計算機軟件著作權(quán)（2019SR0900086），基于秦淮區(qū)衛(wèi)生健康委員會醫(yī)聯(lián)體項目，已在江蘇省中醫(yī)院及秦淮區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合開展使用，推廣“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”慢病管理協(xié)作新模式。截至發(fā)稿前，平臺目前已錄入失眠患者98 人，填寫600 余次睡眠日記記錄，患者配合度良好，未出現(xiàn)脫落病例，部分臨床癥狀改善患者已多次完成在線量表填寫工作。本平臺不僅幫助慢性失眠癥患者建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，提高患者健康意識，滿足患者健康需求，提高患者體驗及治療效果，還滿足醫(yī)護人員臨床失眠慢病管理需求。

4 討論

4.1 平臺優(yōu)勢

本平臺在病史采集、病例隨訪、患者管理、數(shù)據(jù)保存與導(dǎo)出和健康宣教等方面具有很大優(yōu)勢。通過慢病管理平臺，患者可輸入病史信息、建立個人信息檔案、填寫睡眠日記及自評量表、記錄治療方案；醫(yī)護人員可通過醫(yī)護界面查看病人睡眠日記、自評量表結(jié)果，推送定制睡眠知識及提醒消息，督促患者按時隨訪，幫助癥患者建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，同時提高治療的依從性。通過慢病管理平臺，提高患者的健康意識，滿足患者的治療需求，加強患者與醫(yī)護人員聯(lián)系，便于醫(yī)護人員對患者的慢病管理。本平臺經(jīng)過臨床實踐與優(yōu)化，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理平臺對慢性失眠癥患者進行慢病管理研究，優(yōu)化臨床慢病管理方法和流程，安全存儲患者信息，以失眠癥本體為綱，將隨訪數(shù)據(jù)和臨床治療等信息貫穿起來，可利用計算機技術(shù)開展統(tǒng)計分析、計算模擬、數(shù)據(jù)挖掘和多維分析等應(yīng)用。

4.2 存在不足

運用平臺益處良多，但在發(fā)展過程中也面臨諸多挑戰(zhàn)，如各年齡段人群接受度不一、健康數(shù)據(jù)自身存在的質(zhì)量和標(biāo)準化問題、數(shù)據(jù)共享問題、個人健康數(shù)據(jù)的隱私保護問題等，還需多學(xué)科人才進一步溝通合作。這些挑戰(zhàn)對中醫(yī)健康管理事業(yè)相關(guān)從業(yè)人員提出更高的要求，相信通過不懈的努力，互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)技術(shù)在中醫(yī)健康管理中的運用會越來越廣泛，其技術(shù)也將更加成熟和完善，為提升我國人民健康水平做出更大貢獻。目前，中醫(yī)慢病管理平臺建設(shè)還處于初級階段，理論和技術(shù)上仍存在不足，需進行不斷嘗試與探討，以形成易推廣、可復(fù)制的慢病管理模式，為其它慢性病的管理提供參考。