韓松潔，鐘長鳴，商洪才，田貴華

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 北京 100700）

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）感染，通常稱為帶狀皰疹，是由水痘-帶狀皰疹病毒（herpes varicella-zoster Virus，VZV）感染后，潛伏的VZV 的內(nèi)源性再次被激活導致局部皮膚黏膜感染，其特征在于具有彌漫性皮疹的病毒血癥和多個感覺神經(jīng)節(jié)的接種[1]，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性皰疹沿神經(jīng)帶狀分布的密集的皰疹簇，疼痛明顯。HZ患者約占全球人口的30%，并具有高發(fā)病率[2,3]。

世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，帶狀皰疹患者45 至65 歲的英國死亡率為0.6%，西班牙的≥80 死亡率為7.1%。雖然結果顯示帶狀皰疹的死亡率并不高，但是醫(yī)院死亡率隨著年齡的增加而增加[4-5]。并且，帶狀皰疹嚴重影響患者的精神生活、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量。

目前西醫(yī)主要以抗病毒、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛和對癥治療藥物為主。HZ 屬于中醫(yī)“蛇串瘡”“ 纏 腰 火 丹 ”“ 火 帶 瘡 ”“ 蛇 丹 ”“ 蛇 窠 瘡 ”“ 蝴 蛛 瘡 ”“ 白 蛇瘡”“蛇窠瘡”等范疇。臨床上應用針灸治療帶狀皰疹的歷史悠久，療效顯著，但是現(xiàn)有的針灸治療帶狀皰疹的meta 分析納入的文獻質(zhì)量良莠不齊，而臨床缺少高等級的證據(jù)支持針灸治療帶狀皰疹的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗，僅限中英文。

1.1.2 研究對象

①帶狀皰疹患者有明確的診斷標準，且有具體的出處；②文章中有明確的納入排除標準；③其種族、國籍、病程不限；④整體研究對象數(shù)量≥30人，且每組研究對象數(shù)量≥15人。

1.1.3 干預措施

治療組以針刺為主，包括傳統(tǒng)針灸、針法、刺法、體針、腹針、溫針、火針、電針、三棱針、梅花針、刺絡、水針、耳針等；對照組干預措施不限。

1.1.4 結局指標

療效、止皰、結痂、脫痂時間的比較、疼痛評分（VAS）、后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況、各項疼痛指標比較等。

1.2 排除標準

1.2.1 研究對象

①屬于帶狀皰疹特殊類型如：眼部帶狀皰疹、骶部帶狀皰疹、不完全帶狀皰疹等；②合并其他疾?。?/p>

1.2.2 研究類型

①病例報道、綜述、動物研究；②未發(fā)表的報告、摘要、簡要和初步報告以及未公布的數(shù)據(jù)、描述結果測量發(fā)展測試或診斷測試的研究以及沒有詳細描述結果度量的研究；③縣級以下，會議論文，學位論文；④無法獲得全文的研究。

1.3 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、萬方、知網(wǎng)、VIP等數(shù)據(jù)庫，搜集有關針灸治療帶狀皰疹的相關研究，檢索均從建庫時間至2019 年4 月，英文檢索詞包 括 ：Acupuncture、Pharmacopuncture；Acupuncturemoxibustion；Herpes zoster；Zona；Zoster；Shingles、randomized controlled trial 等；中文檢索詞包括：帶狀皰疹、纏腰火丹、蛇竄瘡、蛇形瘡、火帶瘡、火丹瘡、蛇纏瘡、火赤瘡、針刺、刺法、火針、電針、梅花針、刺絡、隨機等。此外手動檢索與主題相關文獻的參考文獻以獲取更多有關信息。如Pubmed 檢索策略：#1：Acupuncture[MeSH Terms]OR Acupuncture[Title/Abstract]OR Pharmacopuncture[Title/Abstract]OR acupuncturemoxibustion[Title/Abstract]； #2： Herpes zoster[MeSH Terms]) OR Zona[Title/Abstract]OR Zoster[Title/Abstract]OR Shingles[Title/Abstract]； #3： Randomized OR randomized controlled trial；#4：#1 AND #2 AND #3；CNKI檢索式：#1：主題 =('針刺'+'針法'+'刺法'+'體針'+'腹針'+'溫針'+'火針'+'電針'+'三棱針'+'梅花針'+'刺絡'+'水針'+'耳針')；#2：主題 =('帶狀皰疫'+'纏腰火丹'+'蛇竄瘡'+'蛇形瘡'+'火帶瘡'+'火丹瘡'+'蛇纏瘡'+'火赤瘡'+'蝴蛛瘡'+'白蛇瘡'+'蛇窠瘡'+'蛇窩瘡'+'觀帶瘡')；#3：全文：隨機；#4：#1 AND#2 AND#3。

1.4 文章篩選

由韓松潔和鐘長鳴兩位研究者獨立篩選所有文獻，通過閱讀題目和摘要初步排除明顯不符合納入標準的文獻，通過閱讀全文確定最終需要的文獻。兩位研究者互審對方的納入的文獻，共同討論那些有爭議的文獻，或者通過第三研究者判斷。

1.5 信息提取

采用Microsoft Office Excel 2007 提取文獻信息并對相關數(shù)據(jù)進行整理分析。提取信息包括：題目、作者姓名、發(fā)表日期；各組患者的基線可比性、對照措施、干預措施；結局指標等。

1.6 文獻方法學質(zhì)量評價

隨機對照試驗方法學質(zhì)量評價[6]標準：①隨機的方法；②分配隱藏；③盲法；④數(shù)據(jù)完整性，是否對失訪或退出參與者數(shù)據(jù)進行分析；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚。若研究滿足以上標準，則表示存在偏倚的可能性較小；若僅為部分滿足，則表示該研究可能存在中度偏倚；若以上1條或多條均完全不滿足，則表示該研究可能存在高度偏倚。

1.7 文獻質(zhì)量評價

研究進行文獻質(zhì)量評價標準［7］：①有明確的假說或目的；②研究對象有明確的納入排除標準；③有詳細的治療方案；④結局指標有明確的定義；⑤招募患者樣本量的估計；⑥客觀的評價主要結局指標和次要結局指標；⑦統(tǒng)計分析方法選擇得當。以上7個條目，每個條目計1分，總分≥4分定義為高質(zhì)量文獻。

圖1 文獻檢索流程圖

1.8 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3軟件對文獻資料進行Meta 分析。計數(shù)資料和計量資料分別采用相對危險度（RR）和均數(shù)差（MD）對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析。效應模型的選擇：①固定效應模型：研究結果一致性較高（P ＞0.10）時，兩者效應量均用 95%CI（Confidence Interval）表示，當P ＞0.05 時，表示差異無統(tǒng)計學意義，P ＜0.05 時，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01 時，差異有顯著統(tǒng)計學意義。②隨機效應模型：研究間在統(tǒng)計學異質(zhì)性但差異無臨床意義時選用，并且描述分析異質(zhì)性存在的原因，有必要時進行亞組分析。

2 結果

2.1 文獻檢索流程圖

初檢出2826 篇文獻，最終納入17 個隨機對照試驗研究，包括1434例患者，具體信息見圖1。

2.2 納入研究的一般情況和質(zhì)量評價

17 個隨機對照試驗均描述了兩組基線資料且可比，其中有10 個研究描述了具體的隨機方法，有2 個研究提及對受試者施以盲法，1 個研究提到了脫落/退出數(shù)據(jù)，所有研究均未提及分配隱藏（表1），文獻的Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評估（見圖2和圖3）。

2.3 定量分析結果

2.3.1 針刺治療組與西藥常規(guī)治療組相比治療帶狀皰疹患者各項指標改善情況

有11 個研究[8-14,18,20,21,23]描述了“療效”這一結局指標，采用隨機效應模型進行Meta 分析，各個研究之間有較好的同質(zhì)性（I2=0%），其合并效應量均具有統(tǒng)計學意義[RR=0.21，95%CI（0.12，0.37），P ＜0.00001]，結果顯示針刺組治療后無效患者例數(shù)明顯少于西藥對照組，針刺的療效明顯優(yōu)于對照組（圖4）。3 個研究[8,19-20]報道了帶狀皰疹患者治療后疼痛持續(xù)時間的情況，各研究結果間存在低度統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=36%），其合并效應量均具有統(tǒng)計學意義[MD= -11.53，95%CI（-813.52，-9.54），P ＜0.00001]，結果顯示針灸治療組相比西藥常規(guī)治療組能明顯縮小患者疼痛的持續(xù)時間（圖5）。7個研究[14,15,17,19,20,22,23]描述了治療后帶狀皰疹止皰時間的變化，各研究結果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2= 96%），其合并效應量均具有統(tǒng)計學意義[MD=-1.53，95%CI（-1.67，-1.40），P ＜0.00001]，結果顯示針灸治療組與西藥常規(guī)治療組相比能有效縮短患者帶狀皰疹的止皰時間（圖6）。8 個研究[10,14,15,17,19,20,22,23]報道了帶狀皰疹患者治療期間皰疹結痂所需時間情況，各研究結果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2= 85%），但其合并效應量具有統(tǒng)計學意義[MD=-3.12，95%CI（-3.48，-2.76），P ＜0.00001]，結果顯示與對照組相比，治療組能有效縮短皰疹結痂形成時間（圖7）；6 個研究[14,15,17,19,20,22]報道了治療期間患者皰疹脫痂時間，Meta 分析及結果顯示：各研究結果間統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=2%）較低，其合并效應量均具有統(tǒng)計學意義[MD=-4.37，95%CI（-5.18，-3.57），P ＜0.00001]，結果顯示，與對照組相比，治療組能顯著縮短皰疹結形成痂時間（圖8）；5 個研究[10,17,19,23,24]報道了治療結束后隨訪一定時間，患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛的情況，結果顯示各研究之間異質(zhì)性較低（I2=17%）,合并效應量具有顯著統(tǒng)計學意義[RR= 0.16，95%CI（0.09，0.29），P ＜

0.0001]，結果表明，針刺治療組后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率明顯低于西藥治療組（圖9）；6個研究[17-19,22-24]描述了患者治療前后VAS 疼痛評分情況，結果顯示各研究之間異質(zhì)性較低（I2=96%）,合并效應量具有顯著統(tǒng)計學意義[MD=-2.50，95%CI（-2.80，-2.19），P＜0.0001]，結果顯示針刺治療組與西藥常規(guī)治療組相比治療后患者疼痛感覺強度明顯降低（圖10）。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入文獻的偏倚風險評估1

2.3.2 不同針刺方法治療帶狀皰疹患者各項指標改善情況

3 個研究[8,14,18]描述了電針治療與西藥常規(guī)治療帶狀皰疹后綜合療效的情況，隨機效應模型分析后顯示，各研究結果間統(tǒng)計學一致性較好（I2=34%），并且合并效應量具有統(tǒng)計學意義[RR= 0.41，95%CI（0.21，0.81），P=0.01]，結果表明，電針治療優(yōu)于傳統(tǒng)西藥治療（圖11）。4 個研究[10,11,13,15]報道了火針治療與西藥常規(guī)治療帶狀皰疹后綜合療效的情況，各研究結果間各研究之間有較好的同質(zhì)性（I2=0%），其合并效應量均具有統(tǒng)計學意義[RR= 0.16，95%CI（0.06，0.45），P=0.0004]，結果顯示，火針治療組綜合療效優(yōu)于西藥常規(guī)治療組（圖12）。3 個研究[22-24]報道了普通針刺治療與西藥常規(guī)治療帶狀皰疹后患者疼痛感覺強度，各研究結果間一致性較差（I2= 94%），其合并效應量有統(tǒng)計 學 意 義[MD= -2.40，95%CI（-2.71，-2.10），P ＜0.00001]，結果顯示普通針刺治療與西藥常規(guī)治療相比，治療后患者疼痛感覺強度明顯降低（圖13）。

2.4 發(fā)表偏倚分析

本研究將針刺治療組與常規(guī)治療組的療效及皰疹痂形成時間制成漏斗圖（圖14-15）。結果顯示，所有的研究點均分布在95%的區(qū)間內(nèi)，提示此項Meta存在輕微異質(zhì)性，但是左側漏斗圖存在一個缺角，說明存在發(fā)表偏倚，可能有一些陰性結果未能發(fā)表；其余一個Meta 的漏斗圖兩側對稱，95%區(qū)間外有3 個研究點，研究較集中于中線偏下，表明研究樣本量偏小，該Meta存在中度偏倚。

3 討論

3.1 針刺治療帶狀皰疹的理論依據(jù)

圖3 納入文獻的偏倚風險評估2

帶狀皰疹在中國古代即有對其臨床表現(xiàn)及治療方法的詳細記載，最早可見于隋代巢元方《諸病源候論》，于明清之后醫(yī)者對此病的臨床表現(xiàn)、病因病機、辯證治療、內(nèi)治法和外治有了更深入的論述[25,26]。早在《靈樞·根結》中就有針刺治療的理論依據(jù)：“用針之要，在于知調(diào)陰陽。調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”；《素問·陰陽應象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里。”針刺療法治療本病獨具優(yōu)勢，并在近些年的臨床研究中取得了很大程度的進展，在《現(xiàn)代針灸病譜》中，帶狀皰疹被定義為I級病譜，即可以采用針灸獨立治療并可獲得治愈或控制的疾病[27]。

圖4 針刺治療組與西藥常規(guī)治療組療效比較的Meta分析

圖5 針刺治療組與西藥常規(guī)治療組者治療后疼痛持續(xù)時間的Meta分析

圖6 針刺治療組與西藥常規(guī)治療組帶狀皰疹止皰時間情況的Meta分析

3.2 針刺治療帶狀皰疹的有效性與安全性分析

本研究共納入17 個隨機對照試驗均為關于針刺治療帶狀皰疹的研究，Meta 分析結果顯示，針刺干預后患者綜合癥狀改善情況、皰疹止皰時間、結痂時間、脫痂時間、疼痛程度評分（VAS）、后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況較對照組均有明顯改善。通過對不同針刺方法治療帶狀皰疹患者各項指標改善情況的Meta 分析結果顯示：①電針治療與西藥常規(guī)治療相比，電針治療比西藥常規(guī)治療綜合療效較好；②火針治療組比西藥常規(guī)治療組的綜合療效好；③普通針刺治療與西藥常規(guī)治療相比，治療后明顯降低患者疼痛感覺強度。本研究納入的17篇文獻中，只有兩篇文文獻報道了不良反應事件[13,22]，共計148 人，其中對照組出現(xiàn)3 例輕度頭昏，治療組組中1例輕度心慌，1例輕度頭昏。

圖7 針刺治療組與西藥常規(guī)治療組患者皰疹結痂時間情況的Meta分析

圖8 針刺治療組與西藥常規(guī)治療組治療期間患者皰疹脫痂時間情況的Meta分析

圖9 針刺治療組與西藥常規(guī)治療組治療后患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率Meta分析

3.3 本研究的局限性

本研究通過相關臨床隨機對照試驗，對針刺治療帶狀皰疹的有效性進行Meta 分析，但是，本研究在實施過程中存在以下一些問題：

①本研究對對照組干預措施進行了限制，僅限定西醫(yī)常規(guī)治療，因此本研究結果具有一定的局限性；②不同針刺方法治療帶狀皰疹患者各項指標改善情況的Meta 分析，是基于本研究的納入、排除標準進行的亞組分析，因此納入的有關電針、火針及普通針刺與西醫(yī)常規(guī)治療的臨床研究存在選擇性偏倚。

圖10 針刺治療組與西藥常規(guī)治療組治療后患者疼痛疼痛感覺強度的Meta分析

圖11 電針治療組與西藥常規(guī)治療組療效比較的Meta分析

圖12 火針治療組與西藥常規(guī)治療組療效比較的Meta分析

圖13 普通針刺治療組與西藥常規(guī)治療組患者疼痛感覺強度情況的Meta分析

因此在下一步的研究方案中，會針對不同針刺方法細化、優(yōu)化方案中的納入、排除標準，以減少由于選擇的局限性造成研究結果的偏倚性。

圖14 針刺組與常規(guī)治療組療效的Meta分析漏斗圖

圖15 針刺組與常規(guī)治療組皰疹結痂時間的Meta分析漏斗圖

綜上所述：本研究僅納入具有最高臨床推薦證據(jù)等級的臨床隨機對照試驗，通過MOOSE指南對研究文獻質(zhì)量評價，結果顯示研究質(zhì)量偏高，因此本研究得出以下結果：針刺干預與西醫(yī)常規(guī)治療相比可更有效的改善患者綜合癥狀，有效縮短患者皰疹止皰時間、結痂時間、脫痂時間，很大程度上減小患者疼痛感覺程度，明顯減少患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況，可于臨床廣泛推廣；基于本研究結果顯示針刺治療與西醫(yī)常規(guī)治療安全性均高，因此建議臨床可將針刺與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合應用，以及時有效控制病情發(fā)展，減少患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。