萬云峰，曹寅生，易強，魏騰飛，文猛

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 四肢關(guān)節(jié)科，湖南 長沙 410000)

凍結(jié)肩是一種以疼痛與漸進(jìn)式主被動活動減弱為特征的肩關(guān)節(jié)常見疾病，肩關(guān)節(jié)X線大多表現(xiàn)正常[1]。凍結(jié)肩在一般人群中總體發(fā)病率為2%～5%，女性發(fā)病率高于男性[2-3]。通常凍結(jié)肩被認(rèn)為是一種自限性疾病，但由于病程長，預(yù)后不佳等因素，建議早期干預(yù)[4-5]。目前，凍結(jié)肩的常規(guī)治療方案是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇類藥物，盡管多次注射效果優(yōu)于單次注射，但多次注射后導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高。為保證療效的同時盡可能規(guī)避相關(guān)副作用，本研究探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)復(fù)方倍他米松注射聯(lián)合玻璃酸鈉注射對原發(fā)性凍結(jié)肩的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2018年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診收治的70例原發(fā)性凍結(jié)肩患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為類固醇組和聯(lián)合組，各35例。類固醇組男18例，女17例；年齡47～61歲，平均(53.68±2.65)歲；病程4～13個月，平均(9.13±1.37)個月。聯(lián)合組男16例，女19例；年齡48～62歲，平均(54.65±2.87)歲；病程3～12個月，平均(8.87±1.24)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。 患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)門診患者，符合凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者依從性強，能夠積極配合治療及隨訪；(3)主被動活動至少2個方向上受限(外展、前屈<100°，外旋<20°，后伸內(nèi)旋低于L3水平)；(4)日常生活中能夠堅持家庭鍛煉；(5)發(fā)病后，在整個診治隨訪療期間內(nèi)未輔以其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性凍結(jié)肩診斷明確者，如肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肩關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史；(2)頸椎病、心臟病、肺部疾病、膽嚢炎等疾病引起肩部放射性疼痛患者；(3)心、腦、肝等器官以及造血、免疫系統(tǒng)疾病和精神病患者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)近3個月肩關(guān)節(jié)接受類固醇或玻璃酸鈉注射治療者；(6)過敏體質(zhì)或?qū)致樗幬?、類固醇激素、玻璃酸鈉過敏者；(7)未能按規(guī)定完成療程，中途退出或參與其他臨床試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1類固醇組 接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1 mL復(fù)方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080062)+4 mL利多卡因(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044620)+2 mL生理鹽水混合液，共1次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：患者取坐位，患肩外旋，醫(yī)生立于患者前外側(cè)，確定喙突、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰前外側(cè)角位置，一般進(jìn)針點位于喙突上外側(cè)0.5～1 cm位置，約在肩鎖關(guān)節(jié)下方1 cm位置，標(biāo)記此進(jìn)針點；在進(jìn)針點處采用碘伏常規(guī)消毒后，將注射器刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，被動內(nèi)旋患肩，穿刺針隨著肱骨頭內(nèi)旋進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽確定不在血管內(nèi)，緩慢推藥，待藥物推完后，拔出注射器，用無菌敷貼粘貼針眼。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后可能出現(xiàn)暫時性疼痛，給予患肩冰敷，待疼痛消失后再行功能鍛煉。在整個觀察周期內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，包括鐘擺訓(xùn)練、主動輔助盂肱關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練、爬墻鍛煉、被動外旋訓(xùn)練、被動內(nèi)旋訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮及相應(yīng)的拉伸功能鍛煉。

1.3.2聯(lián)合組 第1次接受1 mL復(fù)方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080062)+4 mL利多卡因(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044620)+2 mL生理鹽水混合液和2 mL玻璃酸鈉 (山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136)注射；后3次每次均接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)單純注射2 mL玻璃酸鈉。每次注射間隔1周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)肩關(guān)節(jié)功能：以Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分量表(Constant-Murley scale，CMS)評估患者治療前及治療后4、8、12周肩關(guān)節(jié)功能，分值0～100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。(2)疼痛程度：以視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者治療前及治療后4、8、12周疼痛程度，分值0～10分，得分越高，疼痛越強烈。

2 結(jié)果

2.1 肩功能治療前，兩組CMS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后4、8、12周，兩組CMS評分均高于治療前，治療后8、12周CMS評分均高于治療后4周，治療后12周CMS評分均高于治療后8周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；治療后同時間點，聯(lián)合組CMS評分均高于類固醇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后各時間點CMS評分比較分)

注：類固醇組脫落4例，聯(lián)合組脫落1例；與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療后4周比較，bP<0.05；與同組治療后8周比較，cP<0.05；與類固醇組治療后同時間點比較，dP<0.05；CMS—Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分量表。

2.2 疼痛程度治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后4、8、12周，兩組VAS評分均低于治療前，治療后8、12周VAS評分均低于治療后4周，治療后12周VAS評分均低于治療后8周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；治療后4、8周，聯(lián)合組VAS評分均低于類固醇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；治療后12周，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各時間點VAS評分比較分)

注：類固醇組脫落4例，聯(lián)合組脫落1例；與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療后4周比較，bP<0.05；與同組治療后8周比較，cP<0.05；與類固醇組治療后同時間點比較，dP<0.05；VAS—視覺模擬評分量表。

3 討論

隨著肩關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，凍結(jié)肩的相關(guān)報道也越來越多，凍結(jié)肩的主要病理改變被認(rèn)為是關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶組織的慢性炎癥及纖維化過程[6]。該疾病涉及組織較多，包括肱二頭肌長頭腱鞘、肩峰下滑囊、肩袖間隙等[7]，臨床上常伴有肩周牽涉痛，可涉及前臂。由于該病病程長，遠(yuǎn)期不可預(yù)測，早期有效的治療尤為重要。

目前，治療凍結(jié)肩的主流方式為關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肩峰下(也可兩者)注射類固醇并結(jié)合家庭鍛煉，類固醇能夠有效緩解炎癥反應(yīng)，減輕癥狀，因此可早期大范圍活動肩關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)纖維化[8]。由于長期多次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射帶來的不良反應(yīng)，近年來玻璃酸鈉在肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病中的應(yīng)用也越來越多，包括凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷等疾病。目前認(rèn)為玻璃酸鈉以下幾點作用：(1)覆蓋、潤滑和緩沖應(yīng)力；(2)減輕炎癥反應(yīng)；(3)促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉分泌。Nago等[9]研究表明玻璃酸鈉呈劑量依賴性地降低細(xì)胞因子和Ⅰ、Ⅲ前膠原蛋白mRNA的表達(dá)，抑制成纖維細(xì)胞增殖，降低膠原基質(zhì)密度，減緩纖維化進(jìn)展。研究表明，玻璃酸鈉與類固醇在疼痛程度和肩關(guān)節(jié)功能改善方面兩者相差不大[10]，玻璃酸鈉被認(rèn)為是可替代類固醇多次注射的一種方案。研究發(fā)現(xiàn)，在肩袖間隙內(nèi)注入藥物較單純關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下注射效果更好[11]。本研究所采用的改良前方入路具有穿刺準(zhǔn)確率高、經(jīng)過肩袖間隙等優(yōu)點。

本研究聯(lián)合組與其他研究報道中的類固醇聯(lián)合玻璃酸鈉多次注射方法并不相同[12-13]。本研究僅第1次注射使用復(fù)方倍他米松，兩者聯(lián)合應(yīng)用既能夠提高玻璃酸鈉在軟骨表面的黏附作用，還能減輕肩關(guān)節(jié)周圍組織的粘連[12]，其目的是使患者在最短時間內(nèi)獲益，之后3次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射選擇玻璃酸鈉替代復(fù)方倍他米松，在滿足玻璃酸鈉足量和療程的同時減少類固醇的不良反應(yīng)。本研究中治療后4、8周聯(lián)合組VAS評分均低于類固醇組，治療后12周兩組VAS評分相近，說明聯(lián)合組中短期的止痛效果優(yōu)于類固醇組。聯(lián)合組各時間點CMS評分均高于類固醇組，認(rèn)為其原因是早中期優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果及玻璃酸鈉所具有的抗纖維化作用在快速康復(fù)鍛煉過程起重要作用，從而明顯改善肩關(guān)節(jié)功能。

綜上，兩種治療方法均能減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)腔內(nèi)復(fù)方倍他米松注射聯(lián)合玻璃酸鈉注射效果優(yōu)于單一關(guān)節(jié)腔內(nèi)復(fù)方倍他米松注射，能明顯減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。