董祥生

(開封市中醫(yī)院 麻醉科，河南 開封 475000)

超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯可以有效改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后腘窩疼痛，一般與股神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用對TKA患者術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛[1]。傳統(tǒng)坐骨神經(jīng)阻滯所采用的側(cè)臥位后路法在實際操作過程中增加了患者的不適感，明顯增加手術(shù)操作難度。股骨干中上段外側(cè)坐骨神經(jīng)阻滯所采用的仰臥位與傳統(tǒng)坐骨神經(jīng)阻滯相比更加簡單方便[2]，但國內(nèi)研究尚少見此類報道。本研究對比分析了不同入路在TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，通過評價兩種入路方式的操作難易度和鎮(zhèn)痛效果為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2014年6月至2018年7月開封市中醫(yī)院收治的210例行單側(cè)TKA患者為研究對象，患者均接受氣管內(nèi)全麻。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～25.0 kg·m-2；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)阻滯部位出現(xiàn)嚴(yán)重感染者；(2)因生理、意外或其他各種原因自行中斷隨訪者。按照入路方法將納入的210例單側(cè)TKA患者分為A組(外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯，108例)和B組(后入路坐骨神經(jīng)阻滯，102例)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：與A組比較，aP>0.05。

1.2 入路方法股神經(jīng)阻滯：超聲輔助下(線陣高頻探頭6～15 MHz)定位股神經(jīng)，以腹股溝韌帶水平為穿刺點行平面內(nèi)穿刺(20 G神經(jīng)刺激針，長度10 cm)，穿刺成功后給予2.5 g·L-1的羅哌卡因局麻。外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯：取仰臥位，低頻凸陣探頭縱軸在股骨干中上段檢查坐骨神經(jīng)，神經(jīng)刺激針可視引導(dǎo)下在平面外穿刺，初始流1.5 mA，若腓腸肌收縮則降低電流刺激為0.5 mA，若腓腸肌依舊收縮則推注15 mL羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄不同入路坐骨神經(jīng)阻滯主要指標(biāo)，包括操作時間、穿刺深度、誘發(fā)肌肉運動反應(yīng)最低電流、穿刺成功率、神經(jīng)阻滯起效時間、神經(jīng)阻滯持續(xù)時間和操作滿意度評分(從低到高依次為1～4分)。(2)采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分記錄患者術(shù)后各時間點[T0、T1、T2、T3、T4、T5(術(shù)后36 h)]靜息、活動時疼痛程度。(3)采用徒手肌力法評估兩組患者術(shù)后2 h(T0)、術(shù)后4 h(T1)、術(shù)后8 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)和術(shù)后24 h的股四頭肌肌力情況(從低到高依次為0～5級)。

2 結(jié)果

2.1 不同入路坐骨神經(jīng)阻滯指標(biāo)A組患者操作時間短于B組，穿刺深度淺于B組，穿刺成功率和滿意度評分均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同入路坐骨神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較

注：與A組比較，aP<0.05。

2.2 VAS評分兩組患者不同時間點VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS評分比較分)

注：與A組同時間點比較，aP>0.05。

2.3 股四頭肌肌力情況A組患者T0、T1、T2、T3、T4時肌力分別為2.5(2～3)、3.5(3～4)、4.0(4～4)、4.5(4～4)、5.0(4～5)級；B組患者T0、T1、T2、T3、T4時肌力分別為2.5(2～3)、3.5(3～4)、4.0(3～4)、4.0(4～4)、4.5(4～4)級。兩組股四頭肌肌力分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

坐骨神經(jīng)阻滯穿刺部位可以根據(jù)手術(shù)需求進(jìn)行選擇，其穿刺入路方式也有較多形式，其中后入路法最為經(jīng)典和常見[3]。但后入路法需要重新擺放體位，應(yīng)用于活動功能障礙、術(shù)后疼痛或病情較重的患者中受到一定限制。與此相比，前路法或外側(cè)入路法可以在平臥位姿勢下進(jìn)行，更加方便，其中坐骨神經(jīng)阻滯前路穿刺法已被證實是可靠的。但該入路坐骨神經(jīng)較深，增加了穿刺難度，特別是在肥胖患者中容易損傷周圍血管和神經(jīng)，限制了其應(yīng)用范圍。超聲定位下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)鎮(zhèn)痛無需再次定位，極大地縮短了神經(jīng)阻滯操作完成時間，另外穿刺進(jìn)針較淺，穿刺成功率和患者滿意度明顯提高。本研究中采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)，可以直接顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)，實時觀察引導(dǎo)針入路以及局麻藥物滲透情況，提高穿刺的準(zhǔn)確性和成功率。本研究結(jié)果還顯示，兩種入路方式的神經(jīng)阻滯起效時間和持續(xù)時間均在20～30 min。推測其與坐骨神經(jīng)粗大有關(guān)，與韓彬等[4]研究結(jié)果一致。本研究兩組患者均選擇長效局麻藥物，同時考慮到TKA患者術(shù)后功能鍛煉需要一定肌力，因此局麻藥物濃度較低。本研究中兩組患者術(shù)后各時間點靜息和活動狀態(tài)下疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，能夠很好地滿足TKA患者術(shù)后早期鎮(zhèn)痛要求，但選擇外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯更加可靠。

綜上所述，對單側(cè)TKA術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子間坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛更加方便，值得臨床推廣應(yīng)用。