田林濤

(新里程安鋼總醫(yī)院 骨科，河南 安陽(yáng) 455004)

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端和距骨組成，直接、間接暴力等因素均會(huì)損傷踝關(guān)節(jié)，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折[1]。踝關(guān)節(jié)骨折是骨外科常見(jiàn)的骨損傷，暴力方向、大小及受傷時(shí)足的位置不同可造成各種不同類(lèi)型的骨折，一般可分為旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外展型和旋前外旋型4類(lèi)[2]。踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床常表現(xiàn)為踝部疼痛、紅腫、皮下有瘀斑，常伴隨踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[3]。目前臨床一般采用手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，但傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(traditional open reduction and internal fixation，ORIF)治療創(chuàng)傷較大，切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定(closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation，MINI)治療在骨創(chuàng)傷中的應(yīng)用日益廣泛。因此，本研究比較MINI與ORIF治療踝關(guān)節(jié)骨折的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年2月至2019年2月在新里程安鋼總醫(yī)院治療的60例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為MINI組(n=26)和ORIF組(n=34)。MINI組男14例，女12例；年齡30～58歲，平均(41.23±5.41)歲；病因：墜落傷13例，跌倒傷8例，車(chē)禍傷5例。ORIF組男18例，女16例；年齡30～60歲，平均(42.09±5.28)歲；病因：墜落傷15例，跌倒傷10例，車(chē)禍傷9例。兩組患者性別、年齡、病因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)新里程安鋼總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)踝部X線或CT檢查確診；(2)踝部紅腫，有壓痛；(3)踝部呈現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形；(4)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；(5)首次骨折，且為閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝部開(kāi)放性骨折；(2)踝部粉碎性骨折；(3)有局部血管和神經(jīng)功能損傷；(4)重度肝腎功能障礙；(5)對(duì)本研究治療方法不耐受。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1ORIF組 患者硬膜外麻醉后取仰臥位。首先進(jìn)行外踝骨折固定，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)做1個(gè)縱切口使骨折部位充分暴露，清除骨折區(qū)域血腫、壞死組織，對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完成后放置解剖鋼板。隨后進(jìn)行內(nèi)踝骨折固定，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做1個(gè)5 cm的弧形切口使骨折部位充分暴露，清除壞死組織后進(jìn)行復(fù)位。最后完成復(fù)位后采用空心螺釘進(jìn)行固定，縫合切口并包扎。

1.3.2MINI組 患者硬膜外麻醉后取仰臥位。使用C臂X線機(jī)進(jìn)行牽引復(fù)位，將發(fā)生移位的骨塊恢復(fù)解剖位置，復(fù)位順序按照內(nèi)踝(采用1枚長(zhǎng)度為2 mm的克氏針固定，從內(nèi)踝偏后位置鉆入1枚空心導(dǎo)針，用適宜長(zhǎng)度的空心螺釘擰入進(jìn)行固定)、外踝(鉆入1枚空心導(dǎo)針，以導(dǎo)針為中心取1 cm切口，用適宜長(zhǎng)度的雙側(cè)加壓空心螺釘擰入固定)、后踝(采用1枚長(zhǎng)度為2 mm的克氏針鉆入進(jìn)行臨時(shí)固定，再用適宜長(zhǎng)度的空心螺釘擰入固定)的順序進(jìn)行，復(fù)位完成后進(jìn)行內(nèi)固定，縫合切口并包扎。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間。(2)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(AOFAS)進(jìn)行評(píng)估[5]。量表滿(mǎn)分100分，得分越高，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好?！?0分為優(yōu)；75～<90分為良；50～<75分為可；<50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：切口感染、關(guān)節(jié)酸痛、輕度腫脹、內(nèi)固定松動(dòng)等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)MINI組手術(shù)時(shí)間和骨愈合時(shí)間均短于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；MINI組術(shù)中出血量少于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

注：ORIF—傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；MINI—閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定。

2.2 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率MINI組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率高于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率比較(n，%)

注：與ORIF組比較，aχ2=4.480，P=0.034；ORIF—傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；MINI—閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率MINI組并發(fā)癥發(fā)生率低于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與ORIF組比較，aχ2=4.340，P=0.037；ORIF—傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；MINI—閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折為臨床上常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，主要表現(xiàn)為踝部腫脹、疼痛、皮下瘀斑及功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)骨折的治療以骨復(fù)位為主，需要維持良好的復(fù)位狀態(tài)直到骨折愈合。目前臨床多采用手術(shù)方法治療踝關(guān)節(jié)骨折，包括ORIF和MINI等，但不同方法的治療效果有所不同。

本研究中MINI組手術(shù)時(shí)間、骨愈合時(shí)間均短于ORIF組，術(shù)中出血量少于ORIF組，提示MINI治療可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，加快骨愈合速度。臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折要盡可能保證手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后踝關(guān)節(jié)靈活穩(wěn)定。ORIF治療會(huì)對(duì)骨折周?chē)浗M織和骨膜的血液循環(huán)造成一定的功能性障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后骨愈合，導(dǎo)致愈合時(shí)間較長(zhǎng)。此外，ORIF治療的切口較大，手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。MINI治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)切口較小，創(chuàng)傷較小，故手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少。同時(shí)，MINI治療通常是在C臂機(jī)X線透視輔助下進(jìn)行，手術(shù)無(wú)需暴露踝關(guān)節(jié)，對(duì)軟組織的損傷程度較輕，保護(hù)骨膜和骨骼血液運(yùn)輸，減少對(duì)周?chē)貉h(huán)的干擾，加上MINI治療的力學(xué)穩(wěn)定性較強(qiáng)，故術(shù)后骨愈合速度較快，愈合時(shí)間相對(duì)較短。陳喜順等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在踝關(guān)節(jié)骨折的治療中，MINI手術(shù)時(shí)間、骨愈合時(shí)間均較ORIF短，且術(shù)中出血量更少。本研究結(jié)果顯示，MINI組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率高于ORIF組，表明MINI治療可以有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能，幫助患者踝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)正常，這與王寶喜等[7]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，MINI組并發(fā)癥發(fā)生率低于ORIF組，說(shuō)明MINI治療可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。踝關(guān)節(jié)骨折患者的關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯腫脹，導(dǎo)致骨折處血液循環(huán)不暢。此外，ORIF治療需要暴露踝關(guān)節(jié)骨折斷端和周?chē)M織，并進(jìn)行剝離，加上內(nèi)固定物阻礙骨折斷端血供，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后感染情況嚴(yán)重。相比之下，MINI治療的手術(shù)切口較小，能夠顯著降低術(shù)后感染發(fā)生率。石丹等[8]研究表明，MINI治療的效果較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后良好。

綜上所述，相比ORIF治療，MINI治療踝關(guān)節(jié)骨折的效果更好，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間和骨愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善踝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。