雷潔潔，郭劍，謝小街，李君，蘇曉蓮

(中國(guó)人民解放軍第908醫(yī)院，江西 鷹潭 335000 )

持續(xù)血液透析(CHD)是臨床上急、慢性腎衰竭患者常用腎臟替代治療方法之一，目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是CHD患者最理想的透析通路，被稱為血液透析患者的“生命線”[1]。臨床上，患者透析結(jié)束后護(hù)士利用傳統(tǒng)的彈力止血繃帶根據(jù)各自經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行盲目包扎止血，往往導(dǎo)致包扎過緊、時(shí)間過長(zhǎng)，影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢率，甚至增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的閉塞，嚴(yán)重影響透析患者生存質(zhì)量及生存率[2-3]。有報(bào)道指出[4]，橈動(dòng)脈阻斷后壓力水平與內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢率有明顯相關(guān)性，血管內(nèi)的血流壓力越低，內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期通暢率就越低，且易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的形成。因此，對(duì)CHD患者透析結(jié)束后進(jìn)行壓力可控的止血護(hù)理具有重要的臨床意義。本研究探討了可控壓力彈力繃帶在CHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年12月—2019年10月收治的尿毒癥終末期持續(xù)血液透析并建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者30 例，采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為對(duì)照組和觀察組，每組15例。對(duì)照組男9 例，女6 例，年齡(51.25±8.37) 歲；凝血酶時(shí)間(15.66±1.75) s；止血次數(shù)(23.44±3.27) 次。觀察組男8 例，女7 例；年齡(51.06±8.42) 歲；凝血酶時(shí)間(15.58±1.67) s；止血次數(shù)(23.12±3.33) 次。兩組患者性別、年齡、凝血酶時(shí)間及止血次數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為尿毒癥終末期，年齡18 周歲以上，意識(shí)清醒，認(rèn)知能力正常，前臂建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，CHD持續(xù)時(shí)間3 個(gè)月以上。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并不可控性高血壓、糖尿病；合并心力衰竭、嚴(yán)重肝功能障礙；服用華法林等抗凝藥物者；妊娠和哺乳婦女等。

1.3 治療及止血方法

所有患者均給予全身肝素化，透析前一次性給予低分子肝素鈣70～80 IU/kg，給予肝素0.4～0.5 mg/kg進(jìn)行維持，維持劑量為10～12 mg/h，透析結(jié)束前30 min停藥；采用JHM-2028A/B型血液透析機(jī)(廣州市暨華醫(yī)療器械)進(jìn)行透析治療，內(nèi)瘺穿刺采用16號(hào)一次性動(dòng)靜脈穿刺針(大連JMS公司)，采用階梯式穿刺法[5]，透析血流量：250～300 mL/min，透析時(shí)間每周3 次，每次4 h。透析結(jié)束后止血方法：對(duì)照組采用常規(guī)彈力繃帶和紗布進(jìn)行壓迫止血，選擇寬約4.5 cm、長(zhǎng)約25～28 cm的彈力繃帶，繃帶兩頭縫上子母貼。透析結(jié)束后，將紗布卷對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈內(nèi)瘺皮膚穿刺點(diǎn)，沿血管走向放置，右手拔針，左手的拇指壓迫紗布卷(壓迫開始計(jì)時(shí)點(diǎn))，右手將彈力繃帶環(huán)形扣好，回血過程完成后，用同樣方式按壓靜脈穿刺瘺點(diǎn)，壓迫力度以能聽到雜音、感到血管震顫、無(wú)血腫及滲血為宜，按壓10～20 min后解開彈力繃帶(止血結(jié)束時(shí)間點(diǎn))，間隔2～3 min觀察1 次有無(wú)出血情況，若有滲血繼續(xù)用彈力繃帶環(huán)扎止血。觀察組采用自制壓力可控性彈力止血繃帶裝置(見圖1、圖2)和紗布進(jìn)行止血，止血操作流程同對(duì)照組，但不同之處在于可根據(jù)患者舒適度及壓力進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)，該裝置包括基帶，基帶中部是伸縮帶(1所示)；基帶的兩側(cè)為不能伸縮的左固定帶和右固定帶，左固定帶背面和右固定帶正面均設(shè)有粘扣帶刺毛面層(2所示)；左固定帶的正面設(shè)有測(cè)壓表(3所示)；左固定帶和伸縮帶里面設(shè)有與測(cè)壓表相連接的測(cè)壓帶(4所示)，壓力表能夠測(cè)量所述測(cè)壓帶的張力大小；左固定帶側(cè)面邊緣設(shè)有拉鏈(5所示)，用于拆下或更換所述測(cè)壓表；彈力止血繃帶用于動(dòng)脈止血時(shí)，繃帶基帶上還設(shè)有動(dòng)脈壓盤(6所示)，動(dòng)脈壓盤可拆卸地安裝在繃帶上，當(dāng)繃帶用于靜脈止血時(shí)，可取下動(dòng)脈壓盤。

圖1 可控彈力止血帶正面

圖2 可控彈力止血帶背面

1.4 觀察指標(biāo)

記錄觀察組最適壓力范圍及平均壓力讀數(shù)，比較兩組拔針后止血時(shí)間和出血量。觀察組最適壓力范圍確認(rèn)方法，對(duì)常規(guī)彈力繃帶壓力進(jìn)行讀數(shù)并作為參照，根據(jù)患者舒適度并保證止血效果的前提下，通過建立假肢模型，同時(shí)參考相關(guān)報(bào)道[6]，逐漸調(diào)整觀察組中壓力讀數(shù)進(jìn)行試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析處理后最終得出可控彈力繃帶的最適壓力范圍。觀察組壓力讀數(shù)：根據(jù)繃帶包扎完成后壓力表讀數(shù)情況，統(tǒng)計(jì)所有患者壓力值取其平均值即為壓力讀數(shù)值；止血時(shí)間為繃帶包扎壓迫開始到止血結(jié)束繃帶解開的持續(xù)時(shí)間；出血量測(cè)量采用紗布稱重法，分別在止血前及止血結(jié)束后稱取紗布重量，然后用止血結(jié)束后紗布重量減去紗布原本重量的差值即為出血量。兩組舒適度情況采用我院自制舒適度問卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～5分，評(píng)分越高表示舒適度越好。兩組內(nèi)瘺血栓形成、皮下滲血、皮膚淤斑、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組護(hù)理滿意度，依據(jù)紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表進(jìn)行評(píng)分，總分100 分，評(píng)分90 分及以上為非常滿意；70～89 分為滿意；60～69 分為基本滿意；60分以下為不滿意。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組壓力控制范圍及拔針后止血時(shí)間、出血量、舒適度評(píng)分情況

觀察組最適壓力控制范圍為40～45 kPa。觀察組拔針后止血時(shí)間、出血量均顯著少于對(duì)照組，舒適度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組拔針后止血時(shí)間和出血量及舒適度評(píng)分比較

2.2 兩組并發(fā)癥情況

觀察組內(nèi)瘺血栓形成率、并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

3 討 論

血液透析是臨床治療尿毒癥、急慢性腎衰竭、急性酒精中毒、急性壞死性胰腺炎等有效的治療方法，可在一定程度上減輕患者臨床癥狀，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析過程中最常見、最便捷的透析通路之一，通過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管可為患者提供充足的血液，從而確保治療效果[7]。但臨床上常常由于患者個(gè)體血管壁結(jié)構(gòu)差異、不同的吻合方式以及透析后壓迫止血方法不當(dāng)?shù)仍?，?dǎo)致透析后出現(xiàn)穿刺部位出血或止血時(shí)間過長(zhǎng)及假性動(dòng)脈瘤、血栓形成等多種并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重影響透析治療效果[8-9]。因此，選擇合理的止血方法對(duì)于降低CHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥、提高透析治療效果具有重要臨床意義。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較 例(%)

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 例(%)

壓迫止血的原理是通過對(duì)血管穿刺部位進(jìn)行加壓，從而有效減慢血管中的血流速度，使血小板沉積、黏附而形成凝血塊，從而達(dá)到止血的目的[10]。目前，CHD患者透析結(jié)束后通常采用加壓包扎的方法用來(lái)止血，傳統(tǒng)的彈力止血繃帶包扎的松緊度大多是根據(jù)護(hù)士的主觀感覺和經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，且包扎后其壓力大小為不可調(diào)控，壓力過小，起不到止血的作用，壓力過大，易增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺失功[11]。血流量為評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的重要指標(biāo)，臨床研究顯示[12]，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用過程中，患者血流量參數(shù)維持在600 mL/min以上提示內(nèi)瘺功能正常，若血流量參數(shù)低于300 mL/min或者高于2 000 mL/min，提示可能有并發(fā)癥的存在。本研究中對(duì)CHD患者透析后使用一種可控壓力彈力繃帶進(jìn)行止血，根據(jù)止血過程中壓力計(jì)顯示、患者舒適度等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)止血帶松緊度，當(dāng)壓力控制范圍在40～45 kPa時(shí)，可起到有效的止血效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組透析后止血時(shí)間、出血量、并發(fā)癥等均低于對(duì)照組，舒適度及滿意度等均高于對(duì)照組，提示可控壓力彈力繃帶對(duì)CHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的護(hù)理效果滿意。

綜上所述，可控壓力彈力繃帶壓力控制范圍在40～45 kPa時(shí)，可顯著縮短CHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者止血時(shí)間，降低出血量和并發(fā)癥，臨床止血效果滿意，患者舒適度及滿意度高。