張 芳

隨著人們生活水平的提高，糖尿病(DM)的發(fā)病率呈上升趨勢。糖尿病腎病(DN)是DM最常見的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，已成為慢性腎功能不全的重要危險(xiǎn)因素[1]。因此延緩 DN 的發(fā)病和惡化，保護(hù)和穩(wěn)定腎功能具有重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素1型受體(AT1)阻斷劑(ARB)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)均可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)，發(fā)揮保護(hù)腎臟的功能[2]，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為兩者作用機(jī)制相似，不適宜聯(lián)合應(yīng)用，但隨著研究的加深，發(fā)現(xiàn)ARB聯(lián)合ACEI聯(lián)合阻斷RAS系統(tǒng)治療DN具有單用藥物不具有的優(yōu)勢[3]，但應(yīng)用于老年病人的研究較少。本研究采用ACEI聯(lián)合ARB雙重阻斷RAS系統(tǒng)治療老年DN，取得了良好的療效?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年2月我院收治的141例老年DN病人，所有病人均符合國際公認(rèn)的 1999 年WHO 2型DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，按Mogensen的DN分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為DN Ⅳ期，24 h尿白蛋白排泄率(UAER)≥0.5 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；1型DM病人；存在急慢性腎炎、心力衰竭、尿路結(jié)石、泌尿系感染、酮癥酸中毒等其他引起尿微量白蛋白升高因素者；3個(gè)月內(nèi)使用過本研究藥物及對本研究藥物有影響的藥物；嚴(yán)重心、肝功能不全以及嚴(yán)重感染者。將其按照隨機(jī)數(shù)字法分為ACEI組、ARB組、聯(lián)合給藥組3組，各47例。其中ACEI組男24例，女23例；年齡60～75歲；DM病程6～20年；DN病程3～18年。ARB組男22例，女25例；年齡61～79歲；DM病程2～24年；DN病程3～19年。聯(lián)合給藥組男23例，女24例；年齡60～80歲；DM病程5～20年；DN病程3～16年。3組在性別、年齡、DM病程和DN病程方面均具有可比性。所有病人對本研究均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有病人予以DM教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。通過注射胰島素或口服降糖藥使空腹血糖(FPG)<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG2h)<12.0 mmol/L。ACEI組給予貝那普利10 mg/d，每天1次；ARB組給予纈沙坦80 mg/d，每天1次；聯(lián)合給藥組給予貝那普利聯(lián)合纈沙坦進(jìn)行治療，其中貝那普利10 mg/d，每天1次，纈沙坦80 mg/d，每天1次。3組均連續(xù)治療6個(gè)月。在治療過程中囑病人勿進(jìn)食含鉀量高的食物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)測定治療前后FPG、PBG2h、糖化血紅蛋白(HbA1c)；采用標(biāo)準(zhǔn)水銀汞柱法測量治療前后右上肢收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，重復(fù)3次取平均值；用放射免疫法測定治療前后晨尿中血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、UAER含量；(4)測量治療前后血鉀的濃度；(5)并記錄治療期間干咳、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后血糖和血壓情況比較 治療前3組FPG、HbA1c、SBP、DBP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后SBP、DBP均較治療前顯著改善(P<0.01)，F(xiàn)PG和HbA1c僅聯(lián)合給藥組治療后較前顯著改善(P<0.01)，PBG2h則是ARB組和聯(lián)合給藥組較治療前顯著改善(P<0.01)。3組治療后除FPG外，PBG2h、HbA1c、SBP、DBP差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；其中ACEI組和ARB組治療后PBG2h、HbA1c、SBP、DBP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而聯(lián)合給藥組治療后改善情況均優(yōu)于ACEI組和ARB組治療后(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.2 3組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前3組BUN、SCr、UAER差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后BUN、SCr、UAER均較治療前顯著改善(P<0.01)；3組治療后BUN、SCr、UAER差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中ACEI組、ARB組治療后BUN、SCr、UAER差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合給藥組治療后BUN、SCr、UAER改善情況均優(yōu)于ACEI組和ARB組(P<0.01)(見表2)。

2.3 3組不良反應(yīng)比較 ACEI組1例、聯(lián)合給藥組2例病人出現(xiàn)頑固性干咳退出研究，其余均完成研究。ACEI組、ARB組、聯(lián)合給藥組3組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.24%、4.24%、6.36%，3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表1 3組治療前后血糖和血壓情況比較

q檢驗(yàn)：與ACEI組比較*P<0.05，**P<0.01；與ARB組比較△P<0.05，△△P<0.01；組內(nèi)配對t檢驗(yàn)：##P<0.01

表2 3組治療前后腎功能指標(biāo)比較

q檢驗(yàn)：與ACEI組比較*P<0.05，**P<0.01；與ARB組比較△P<0.05，△△P<0.01；組內(nèi)配對t檢驗(yàn)：##P<0.01

表3 3組不良反應(yīng)比較[n；百分率(%)]

3 討論

DN是DM的常見并發(fā)癥之一，起病隱匿，早期多無明顯癥狀，尿檢可見微量蛋白尿或間隙蛋白尿，若沒有及時(shí)采取藥物等干預(yù)措施，一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿則提示進(jìn)入中晚期，腎功能損害具有不可逆性，進(jìn)一步發(fā)展為終末期腎病、尿毒癥，是DM致死的主要原因之一[5]。由于老年人臟器功能衰退，腎小球?yàn)V過率逐漸下降，加之多合并高血壓、高血脂等疾病，DN 在老年病人中更為多見、病死率高[6]，因此找到一種有效治療老年DN的方法已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)。

高血糖不僅促使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及系膜內(nèi)的相關(guān)酶活力增高，同時(shí)還會損害內(nèi)皮細(xì)胞和系膜，導(dǎo)致血中纖維蛋白原沉積在系膜和內(nèi)皮之間，使腎小球硬化加速，最終出現(xiàn)蛋白尿和腎衰竭等[7]。但RAS系統(tǒng)的異常激活在 DN 的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用，RAS系統(tǒng)中生物活性物質(zhì)血管緊張素AngⅡ異常增多，既能增加腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，引起腎小球損傷，又可刺激腎臟細(xì)胞膜上的AT1 結(jié)合，是導(dǎo)致腎臟損害的病理基礎(chǔ)，因此阻斷該系統(tǒng)對腎臟具有保護(hù)作用，可以延緩慢性腎臟病的進(jìn)展[8]。本研究對ARB和ACEI聯(lián)合阻斷RAS系統(tǒng)治療老年DN的臨床療效進(jìn)行探討，結(jié)果顯示ACEI聯(lián)合ARB用藥較單獨(dú)應(yīng)用ACEI和單獨(dú)應(yīng)用ARB均更能控制老年DN病人的血糖和血壓，顯著改善BUN、SCr、UAER等腎功能質(zhì)變，而不良反應(yīng)與單獨(dú)應(yīng)用ACEI和單獨(dú)應(yīng)用ARB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為ACEI類藥物能夠降低AngⅡ合成，同時(shí)亦能減少緩激肽降解，但其不能抑制非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶途徑產(chǎn)生的AngⅡ，也就是說并不能完全阻斷RAS的產(chǎn)生途徑[9]；ARB類藥物主要阻斷AngⅡ與AT1結(jié)合，但其不能完全阻斷AngⅡ?qū)ζ渌荏w所發(fā)揮作用，也就是說ARB也不能完全阻斷RAS的產(chǎn)生途徑[10]；ARB聯(lián)合ACEI，可以起到互補(bǔ)的作用，增強(qiáng)治療效果。

綜上所述，ACEI聯(lián)合ARB雙重阻斷RAS系統(tǒng)治療老年DN療效好，可有效控制血糖和血壓，顯著改善腎功能指標(biāo)，優(yōu)于單用ACEI或ARB，且不良反應(yīng)低，值得臨床推廣。