劉 亞，丁關(guān)保，代山山

（皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院超聲科，安徽宿州234000）

0 引言

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位于女性惡性腫瘤第一位，且近年來有發(fā)病率上升和發(fā)病人群低齡化趨勢[1]。目前，臨床上治療乳腺癌的主要手術(shù)方式是改良根治術(shù)和保乳術(shù)，其中保乳術(shù)可以保留乳房外形且有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)，已逐漸成為治療乳腺癌的主要手術(shù)方式[1]。但手術(shù)切緣陽性作為保乳術(shù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的強(qiáng)影響因素，往往導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高達(dá)切緣陰性2～3 倍。如何在術(shù)前精確測量病變范圍以滿足在足夠手術(shù)切緣的基礎(chǔ)上盡量減少正常乳腺組織切除顯得尤為重要[2]。目前，臨床上評估乳腺病變大小的影像方法主要有超聲和乳腺X 射線攝影，但這2 類檢查方法測量腫瘤大小的準(zhǔn)確性目前文獻(xiàn)報道不一[3]。本研究通過采用傳統(tǒng)灰階二維超聲（two-dimensional ultrasound，2DUS）、聲輻射力應(yīng)變彈性成像（virtual touch imaging，VTI）及全視野數(shù)字乳腺X 射線攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）技術(shù)評估其測量乳腺癌病變最大徑的準(zhǔn)確性，并分析影響其準(zhǔn)確性的因素，以期為乳腺癌患者TNM（tumor node metastasis）分期、術(shù)前影像學(xué)技術(shù)和手術(shù)方式選擇提供可靠的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年8月在我院經(jīng)影像學(xué)檢查顯示乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類為Ⅳ級以上的80 例乳腺癌患者作為研究對象，患者年齡41～65歲，平均年齡（53.25±5.34）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者2D-US 結(jié)果顯示原發(fā)性單一病灶且病變最大徑≤3 cm；（2）患者病變在2D-US、VTI 及FFDM 中可以清晰顯示；（3）患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）FFDM 顯示病變發(fā)生單純微鈣化或腫瘤周圍微鈣化范圍＞3 cm 者；（2）患者為良性病變；（3）手術(shù)切緣陽性者。

本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

所有患者均行超聲檢查，采用Siemens S3000 型彩色多普勒超聲診斷儀行乳腺超聲檢查，設(shè)置頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位并充分暴露胸部，選擇線陣高頻探頭（9L4），并根據(jù)病灶具體情況調(diào)整聚焦部位、深度和增益等參數(shù)，以使聲像圖效果最佳。實(shí)施2D-US 檢查時確定病變最大徑所在切面后，將探頭旋轉(zhuǎn)并連續(xù)平掃病變橫軸、縱軸及雙側(cè)斜軸線，確定病變最大徑平面后儲存圖像，測量病變最大徑。然后針對2D-US 病變最大徑平面行VTI 檢查，探頭輕觸皮膚，勿施加壓力；取樣框包含腫塊及周圍部分正常腺體或脂肪組織。穩(wěn)定探頭并使圖像QF（quality factor）值穩(wěn)定在60 以上，彈性圖上腫塊輪廓最清晰時，測量圖像中黑色部分最大徑[4]。

1.2.2 乳腺X 射線攝影

所有患者均行乳腺X 射線攝影檢查，使用西門子公司生產(chǎn)的乳腺機(jī)（Mommomat Fusion）對所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)外斜位和頭尾位檢査，設(shè)置“Combo模式”采集FFDM 圖像。在行乳腺X 射線攝影檢查時，X 射線管在-7.5～7.5°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)，每隔1°曝光1 次，總共曝光15 次，得到15 幅X 射線攝影圖像，并在影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）診斷工作站完成整個圖像閱讀評價及測量工作。

1.2.3 病變大小測量

對患者進(jìn)行乳腺組織切除手術(shù)。在超聲引導(dǎo)下切開病變最大徑平面，采用中性福爾馬林固定后，對組織進(jìn)行脫水、包埋、切片及HE 染色處理，制成玻片后采用全自動數(shù)字切片掃描儀（廠家：賽睿公司，型號：PRECICE 500B，精度：0.1 mm）掃描得到病理圖片，使用讀圖軟件測量乳腺癌病變最大徑。

1.3 各檢查技術(shù)測量標(biāo)準(zhǔn)與方法

2D-US/VTI 測量標(biāo)準(zhǔn)：病變測量區(qū)域包括低回聲結(jié)節(jié)、病變附近微分葉、毛刺、高回聲暈[5]。FFDM測量標(biāo)準(zhǔn)：以病變邊緣短毛刺、發(fā)生微鈣化最大區(qū)域，腫塊及周邊微鈣化區(qū)域作為最大徑病變測量區(qū)域[6]。

由2 名工作5 a 以上、經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師分別在未知患者病理結(jié)果及其他影像結(jié)果前讀取所有患者的2D-US 和VTI 超聲檢査圖，并測量病變最大徑。每位醫(yī)生重復(fù)測量并記錄2 次最大徑，取平均值。同時由2 名工作5 a 以上、經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生在未知患者病理結(jié)果及其他影像結(jié)果前讀取FFDM圖像，并測量病變最大徑。每位醫(yī)生重復(fù)測量并記錄2 次最大徑，取平均值。最后由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生根據(jù)病理結(jié)果測量病變最大徑，重復(fù)測量2 次，取平均值。將每種檢査結(jié)果下2 位醫(yī)生測量的最大徑的平均值作為病變最大徑的最終測量值。

根據(jù)各影像技術(shù)測量值與病理測量值差值分為準(zhǔn)確組、高估組、低估組，并進(jìn)行分組評價。其中，準(zhǔn)確組：-5 mm≤差值≤5 mm；高估組：差值＞5 mm；低估組：差值＜-5 mm[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及判斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 最大徑測量結(jié)果

80 例乳腺癌患者的病變最大徑病理測量值范圍為1.0～3.6 cm，平均值為（2.12±0.48）cm。運(yùn)用2DUS、VTI、FFDM 測得病變最大徑分別為（1.98±0.45）、（2.13±0.49）、（2.23±0.51）cm，詳見表1。

表1 2D-US、VTI、FFDM 測量值與病理測量值對比

2.2 一致性分析結(jié)果

2D-US、VTI、FFDM 測量值與病理測量值之間的ICC 分別為0.82、0.79、0.58（P 均＜0.01，相關(guān)性顯著），其中2D-US 與病理測量值之間一致性最優(yōu)。

2.3 影像技術(shù)測量值準(zhǔn)確性比較

2D-US、VTI、FFDM 對乳腺癌病變最大徑測量準(zhǔn)確率分別為81.25%、80.00%、65.00%，詳見表2。

表2 2D-US、VTI、FFDM 對乳腺癌病變最大徑測量的準(zhǔn)確性比較結(jié)果

2.4 影響測量準(zhǔn)確性的因素分析

在病理因素方面：患者的病理分級以及雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體-2（HER2）表達(dá)對FFDM 測量準(zhǔn)確性存在影響（P＜0.05）；病理類型對2D-US 準(zhǔn)確性存在影響（P＜0.05）；浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）伴乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinama in situ，DCIS）（IDC-DCIS）及病變大小對2D-US 和VTI 測量準(zhǔn)確性均存在影響（P＜0.05），詳見表3。在影像征象因素方面：乳腺密度、病變類型、距皮深度對FFDM 測量準(zhǔn)確性存在影響（P＜0.05）；有無微鈣化對2D-US 和VTI 測量準(zhǔn)確性均存在影響（P＜0.05）；病變邊緣是否清晰對2D-US、VTI 和FFDM 測量準(zhǔn)確性均存在影響（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

手術(shù)是治療乳腺癌的重要手段，而術(shù)前采用2D-US、VTI、FFDM 等影像技術(shù)準(zhǔn)確預(yù)測乳腺癌病變大小、保證切緣陰性可以有效降低再次手術(shù)切除率。但乳腺密度、病灶類型、微鈣化、距皮深度、腫瘤邊緣等影像特征以及年齡、絕經(jīng)、病理分級、ER、PR、HER2 表達(dá)、IDC-DCIS 等病理因素都會影響各影像技術(shù)測量準(zhǔn)確性[8]。本研究探討各因素對2D-US、VTI、FFDM 3 種影像技術(shù)測量值準(zhǔn)確性的影響，可以為選擇最合適的影像技術(shù)以準(zhǔn)確確定病變范圍提供參考，同時對于指導(dǎo)患者進(jìn)行個性化治療和改善患者預(yù)后具有重要的臨床價值。

本文運(yùn)用2D-US、VTI、FFDM 測得病變最大徑分別為（1.98±0.45）、（2.13±0.49）、（2.23±0.51）cm。將2D-US、VTI、FFDM 分別與病理測量值進(jìn)行一致性比較，ICC 分別為0.82、0.79、0.58（P 均＜0.01），其中2D-US 與病理測量值之間一致性最優(yōu)。2D-US、VTI、FFDM 對乳腺癌病變最大徑測量準(zhǔn)確率分別為81.25%、80.00%、65.00%，2種超聲技術(shù)測量乳腺癌病變最大徑準(zhǔn)確率稍高于X 射線攝影（P＜0.05）。楊勇等[9]采用2D-US、VTI、FFDM 測量乳腺癌患者病變最大徑發(fā)現(xiàn)，測量準(zhǔn)確性高低排序分別為2D-US、VTI、FFDM，與本文研究結(jié)果相近。另外，本研究發(fā)現(xiàn)FFDM 測量準(zhǔn)確性偏低，原因可能是FFDM 檢查時壓迫乳腺，導(dǎo)致乳腺及病變位置發(fā)生機(jī)械形變，使測得的最大徑出現(xiàn)偏差。此外，F(xiàn)FDM 測量乳腺癌病變大小的準(zhǔn)確性與乳腺密度呈負(fù)相關(guān)[10]，而我國女性乳腺多呈致密性等因素一定程度上會影響FFDM 測量準(zhǔn)確性；同時FFDM 測量準(zhǔn)確性會受到乳腺病變類型的影響，一般其對于腫塊型測量的準(zhǔn)確性更高[8]。而相關(guān)文獻(xiàn)表明，測量標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的不一致也是影響測量準(zhǔn)確性的重要因素[7]。

表3 臨床病理對2D-US、VTI、FFDM 測量乳腺癌病變最大徑準(zhǔn)確性影響結(jié)果

表4 影像征象對2D-US、VTI、FFDM 測量乳腺癌病變最大徑準(zhǔn)確性影響結(jié)果例

本文研究結(jié)果顯示，病變邊緣是否清晰對2DUS、VTI 和FFDM 測量準(zhǔn)確性均存在影響，F(xiàn)FDM 準(zhǔn)確性同時受到患者病理分級以及ER、PR、HER2 表達(dá)的干擾；而IDC-DCIS、病變大小、微鈣化則是2DUS 和VTI 測量準(zhǔn)確性的影響因素。曾輝等[11]在針對FFDM 的研究中報道，病理分級高，ER、PR 陰性以及HER2 陽性會影響FFDM 測量準(zhǔn)確性，與本文結(jié)果相近。在IDC-DCIS 方面，IDC-DCIS 作為保乳術(shù)切緣陽性的關(guān)鍵預(yù)測因素之一，準(zhǔn)確檢測對于患者手術(shù)是否順利及預(yù)后具有重要意義。IDC-DCIS 和出現(xiàn)微鈣化會影響2D-US 和VTI 測量準(zhǔn)確性，主要是由于DCIS 導(dǎo)致的形態(tài)學(xué)和硬度改變無法在聲像圖上體現(xiàn)出來，導(dǎo)致難以準(zhǔn)確地區(qū)分出癌變與正常組織。而微鈣化常與DCIS 伴行出現(xiàn)，余蓉等[12]研究表明約90%的DCIS 病灶伴有微鈣化，且當(dāng)DCIS 伴微鈣化時，超聲技術(shù)如2D-US、VTI 的檢測準(zhǔn)確性不理想，而乳腺X 射線攝影不存在上述問題，故較超聲檢查優(yōu)勢更明顯，敏感性和檢出率更高。因此，針對具有IDC-DCIS 或微鈣化的乳腺癌且需行保乳術(shù)治療的患者，可利用X 射線攝影測量病變大小并準(zhǔn)確定位鈣化范圍以減小切緣陽性率，增加一次手術(shù)成功的概率。在病變邊緣是否清晰方面，如果腫瘤邊緣模糊，會造成2種超聲技術(shù)對病變定位困難，主要是由于腫瘤組織與正常組織之間界限不明顯，會干擾FFDM 測量準(zhǔn)確性，原因可能是病變?nèi)橄傩?dǎo)管與周圍正常組織之間發(fā)生增生反應(yīng)，造成病變邊緣模糊[13]。在病變大小方面，對于直徑＞2 cm 的腫瘤，2DUS 和VTI 測量準(zhǔn)確性較差，主要是由于超聲波很難穿透大瘤體，導(dǎo)致超聲圖像上邊界不清晰，從而影響了超聲技術(shù)測量的準(zhǔn)確性[14]。2D-US 測量IDC 的準(zhǔn)確性顯著高于浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma，ILC）。Groot 等[15]研究表明，ILC 常表現(xiàn)為多灶性生長，且ILC 癌細(xì)胞之間黏附性很小，單個癌細(xì)胞可呈線狀浸潤于致密結(jié)締組織中導(dǎo)致腫塊邊界不明顯?？赡苁巧鲜鲈?qū)е禄译A2D-US 難以界定ILC 病變范圍。乳腺密度會影響FFDM 測量的準(zhǔn)確性，大密度乳腺腺體周圍由于存在致密的腺體重疊，常規(guī)乳腺X 射線攝影難以很好地區(qū)分周邊纖維結(jié)締組織增生與腫瘤浸潤導(dǎo)致測量誤差。張?jiān)蒲嗟萚16]研究FFDM 等X 射線攝影在致密型乳腺中的檢測敏感性只有40%左右。本研究中，F(xiàn)FDM 檢查技術(shù)測量準(zhǔn)確性同樣受病變類型影響，非腫塊型病變測量準(zhǔn)確率顯著低于腫塊型，主要是由于非腫塊型病變的浸潤邊界難以明確，這與李逢芳等[17]研究結(jié)果類似。而當(dāng)病變距皮較淺時，重疊的組織少，使用X 射線攝影檢測時圖像會更加清晰，測量準(zhǔn)確性也大大提高。本研究中距皮深度對2D-US 和VTI 超聲測量準(zhǔn)確性影響較小，可能與本研究距皮深度＞2 cm 病例數(shù)少有關(guān)，在后續(xù)研究中將增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，2D-US 和VTI 測量乳腺癌病變大小比FFDM 更為準(zhǔn)確，根據(jù)患者影像特征和臨床病理情況選擇更優(yōu)的影像技術(shù)評價乳腺癌病變大小有利于精準(zhǔn)實(shí)施臨床個體化治療。