楊小又　張麗萍　李濤

【摘 要】 桂枝加葛根湯出自張仲景《傷寒雜病論·太陽病篇》，是治療太陽中風(fēng)兼經(jīng)氣不利的代表方，具有解肌發(fā)表、升津舒筋的功效。李兆福教授從事風(fēng)濕痹病臨床治療工作多年，認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多具邪氣內(nèi)伏、衛(wèi)外不固的病理特點，對外感疾病具有易感性。臨床上善用本方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)合并外感風(fēng)寒者，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;經(jīng)方;桂枝加葛根湯;經(jīng)驗淺析;李兆福

李兆福教授是云嶺名醫(yī)，碩士、博士研究生導(dǎo)師，云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第4代傳承人，云南省中青年學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭后備人才，云南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，從事臨床、科研工作數(shù)十年，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）診治有獨(dú)特的見解和豐富的經(jīng)驗。

RA是較為常見的風(fēng)濕病，以對稱性關(guān)節(jié)腫痛、晨僵為主要臨床表現(xiàn)，常伴隨免疫功能紊亂，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，給患者帶來嚴(yán)重影響。筆者有幸跟隨李兆福教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用桂枝加葛根湯治療RA合并外感風(fēng)寒的經(jīng)驗介紹如下。

1 方藥概述

桂枝加葛根湯最早見于張仲景《傷寒雜病論·太陽病篇》第14條，曰：“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！笔侵委熜皻庠谔柦?jīng)，太陽經(jīng)氣不利的代表方。桂枝加葛根湯是桂枝湯的類方，其病機(jī)既包含桂枝湯風(fēng)寒之邪初中太陽經(jīng)，腠理不固、衛(wèi)強(qiáng)營弱，亦有經(jīng)氣不利，經(jīng)脈痹阻、津液不能敷布而筋脈失養(yǎng)的特點。本方在桂枝湯的基礎(chǔ)上加葛根四兩而成，葛根可宣通太陽經(jīng)氣，升達(dá)津液，從而緩解項背拘急，與桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草合用，具有調(diào)和營衛(wèi)、升津舒筋的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“葛根，味甘平。主治消渴……諸痹，起陰氣，解諸毒?！弊钤珀U述了葛根主“諸痹”的特點。張勝等[1]認(rèn)為，本方是除痹之“祖方”，桂枝湯與葛根配伍可增強(qiáng)葛根除痹之效。本方在原醫(yī)著中多一味麻黃，宋代林億認(rèn)為這并非張仲景本意，經(jīng)歷代醫(yī)家考證，傳抄錯誤得到認(rèn)可[2]?，F(xiàn)代以來，本方在頸椎病、肩周炎、眩暈、風(fēng)濕病等疾病的治療方面頗具療效，臨床研究表明本方能緩解患者頸部疼痛、麻木癥狀，改善頸部活動狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)[3-5]，是治痹良方。

2 證機(jī)概要

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹病”范疇，《素問·痹論篇》初步描述了痹證的病因病機(jī)，《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛?！睆?qiáng)調(diào)了外邪侵入、正氣虧虛是痹證發(fā)生的主要因素?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗，認(rèn)為RA是“內(nèi)外合邪”致病，六淫邪氣外侵，平素臟腑氣血虧虛，或飲食攝生不慎，邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血經(jīng)脈凝滯，發(fā)為本病。

李兆福教授從事風(fēng)濕病臨床工作多年，認(rèn)為本病病程長、病情復(fù)雜，久病邪氣深入、內(nèi)伏機(jī)體，且陰陽長期處于失衡狀態(tài)，陽氣不能固密于外，此類患者多具邪氣內(nèi)伏、衛(wèi)外不固的病理特點，人體藩籬太陽經(jīng)更易受邪發(fā)病?！鹅`樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為，人體的免疫功能是中醫(yī)“氣”的外在體現(xiàn)，其中“衛(wèi)氣”的衛(wèi)外作用與皮膚黏膜免疫系統(tǒng)功能類似[6]。RA患者長期免疫功能失調(diào)，中醫(yī)學(xué)則體現(xiàn)為衛(wèi)氣顧護(hù)肌表、抵御外邪的功能下降。恰逢氣候變化，內(nèi)外邪氣相引，則外感疾病易發(fā)。滇南地處高寒山域，風(fēng)寒濕邪尤為突出，每逢氣候驟變，痹證患者除關(guān)節(jié)腫痛加重外，多伴隨鼻塞、流清涕、惡風(fēng)等外感風(fēng)寒癥狀。李兆福教授總結(jié)前人經(jīng)驗并結(jié)合臨床，認(rèn)為營衛(wèi)不和、經(jīng)脈痹阻是RA合并外感風(fēng)寒的基本病機(jī)，邪氣重阻于筋骨關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)疼痛加重，故治宜調(diào)和營衛(wèi)，舒筋通絡(luò)。

3 病案舉例

患者，女，67歲，2019年11月5日初診。以反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)腫痛10余年，加重伴鼻塞、流清涕3 d為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)腫痛，未予重視，逐漸累及雙肘、雙膝、雙足等全身關(guān)節(jié)，2012年至云南省某醫(yī)院就診，經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷為RA，予口服甲氨蝶呤片（每次10 mg，每周1次）、來氟米特片（每次10 mg，每日1次）、葉酸片（每次10 mg，每周1次）、碳酸鈣D3片（每次600 mg，每日1次）等藥物治療，病情可暫時控制。因擔(dān)心服藥時間過長，2年前自行停服上述藥物，病情時有反復(fù)，平素惡風(fēng)寒，每遇天氣變化關(guān)節(jié)疼痛加重，自服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊等藥止痛。3 d前因氣溫驟降睡時不慎著涼，晨起即感雙手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙手僵硬抓握困難，伴惡風(fēng)、鼻塞，自服止痛藥療效欠佳?？淘\：雙手、雙肩、雙足關(guān)節(jié)冷痛，遇溫痛減，頸項部僵硬，伴惡風(fēng)，微有汗出，鼻塞流清涕，無咳嗽咳痰，飲食一般，因關(guān)節(jié)疼痛入睡困難，大小便正常。舌淡紅，苔白微膩，脈浮細(xì)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹，證屬營衛(wèi)不和、風(fēng)寒痹阻。治宜祛風(fēng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)、升津舒筋，方予桂枝加葛根湯加減。藥物組成：桂枝15 g、白芍15 g、葛根15 g、大棗9 g、羌活12 g、獨(dú)活12 g、白豆蔻9 g、炙甘草6 g、生姜3片。3劑，每日1劑，水煎服，每次150 mL，每日3次。

2019年11月9日二診，患者四肢關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，雙手關(guān)節(jié)僵硬時間較前減短，頸項部活動自如，時感雙肩不利，自訴服藥第2劑時已無鼻塞流涕等癥狀，惡風(fēng)情況明顯減輕，飲食一般，睡眠較差，大小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊咄飧邪Y狀已好轉(zhuǎn)，現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛為主，在原方基礎(chǔ)上調(diào)整用藥：桂枝15 g、白芍30 g、葛根15 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)15 g、羌活15 g、川芎15 g、烏梢蛇15 g、白豆蔻9 g、夜交藤15 g、大棗9 g、炙甘草6 g、生姜3片。5劑。后隨診，患者病情好轉(zhuǎn)未復(fù)發(fā)。

按：本例患者RA病史多年，久病正氣耗損，絡(luò)脈空虛，賊邪易犯，衛(wèi)氣失司，不能顧護(hù)肌表，故平素惡風(fēng)寒?；颊呖滔乱蛲馐茱L(fēng)寒病情再發(fā)，內(nèi)外邪氣相引，風(fēng)寒之邪重阻筋脈，故關(guān)節(jié)疼痛加重;風(fēng)寒外束，腠理開泄，故見惡風(fēng)、微汗出;肺氣受寒則鼻塞、流清涕;太陽經(jīng)輸不利，全身津液難以輸布，故以頸項部、上肢關(guān)節(jié)疼痛僵硬為主。方中桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi);葛根升津舒筋，配伍羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕通痹;白豆蔻化濕行氣，顧護(hù)脾胃。全方合用，既可調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)散寒，亦能舒筋通絡(luò)止痛。

二診時患者太陽經(jīng)表之邪已解，唯風(fēng)寒之邪尚流連筋骨，衛(wèi)氣衛(wèi)外功能尚未恢復(fù)。李兆福教授繼以原方和營衛(wèi)，實衛(wèi)以御邪，加白術(shù)、防風(fēng)固表實衛(wèi)，加大白芍用量取其柔筋之效，易獨(dú)活為川芎以行氣止痛，烏梢蛇入筋骨搜風(fēng)通絡(luò)，夜交藤安神助眠。前后兩診用藥均以桂枝加葛根湯為基礎(chǔ)，一診使表之邪得解，經(jīng)脈之拘急得舒;二診使筋骨之痹得通，衛(wèi)氣之虛得以充實。

4 體 會

RA病機(jī)復(fù)雜，然合并外感其病機(jī)多與營衛(wèi)不和，經(jīng)脈痹阻相關(guān)聯(lián)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！崩钫赘＝淌谡J(rèn)為，在本類疾病的治療過程中，亦需遵循，使在表之邪速解，謹(jǐn)防邪氣深入加重痼疾，然后治其本病。在善后過程中需要注重充實衛(wèi)氣，和調(diào)營衛(wèi)。桂枝加葛根湯本是治療太陽中風(fēng)兼經(jīng)輸不利的代表方，善和營衛(wèi)、通筋絡(luò)，治療RA具有獨(dú)特優(yōu)勢。李兆福教授臨床上用桂枝加葛根湯治療RA合并外感風(fēng)寒者，療效頗佳，不僅擴(kuò)寬了該方的使用范圍，亦為風(fēng)濕病的治療提供借鑒。

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收稿日期：2020-04-27;修回日期：2020-06-09