王琳琳　張玉帛

【摘 要】 跟痛癥常發(fā)病于中老年患者，病機(jī)為肝腎虛損，氣血不足，風(fēng)寒濕等外邪入侵，致使氣血不暢，筋骨失卻濡養(yǎng)，故足跟部有疼痛、畏寒等癥狀。治療上遵循補(bǔ)益肝腎、益氣生血、活血化瘀、溫經(jīng)散寒的原則，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 跟痛癥;痹證;筋膜;經(jīng)驗(yàn);韓文朝

韓文朝教授是濮陽市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院院長(zhǎng)，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專科學(xué)科帶頭人，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，河南省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)師承導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。他擅長(zhǎng)手術(shù)治療各類髖膝關(guān)節(jié)疾病，也在運(yùn)用中醫(yī)藥保守治療各類筋傷、骨科疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

跟痛癥是跟骨跖面慢性損傷引起的疾病，以疼痛、行走困難為主要癥狀，多因患者久站久行造成足底部皮膚、皮下組織、筋膜負(fù)荷過重，跖筋膜的跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性勞損或者骨質(zhì)增生，引起局部無菌性炎癥，影像學(xué)檢查早期無明顯異常，后期提示骨刺生成，部分患者行MRI檢查可見跖筋膜增厚、局部水腫[1]?，F(xiàn)將韓文朝教授治療跟痛癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 治療現(xiàn)狀

跟痛癥目前的治療方式有保守治療和手術(shù)治療，西醫(yī)學(xué)主要以口服止痛藥、體外沖擊波、局部封閉、手術(shù)等手段治療，中醫(yī)學(xué)以針灸、推拿、藥物熏洗等保守治療手段為主，目的是減輕疼痛、提高生活質(zhì)量[2]。楊矛等[3]運(yùn)用六味地黃丸及藥物外洗治療跟痛癥，總有效率為92.5%。沈啟明等[4]運(yùn)用針刀及自體富血小板血漿治療跟痛癥取得了良好的效果。陳黎明等[5]運(yùn)用中藥熏洗治療氣滯血瘀型跟痛癥，取得良好療效，并且無不良反應(yīng)。吳晗等[6]在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨刺切除及跖筋膜松解術(shù)治療跟痛癥，術(shù)后疼痛有效緩解，足部功能恢復(fù)快。雖然治療方式多樣，但目前對(duì)于跟痛癥的治療并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)學(xué)治療如服用止痛藥等容易引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，若采取手術(shù)治療不僅使患者遭受二次痛苦，而且存在術(shù)后傷口感染、切口不愈合等問題。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用藥物內(nèi)服外洗，簡(jiǎn)便快捷、療效好，避免患者遭受二次疼痛，在治療上具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

2 病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)對(duì)于跟痛癥的成因主要有以下兩種觀點(diǎn)：①足跟底脂肪墊病變。足跟底脂肪墊在長(zhǎng)期的自身重力下行走時(shí)產(chǎn)生摩擦，導(dǎo)致脂肪墊局部滲出引發(fā)無菌性炎癥[7]。②跖筋膜炎。跖筋膜炎是肌肉和筋膜的無菌性炎癥，當(dāng)受外界刺激時(shí)可引起筋膜炎急性發(fā)作，另外還有跟骨內(nèi)高壓、神經(jīng)卡壓等理論，目前并無定論。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，跟痛病應(yīng)歸于“痹證”中，屬“筋痹”范疇，主要責(zé)之于肝腎功能下降，正氣不足，機(jī)體失卻防御，外邪入侵機(jī)體。清·劉恒端《經(jīng)歷雜論》指出：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈，起于小趾之下，邪走足心，出于然骨之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中。”《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！憋L(fēng)寒濕外邪侵入阻滯氣機(jī)，病延日久，則筋肉、骨骼、關(guān)節(jié)缺乏濡養(yǎng)，氣血凝滯，表現(xiàn)為疼痛、腫脹、骨質(zhì)增生等標(biāo)實(shí)之證。

3 辨證論治

3.1 肝腎不足證 患者往往足部隱痛，腰膝酸軟，肌肉松弛，手足心發(fā)熱，骨蒸潮熱，盜汗遺精，心煩失眠等，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：補(bǔ)益肝腎，清虛熱。代表方：六味地黃丸加減。

3.2 氣滯血瘀證 患者足部長(zhǎng)期疼痛，局部刺痛，痛處固定不移，肢體頑麻，足跟部甚至可見瘀斑，耳輪甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦澀。治則：活血化瘀通絡(luò)。代表方：桃紅四物湯加減。

3.3 風(fēng)寒濕痹證 患者足部疼痛，肌肉酸痛，畏寒惡風(fēng)，遇冷加重，遇暖減輕，自覺肢體困重，苔白膩，脈浮弦。治則：祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)。代表方：防風(fēng)湯加減。

4 辨證論治

韓文朝教授根據(jù)自身多年的診治經(jīng)驗(yàn)，指出本病是由于中老年患者五臟受損，氣血衰敗，臟腑陰陽失衡，身體機(jī)能下降所致。腎主骨，肝主筋，肝腎功能不足導(dǎo)致筋骨不利，局部摩擦，氣血瘀滯，久而久之產(chǎn)生骨刺;脾主運(yùn)化，具有將水谷精微和津液吸收、轉(zhuǎn)送到全身各臟腑的生理機(jī)能，脾受損則導(dǎo)致后天化生不及，臟腑功能受損，氣血不足于內(nèi)，肌體失卻防衛(wèi)，風(fēng)寒濕等外邪趁機(jī)入侵致病。本病虛實(shí)夾雜，肝腎虧虛、氣血不足于內(nèi)，為虛證，臨床上較為常見;風(fēng)寒濕入侵經(jīng)絡(luò)，氣血不通，致局部疼痛，此為實(shí)，但臨床上不多見。韓文朝教授指出，本病以補(bǔ)益氣血肝腎為主，扶正祛邪，提出治療十六字方針——“補(bǔ)益肝腎、益氣生血、活血化瘀、溫經(jīng)散寒”。

基礎(chǔ)方藥物組成：黃芪15 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g、白芍15 g、仙茅10 g、枸杞子10 g、桃仁10 g、川芎10 g、桂圓肉10 g、獨(dú)活10 g、桂枝15 g、茯苓10 g、雞血藤9 g、甘草6 g。水煎400 mL，每日1劑，早、晚分服。

方中以熟地黃、枸杞子為君，補(bǔ)肝腎;黃芪、當(dāng)歸為臣，補(bǔ)益正氣;甘草為使，調(diào)和諸藥;其余藥物為佐，祛風(fēng)濕通絡(luò)溫陽。藥理研究表明，黃芪中的黃芪多糖Ⅰ、黃芪多糖Ⅱ具有增強(qiáng)免疫活性、增強(qiáng)心肌收縮力的作用[8]，當(dāng)歸為君補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，研究表明當(dāng)歸具有改善貧血的作用[9]，兩者合用，取其益氣生血，補(bǔ)益正氣的作用;熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，仙茅溫腎壯陽，祛寒除濕，枸杞子善滋腎陰;桃仁活血化瘀祛瘀力強(qiáng)，川芎活血行氣止痛，雞血藤擅行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，白芍養(yǎng)陰柔肝，現(xiàn)代研究證明白芍中的芍藥苷具有較好的解痙作用;桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，獨(dú)活祛風(fēng)濕，止痹痛;桂圓肉補(bǔ)心安神，養(yǎng)血益脾，茯苓利水勝濕，健脾寧心?？v觀本方兼顧補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、益氣生血、溫經(jīng)散寒的作用，對(duì)治療跟痛癥有良好的療效。

以上為基礎(chǔ)方，可根據(jù)患者病情、癥狀、舌苔、脈象隨癥化裁。若腎陰虛日久者，加山藥10 g、女貞子10 g;血瘀日久者，加紅花10 g，另口服三七粉，每日3 g;寒氣重者，加羌活10 g、白芷10 g;濕重，加赤小豆10 g、薏苡仁10 g;惡風(fēng)者，加防風(fēng)10 g、羌活10 g。

5 病案舉例

患者，男，52歲，2019年5月14日初診。患者訴右足跟部疼痛6個(gè)月余，行走困難，勞累及天氣降溫后癥狀加劇，休息后癥狀輕微緩解，近1個(gè)月受涼后癥狀加劇，在家自行局部艾灸治療，效果不顯著，遂來就診。查體：右足跟部膚色正常無紅腫，足底筋膜跟骨處有明顯壓痛，跟骨的跖面和側(cè)面也有壓痛。X線檢查提示：右足跟骨骨質(zhì)增生?；颊呱眢w消瘦，面頰潮紅，自訴偶有腰部酸軟，夜晚自覺燥熱，手足心出汗，睡眠一般，二便可，舌紅，脈弦細(xì)。診斷：痹證（肝腎虧虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕盛）。治則：補(bǔ)益肝腎、益氣生血、活血化瘀、溫經(jīng)散寒。方藥：黃芪15 g、知母10 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g、白芍15 g、枸杞子10 g、桃仁10 g、川芎10 g、獨(dú)活10 g、桂枝15 g、雞血藤9 g、黃柏15 g、澤瀉10 g、茯苓10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。另口服三七粉，每日3 g。

2019年5月21日二診，患者腳跟疼痛、腰膝酸軟、手足心出汗、畏寒惡風(fēng)等癥狀明顯改善，在上方基礎(chǔ)上加牡丹皮10 g、浮小麥10 g，清虛熱、護(hù)衛(wèi)氣，實(shí)腠理，服用方法同前。

2019年5月28日三診，患者疼痛、惡風(fēng)畏寒癥狀已基本消失，夜晚燥熱癥狀明顯改善，然手足心仍自覺發(fā)熱，在上方基礎(chǔ)上去川芎、獨(dú)活、雞血藤、三七粉，加山藥10 g、女貞子10 g滋腎陰，服用方法同前。

隨訪時(shí)患者癥狀基本消失，已痊愈。告知患者日常注意保暖，避免久站。

按語：患者為老年男性，從事體力勞動(dòng)，受涼后癥狀加劇，同時(shí)有腰膝酸軟、夜間燥熱、手足心出汗等癥狀，診斷為肝腎虧虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕型痹證，治宜補(bǔ)益肝腎、益氣生血、活血化瘀、溫經(jīng)散寒，所用藥物既可補(bǔ)益肝腎、滋陰瀉火，又可活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)，療效甚好。

6 小 結(jié)

跟痛癥是一種多種慢性疾病所致的足跟跖面疼痛，步行或站立時(shí)疼痛加重的疾病。本病主要以單足或者雙足跟部在站立或行走時(shí)疼痛為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。一般以保守治療為主，以補(bǔ)益肝腎、益氣生血、活血化瘀、溫經(jīng)散寒為主要治療原則，可取得良好療效。老年患者應(yīng)盡量避免負(fù)重，并且注意足跟部保暖，日常選擇合適的鞋子，可在鞋子里多加柔軟的鞋墊，減輕足部的壓力。韓文朝教授多年工作在臨床一線，治療跟痛癥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其治療理念及治療方法值得借鑒。

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收稿日期：2019-10-16;修回日期：2020-04-20