韋尼　陳自佳

【摘 要】 中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)抽象概念多，病機(jī)復(fù)雜，癥狀、體征多樣且缺少代表性，故無論是中醫(yī)風(fēng)濕病課堂教學(xué)，還是臨床教學(xué)都存在教師們“難講”、學(xué)生們“難學(xué)”“難懂”“學(xué)習(xí)興趣低”“動手能力差”的問題?；谟暾n堂的以案例為基礎(chǔ)教學(xué)模式以案例為核心，以雨課堂為手段，以對病案的學(xué)習(xí)、分析為切入點(diǎn)，充分利用雨課堂線上實(shí)時(shí)信息推送與師生互動、線下數(shù)據(jù)分析與教學(xué)效果評估的優(yōu)勢，提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情與教學(xué)參與度，增強(qiáng)教師對教學(xué)過程的監(jiān)督管理，實(shí)時(shí)掌握學(xué)生學(xué)情，從而達(dá)到提高教學(xué)效果的目的。因此，在中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)中引入基于雨課堂的CBL教學(xué)模式可以提高教學(xué)效果，有利于建立一套適合中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)的新模式。

【關(guān)鍵詞】 教學(xué)模式;雨課堂;以案例為基礎(chǔ);中醫(yī)風(fēng)濕病;應(yīng)用探討

風(fēng)濕病學(xué)是一門既古老又年輕的學(xué)科，“風(fēng)濕”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)建立僅百年余，1980年我國才創(chuàng)建首個風(fēng)濕病專科[1]。20世紀(jì)50年代我國現(xiàn)代中醫(yī)藥高等教育起步，中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)逐漸形成，至今已培養(yǎng)出大批中醫(yī)風(fēng)濕病專業(yè)人才。但由于尚有眾多醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院未建立獨(dú)立的風(fēng)濕病?？苹蜓芯克偌由现嗅t(yī)風(fēng)濕病學(xué)抽象概念多，病機(jī)復(fù)雜，癥狀、體征多樣且缺少代表性，病位雖在肢體，然肢體由皮、肉、脈、筋、骨等五體組成，五體又合五臟，可波及全身，故無論是中醫(yī)風(fēng)濕病課堂教學(xué)，還是臨床教學(xué)都存在教師們“難講”、學(xué)生們“難學(xué)”“難懂”“學(xué)習(xí)興趣低”“動手能力差”的問題[2]。隨著互聯(lián)網(wǎng)不斷進(jìn)步與發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式日益興起，不僅給中醫(yī)藥高等教育帶來了知識傳遞、教師教學(xué)、人才培養(yǎng)等方面的變革，更帶來了新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇[3]。中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)也應(yīng)順應(yīng)這一發(fā)展趨勢，將互聯(lián)網(wǎng)與現(xiàn)有教學(xué)方法結(jié)合，形成更具優(yōu)勢的新教學(xué)模式。筆者在日常教學(xué)工作中設(shè)計(jì)了基于雨課堂的以案例為基礎(chǔ)（case-based learning，CBL）教學(xué)模式，并初步將其運(yùn)用于中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)中，取得了一定成績，現(xiàn)對其優(yōu)勢及構(gòu)建方案介紹如下，希望能對中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)工作者有所啟發(fā)。

1 雨課堂與CBL介紹及各自優(yōu)勢分析

1.1 雨課堂介紹及其優(yōu)勢分析 雨課堂智慧教學(xué)工具由學(xué)堂在線和清華大學(xué)在線教育共同研發(fā)，目的在于提供一個多終端的授課平臺，其中手機(jī)端、電腦端直接連接師生，遠(yuǎn)程服務(wù)器用于對數(shù)據(jù)采集、儲存和分析，PPT與微信則是教學(xué)過程中的主要依托軟件[4]。雨課堂智慧教學(xué)工具在教學(xué)過程中主要提供以下5個方面功能：①教師隨時(shí)推送各類教學(xué)資源，學(xué)生及時(shí)接收，滿足課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)、自學(xué)的不同要求;②師生幻燈片同步，學(xué)生實(shí)時(shí)反饋，使教師及時(shí)掌握學(xué)生接受程度，并對教學(xué)進(jìn)程做出調(diào)整;③引入彈幕發(fā)布功能，師生以彈幕形式開展集體討論，匿名發(fā)言，減少學(xué)生緊張、不自信情緒;④考核形式靈活，教師可以布置課前思考題、隨堂測驗(yàn)、課后復(fù)習(xí)題等各類習(xí)題應(yīng)答，學(xué)生在線答題;⑤教學(xué)全程自動數(shù)據(jù)采集與分析，以便教師對整個教學(xué)活動進(jìn)行總結(jié)與反思。

將雨課堂運(yùn)用到教學(xué)過程中，對教師而言教學(xué)過程更加便捷，但卻不失系統(tǒng)化、規(guī)范化。教師可以利用雨課堂進(jìn)行學(xué)情分析、課前調(diào)查、預(yù)習(xí)推送、課時(shí)簽到、課中提問及測驗(yàn)、布置課后作業(yè)、推薦學(xué)習(xí)資料，并對學(xué)生進(jìn)行差異化學(xué)習(xí)提醒，課后還可進(jìn)行教學(xué)數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)對教學(xué)各個環(huán)節(jié)監(jiān)測與反饋，方便教師及時(shí)了解學(xué)生對知識的掌握情況，適時(shí)做出授課內(nèi)容與方式的調(diào)整。對學(xué)生而言，雨課堂讓學(xué)生成為課堂主角，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)熱情并提高教學(xué)參與度，增加師生互動，拉近師生距離，使課堂氛圍更加和諧融洽[5]。目前，雨課堂已經(jīng)逐漸運(yùn)用于高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，有助于改變傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量[6]。

1.2 CBL介紹及其優(yōu)勢分析 19世紀(jì)70年代，美國哈佛大學(xué)法學(xué)院長CHRISTOPER COLUMBUS LANGDELL首創(chuàng)CBL，起初CBL運(yùn)用于法學(xué)教育，后逐漸進(jìn)入高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。作為一種互動式教學(xué)法，CBL的突出特點(diǎn)是理論與實(shí)踐相結(jié)合，即在學(xué)生掌握了一定相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，教師引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識對典型案例進(jìn)行剖析，通過學(xué)生們獨(dú)立思考、團(tuán)隊(duì)合作、溝通討論等最終提出解決問題的辦法[7]。在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，教師選擇代表性的病案，學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識對病案進(jìn)行分析，在實(shí)踐中加深對理論的認(rèn)識，縮短理論與實(shí)踐之間的差距。

CBL將學(xué)生變?yōu)榻虒W(xué)過程中的主角，需要主動運(yùn)用理論知識解決實(shí)際問題，而教師不只承擔(dān)知識傳授任務(wù)，在教學(xué)過程中更多扮演設(shè)計(jì)者與引導(dǎo)者的角色，鼓勵學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，并積極尋找解決辦法。目前，CBL已經(jīng)成為我國高等醫(yī)學(xué)院校廣泛運(yùn)用的一種教學(xué)方法，其運(yùn)用形式廣泛，既包括單純的CBL教學(xué)法，也包括CBL + 傳統(tǒng)授課式（TBL）、CBL + 以問題為導(dǎo)向（PBL）、CBL + 翻轉(zhuǎn)課堂、CBL + Seminar、LBL + CBL + PBL + 研究型教學(xué)（RBL）等雙軌、多軌協(xié)同教學(xué)模式[8-9]。

綜上所述，雨課堂與CBL各具優(yōu)勢，將兩者結(jié)合形成基于雨課堂的CBL教學(xué)模式具有可行性。CBL是這一模式的核心，雨課堂是實(shí)現(xiàn)這一模式的手段，即以病案學(xué)習(xí)、分析為基礎(chǔ)，充分利用雨課堂線上實(shí)時(shí)信息推送與師生互動、線下數(shù)據(jù)分析與教學(xué)效果評估的優(yōu)勢，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情與教學(xué)參與度，增強(qiáng)教師對教學(xué)過程的監(jiān)督管理，實(shí)時(shí)掌握學(xué)生學(xué)情，從而達(dá)到提高教學(xué)效果的目的。目前，已有學(xué)者將基于雨課堂的CBL教學(xué)模式運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)。如單穎等[10]發(fā)現(xiàn)基于雨課堂的CBL教學(xué)模式能夠明顯提升免疫學(xué)課程的教學(xué)效果，有效激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。李小芒等[11]將基于雨課堂的CBL教學(xué)模式運(yùn)用于婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)學(xué)生課堂參與度，有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。

2 基于雨課堂的CBL教學(xué)模式在中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)中的構(gòu)建

2.1 創(chuàng)建授課班級 教師登錄微信后通過雨課堂公眾號創(chuàng)建授課班級，將邀請碼發(fā)送至學(xué)生微信群，讓其及時(shí)加入授課班級并準(zhǔn)備接下來的教學(xué)活動。

2.2 課前階段

2.2.1 教師選擇及設(shè)計(jì)病案 病案是成功實(shí)施CBL的關(guān)鍵，雖然現(xiàn)存有豐富的中醫(yī)風(fēng)濕病古籍和醫(yī)案資源，但因年代久遠(yuǎn)、文義晦澀，且存在診斷、治療含糊不清，辨證分型缺乏理論依據(jù)，或夾雜醫(yī)家主觀感受等問題，不可直接用于教學(xué)。這就要求教師在古代醫(yī)籍文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，選擇并設(shè)計(jì)既緊貼教學(xué)內(nèi)容，又與西醫(yī)學(xué)相聯(lián)系，典型且具有代表性，能夠以此為引導(dǎo)開展下一步教學(xué)的病案[12]。以痹病為例，由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)中多種關(guān)節(jié)疾病都屬于“痹病”范疇，因此病案的選擇應(yīng)以最具代表的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為基礎(chǔ)，病因病機(jī)緊扣“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的中醫(yī)痹病經(jīng)典理論，臨床表現(xiàn)則突出多關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、活動障礙、關(guān)節(jié)畸形等癥狀及疼痛游走不定、或遇寒加重、或重著而痛、或痛處焮紅灼熱等行痹、痛痹、著痹、熱痹等證候特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查及關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查結(jié)果。

此外，由于病案要通過雨課堂的課前推送功能讓學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，因此病案的選擇及設(shè)計(jì)還需滿足一定的要求，如占用時(shí)間少、內(nèi)容有吸引力、用簡單科普的方式講述復(fù)雜的機(jī)制等。這就要求教師運(yùn)用多手段展現(xiàn)病案，盡可能采用視頻、音頻、動畫等具有視覺沖擊效果的方式，減少純文字描述。仍以痹病為例，可以視頻方式介紹“患者的一天”或“患者的自白”，還可以動畫方式展現(xiàn)痹病進(jìn)展或?qū)﹃P(guān)節(jié)的破壞過程。

2.2.2 任務(wù)推送與學(xué)生預(yù)習(xí) 教師課前1周將病案等學(xué)習(xí)資料通過雨課堂推送給學(xué)生，并提出預(yù)習(xí)要求與任務(wù)。學(xué)生自主預(yù)習(xí)，以小組為單位完成預(yù)習(xí)任務(wù)，組內(nèi)分配查閱文獻(xiàn)、尋找資料等工作，解答病案相關(guān)思考題，提出自身觀點(diǎn)及學(xué)習(xí)中的疑難點(diǎn)，最終各組以PPT形式展現(xiàn)并提交。教師通過雨課堂后臺數(shù)據(jù)了解學(xué)生預(yù)習(xí)情況，總結(jié)共性問題，及時(shí)調(diào)整課堂計(jì)劃，同時(shí)針對各組不同預(yù)習(xí)情況制定差異化學(xué)習(xí)提醒方案。

2.3 課堂階段

2.3.1 實(shí)施步驟 基于雨課堂的CBL教學(xué)模式課堂階段可以分為3個部分：①學(xué)生代表以PPT形式匯報(bào)本組病案預(yù)習(xí)成果，并提出疑難點(diǎn)，其他各組學(xué)生提問，匯報(bào)組學(xué)生解答，共同討論;②教師根據(jù)各組學(xué)生匯報(bào)情況及對前期預(yù)習(xí)數(shù)據(jù)分析，有側(cè)重性地對各個知識點(diǎn)進(jìn)行講解，對學(xué)生容易理解與掌握的內(nèi)容快速帶過，對于教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容及學(xué)生理解困難的知識點(diǎn)應(yīng)放慢速度詳細(xì)講解，既可合理分配授課時(shí)間也可充分掌握授課進(jìn)程;③再次回歸典型病案，各組學(xué)生先自行對本組提出的疑難點(diǎn)進(jìn)行分析解答，后由教師行補(bǔ)充與總結(jié)，并結(jié)合現(xiàn)有研究進(jìn)展提出新的問題引起學(xué)生的深度思考，展開討論。

2.3.2 靈活運(yùn)用“不懂”反饋與“彈幕”功能 不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式，基于雨課堂的CBL教學(xué)模式在整個課堂教學(xué)過程中，教師授課與學(xué)生匯報(bào)的PPT會實(shí)時(shí)同步傳遞與動態(tài)翻頁，學(xué)生可以隨時(shí)點(diǎn)擊手機(jī)端上“不懂”按鈕進(jìn)行提問，教師在微信端收到“提問”反饋后可以掌握學(xué)生接受程度，并根據(jù)提問內(nèi)容調(diào)整教學(xué)進(jìn)度與難易度，還可對學(xué)生進(jìn)行差異化教學(xué)。如講授“痹病”病機(jī)中“痰濁瘀血互結(jié)”部分，部分學(xué)生對痰濁的形成理解困難，教師看到學(xué)生的“不懂”反饋后可以分析痰濁的生成途徑，或通過提問讓知道答案的同學(xué)進(jìn)行講解。教師還可以充分利用“彈幕”功能發(fā)起課堂討論，鼓勵學(xué)生表達(dá)自己的想法與觀點(diǎn)。如“燥痹”一節(jié)中，教師可以“‘燥之來源”為主題讓學(xué)生展開討論，并提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”“燥分內(nèi)外”“燥分陰陽”等引題啟發(fā)學(xué)生思維。由于是匿名發(fā)言，可以緩解學(xué)生緊張、不自信情緒，減少“害怕說錯”心理負(fù)擔(dān)，讓學(xué)生暢所欲言，充分表達(dá)自己的真實(shí)想法和體會，這也非常貼近現(xiàn)代學(xué)生的網(wǎng)絡(luò)發(fā)言習(xí)慣。

2.4 課后階段

2.4.1 知識點(diǎn)鞏固與測試 教師將本節(jié)課知識點(diǎn)總結(jié)發(fā)布到雨課堂，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、難點(diǎn)所在，便于學(xué)生復(fù)習(xí)，同時(shí)發(fā)送測試題用于檢測學(xué)生學(xué)習(xí)效果。教師應(yīng)對題型與數(shù)量進(jìn)行優(yōu)化，題型設(shè)計(jì)應(yīng)側(cè)重助于形成學(xué)生中醫(yī)臨床思維，體現(xiàn)學(xué)生運(yùn)用理論知識解決實(shí)際問題的能力，如設(shè)置病案分析題，或辨證分型舉例題等，同時(shí)題目數(shù)量不宜過多。此外，教師還可發(fā)布延伸學(xué)習(xí)資源，鼓勵學(xué)生利用雨課堂中學(xué)術(shù)搜索等方式進(jìn)一步拓展知識。

2.4.2 教學(xué)反饋 教師可通過雨課堂后臺數(shù)據(jù)分析對整個教學(xué)活動進(jìn)行總結(jié)與反思，重點(diǎn)針對學(xué)生掌握知識點(diǎn)情況、教學(xué)互動參與情況等方面存在的問題進(jìn)行整改，如對學(xué)生錯誤率較高的問題再次講解，或增加教學(xué)手段、修改授課PPT和講稿等。這有助于將傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動式教學(xué)變革為數(shù)據(jù)驅(qū)動式教學(xué)，也進(jìn)一步為教學(xué)活動增添新的活力[13]。

基于雨課堂的CBL教學(xué)模式在中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)中構(gòu)成了課前預(yù)習(xí)與任務(wù)推送、課堂教學(xué)與互動、課后鞏固與反饋3個環(huán)節(jié)，使師生在教學(xué)過程中構(gòu)成多重反饋體系，見圖1。其中教師是教學(xué)設(shè)計(jì)者、引導(dǎo)者，把握教學(xué)全過程，學(xué)生是教學(xué)主要參與者，獲得知識的同時(shí)可以通過多種方式進(jìn)行反饋。因此，基于雨課堂的CBL教學(xué)模式是兼顧線上與線下教學(xué)共同優(yōu)點(diǎn)的混合式教學(xué)模式。

3 基于雨課堂的CBL教學(xué)模式在中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)中存在的問題

3.1 學(xué)生能力水平存在差異 基于雨課堂的CBL教學(xué)模式的有效開展，既需要學(xué)生擁有扎實(shí)的相關(guān)基礎(chǔ)知識，也要具備一定的自主學(xué)習(xí)能力，如有效地查閱文獻(xiàn)、辨證分析問題等，甚至對溝通交流技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作觀念也有一定要求。此外，學(xué)生對互聯(lián)網(wǎng)的熟悉程度、對手機(jī)與平板電腦等電子設(shè)備的操作能力也在一定程度上決定著本教學(xué)模式能否順利實(shí)施。我們在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生生長環(huán)境、性格特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)水平等多方面差異，造成了能力水平參差不齊，也對本教學(xué)模式的開展造成不小影響。

3.2 雨課堂平臺有待繼續(xù)完善 盡管雨課堂平臺已經(jīng)顯現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，但仍存在某些不足。如課堂簽到功能，目前主要通過學(xué)生掃描二維碼完成，但二維碼可進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā)，使缺課同學(xué)也能掃描簽到。對于通過“彈幕”發(fā)起課堂討論功能，由于是匿名發(fā)言，有的學(xué)生參與熱情不高，有的學(xué)生則過于積極，甚至出現(xiàn)走極端、討論失控現(xiàn)象。對此，雨課堂平臺是否能建立一套應(yīng)急機(jī)制，由教師進(jìn)行有效管控，不至于影響整體教學(xué)進(jìn)程[14]。

3.3 教學(xué)資源仍不足 基于雨課堂的CBL教學(xué)模式的普及與開展還依賴于充足的教學(xué)資源，如對網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)施要求較高，無線網(wǎng)絡(luò)能否完全覆蓋校園教學(xué)區(qū)域，且保證網(wǎng)速流暢，不至于影響線上資料傳輸及師生交流;電腦操作系統(tǒng)及PPT、Office等應(yīng)用程序版本是否已經(jīng)升級等也會對本教學(xué)模式的展開具有一定影響。此外，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，基于雨課堂的CBL教學(xué)模式對教師能力也提出了較高要求[15]，如主動適應(yīng)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、勇于接受新興事物的挑戰(zhàn)、積極學(xué)習(xí)各種軟件操作方法等。這就要求教師花費(fèi)更多時(shí)間與精力，再加上目前我國從事中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)師資力量相對匱乏，這在一定程度上限制了本教學(xué)模式的廣泛開展。因此，我們呼吁中醫(yī)高等院校加大經(jīng)費(fèi)投入，提高教學(xué)硬件設(shè)施建設(shè)，培養(yǎng)專業(yè)高水平教學(xué)人才。

4 小結(jié)與展望

不可否認(rèn)，基于雨課堂的CBL教學(xué)模式為教師和學(xué)生提供了一個更為智能化與個性化的學(xué)習(xí)平臺，有助于提高教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)逐漸推廣運(yùn)用。但本教學(xué)模式仍屬新鮮事物，目前尚未見在中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)中的應(yīng)用研究，對于其具體適合于何種風(fēng)濕病病種教學(xué)、開展頻率該如何設(shè)定、對師生有無特殊要求、能否替代傳統(tǒng)教學(xué)模式等問題，仍有待于在今后的實(shí)踐中進(jìn)一步探討，同時(shí)這也為下一步的研究指明了方向。

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收稿日期：2020-04-29;修回日期：2020-06-06