甄國新 高彭

諾如病毒是引起全球人群病毒性急性胃腸炎的主要病原體,由于其具有高度傳染性和快速傳播能力,全球73%～95%的急性胃腸炎暴發(fā)與其有關(guān),由此產(chǎn)生的疾病負擔嚴重[1]。 北京市諾如病毒疫情多發(fā)生于托幼機構(gòu)及學校,旅行團中的諾如病毒疫情報告較少[2-4]。 2019 年7 月,北京市報告多起外地來京游學團諾如病毒感染事件,7 月19 日報告一起住宿地點位于順義區(qū)的外地來京旅行團集中嘔吐、腹瀉的疫情,涉及病例23 例。 為查明事件原因、防止疫情進一步擴散并制定有效的預防控制措施,特對此次疫情進行了詳細調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 廣州某中學來京旅行團中所有成員,包括學生、教師以及旅行社陪同人員。

1.2 病例定義 疑似病例:2019 年7 月15 日以來,該游學團成員中24 h 內(nèi)出現(xiàn)排便≥3 次且有性狀改變(呈稀水樣便),和/或24 h 內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2 次者[5];確診病例:疑似病例的糞便、肛拭子或嘔吐物樣本經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(RT - PCR)檢測諾如病毒核酸陽性者。

1.3 方法

1.3.1 病例搜索及流行病學調(diào)查: 根據(jù)病例定義

在該旅行團中進行病例搜索,對符合病例定義的患者進行個案調(diào)查,內(nèi)容包括基本情況、癥狀體征、周圍人員出現(xiàn)類似癥狀情況、飲食飲水情況、生活習慣、治療情況等,并描述病例的分布特征。

1.3.2 實驗室檢測: 依據(jù)《葡萄球菌食物中毒診斷標準及處理原則》(WS/T 80-1996)中的葡萄球菌腸毒素檢測方法進行金黃色葡萄球菌檢測;《食品安全國家標準 食品微生物學檢驗 蠟樣芽胞桿菌檢驗》(GB4789.14-2014)對蠟樣芽胞桿菌進行培養(yǎng);《食品安全國家標準 食品微生物學檢驗 副溶血性弧菌檢驗》(GB4789.7-2013)對副溶血性弧菌進行培養(yǎng);用QIAGEN 一步法RT-PCR 試劑盒(QIAGEN,HILDEN,德國)進行諾如病毒檢測[6-8]。

1.3.3 診斷標準及處理原則: 根據(jù)WS/T 80-1996,《蠟樣芽胞桿菌食物中毒診斷標準及處理原則》(WS/T 82-1996),《副溶血性弧菌食物中毒診斷標準及處理原則》(WS/T 81-1996)和《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預防控制技術(shù)指南(2015 版)》進行診斷及處理[5,6,9,10]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007 整理數(shù)據(jù)和繪圖并進行頻數(shù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 該旅行團為廣州某中學來京游學團,包括學生184 名、教師8 名和旅行社陪同人員12名,共計204 人。 該團于7 月15 日來京,7 月16-20日在京游學,乘坐4 輛大巴車,住在北京市順義區(qū)A、B 兩酒店,該團于7 月21 日上午10 ∶30 乘高鐵返回廣州。 該團成員在北京游學期間,于多個地點就餐,其中7 月17-19 日晚于北京市順義區(qū)某餐館就餐。 根據(jù)病例定義在該旅行團中進行病例搜索,共搜索到23例疑似病例,罹患率為11.3%。

2.2 流行病學特征

2.2.1 癥狀與體征: 23 例病例中,主要臨床癥狀為嘔吐21 例(91.3%,21/23),惡心20 例(87.0%,20/23),腹瀉13 例(56.5%,13/23),頭暈11 例(47.8%,11/23),血常規(guī)檢測結(jié)果顯示:93.8%的病例白細胞高于正常值,100.0%的病例中性粒細胞數(shù)高于正常值,81.3%的病例單核細胞數(shù)高于正常值。

2.2.2.2 人群和住宿分布: 23 例病例中男生4例,女生19 例。 教師及旅行社陪同人員無病例報告。23 例病例分布在兩間賓館共19 個房間,其中A 賓館14 間,B 賓館5 間。 除A 賓館4 間有2 例病例外,其余15 間每間有1 例病例。 有病例的房間位置無明顯聚集性。

2.2.3 食品衛(wèi)生學調(diào)查: 該團成員在北京游學期間,于多個地點就餐,其中7 月17-19 日晚餐于順義區(qū)某餐飲公司就餐。 經(jīng)調(diào)查,三日晚餐就餐食譜相同,餐廳晚餐食譜為:溜香鴨、焦溜丸子、香芹小炒肉、炸雞柳、三色蒸水蛋、綠豆湯、米飯、茶水、肉炒有機菜花、五花肉大白菜、青椒土豆片和清炒苞菜。 該食堂操作間衛(wèi)生環(huán)境較差,食堂共有4 名食品從業(yè)人員,均有健康證。 該餐飲公司用水為市政供水。

2.2.4 實驗室檢測: 采集到32 件樣本,其中患者嘔吐物7 件,便樣本11 件,食堂廚師手涂抹4 件,工用具涂抹6 件、廚師便4 件,在順義區(qū)疾病預防控制中心進行金黃色葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌、諾如病毒、副溶血性弧菌檢測。 檢測結(jié)果顯示,11 件樣本檢出諾如病毒核酸陽性,其中5 例病例嘔吐物檢出諾如病毒核酸陽性(3 件檢出GⅡ組諾如病毒,1 件檢出GⅠ組諾如病毒,1 件檢出GⅠ組和GⅡ組混合感染),6 例病例便樣本檢出諾如病毒陽性(2 件檢出GⅡ組諾如病毒,2 件檢出GⅠ組諾如病毒,2 件檢出GⅠ組和GⅡ組混合感染),其余樣本均為陰性。

2.2.2 三間分布

2.2.2.1 時間分布: 首發(fā)病例發(fā)病時間為7 月19日5 ∶00,末次病例發(fā)病時間為7 月20 日7 ∶10,對23例病例繪制流行曲線顯示,發(fā)病主要集中在7 月19日12 ∶00 到7 月20 日6 ∶00,占所有發(fā)病人數(shù)的87.0%,呈現(xiàn)點源暴露模式。 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦方法計算:發(fā)病時間明確且流行曲線形狀提示點源暴發(fā),可從流行曲線來推算可疑暴露時間,從首例到末例的發(fā)病時間大約為該事件的平均潛伏期,故本次事件平均潛伏期為26 h[11](圖1)。

圖1 北京市一起游學團諸如病毒感染暴發(fā)疫情的發(fā)病時間流行曲線

3 討論

3.1 諾如病毒是能夠引起人群急性胃腸炎的常見病毒,共GⅠ-GⅦ7 個基因組,因其具有基因多樣性,被比作是一種“變形”的病毒,其中GⅠ、GⅡ和GⅣ組可以感染人類,被通稱作人源諾如病毒,其傳播途徑主要包括人傳人、接觸受病毒污染物的表面、食用或飲用受污染的食物或水、由嘔吐物形成的氣溶膠等形式,18 ～2 800 個病毒的聚集體就能引起人的感染,并且衣殼蛋白的高穩(wěn)定性,使其能長時間附著在環(huán)境中保持傳染性。 諾如病毒潛伏期為12 ～48 h,人感染諾如病毒后,主要癥狀為嘔吐、非血樣的腹瀉、惡心、腹痛和低熱,在健康人中,癥狀的持續(xù)時間通常不超過48 h,且在多數(shù)患者中為自限性疾病[12-16]。

3.2 此次疫情23 例病例均為廣州市某中學來京游學團成員,游學期間存在共同就餐史。 經(jīng)實驗室檢測,采集的多個樣本檢出G Ⅰ和G Ⅱ組諾如病毒?！吨Z如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預防控制技術(shù)指南(2015版)》聚集性疫情判定標準為7 d 內(nèi),同一學校、托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所,發(fā)生 20 例及以上有流行病學關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例,其中至少2 例是實驗室診斷病例。 此次疫情共報告23 例病例,11 件樣本檢出諾如病毒核酸陽性,故可定性為一起GI 和GII 混合感染引起的諾如病毒暴發(fā)疫情。

3.3 此次疫情首發(fā)病例發(fā)病時間為7 月19 日5 ∶00,最晚發(fā)病人員發(fā)病時間為7 月20 日7 ∶10,因此推算此次事件平均潛伏期為26 h,符合諾如病毒潛伏期(12 ～48 h)。 根據(jù)潛伏期推算此次疫情可疑暴露時間為18 日的共同暴露。 經(jīng)流行病學調(diào)查18 日早餐由旅游公司統(tǒng)一提供的定型包裝面包和定型包裝火腿腸產(chǎn)品,因此懷疑18 日中餐和晚餐為可疑餐次,不排除18 日其他時段有學生購買零食飲料的情況。

3.4 此次疫情為外地來京游學團引起的諾如病毒感染,通過暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)報告疾病預防控制中心,從而發(fā)現(xiàn)更多相關(guān)疫情。 暴發(fā)監(jiān)測是了解疾病的發(fā)病特征和危險因素的重要手段,建立諾如病毒監(jiān)測暴發(fā)系統(tǒng),實現(xiàn)部門間信息溝通機制,及早干預,有效降低由諾如病毒引起的疾病負擔。