謝廣倫，郭大鵬，李志剛，劉 暢，吳官鴻

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科 鄭州 450008

嗎啡等阿片類藥物是世界衛(wèi)生組織推薦的中重度癌痛治療的首選用藥[1]。然而，與其他常見腫瘤相關疼痛不同，癌性上腹痛往往對阿片類藥物反應欠佳。同時，由于癌性上腹痛患者一般伴有胃腸道功能障礙，應用阿片類藥物往往會導致惡心、嘔吐等不良反應，從而導致胃腸道功能障礙加重，進一步降低了患者的依從性和治療效果，給治療帶來了許多困難。上腹部疼痛信號主要由腹腔神經叢傳導，因此行腹腔神經叢阻滯可以阻斷腹腔內臟疼痛信號的傳導，是治療頑固性癌性上腹痛的有效方法[2]。近年來，我科應用CT引導下腹腔神經叢毀損治療癌性上腹痛，取得了較好的治療效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2016年1月至2019年3月在我科住院治療的癌性上腹痛患者167例，男93例，女74例，年齡37～86歲,中位年齡54歲。原發(fā)病為胰腺癌88例，膽管癌24例，肝癌17例，其他腫瘤腹膜后轉移38例。所有患者均已通過CT、MRI或PET-CT等影像學評估明確診斷為由于上腹部腫瘤或其他腫瘤腹膜后轉移侵犯腹腔神經叢導致癌性上腹痛，且均應用阿片類藥物控制不佳(疼痛數(shù)字評分NRS>3分)或者出現(xiàn)不可耐受的中重度惡心、嘔吐或便秘等不良反應[3]。

1.2CT引導下腹腔神經叢的毀損患者一般采取俯臥位，俯臥位有困難者采取側俯臥位。一般采用標準腹腔神經叢毀損方案[3]：對T12～L1進行橫斷面掃描，層厚、層距均為5 mm。選擇腹主動脈前方、腹腔干下方和腸系膜上動脈上方空間作為穿刺治療的最佳層面，采用雙針穿刺。局部消毒、鋪巾，用22 G長穿刺針按預先擬定的進針角度和深度穿刺，CT掃描顯示針尖到達最佳層面后，各注射2.5 mL 20 g/L利多卡因與0.5 mL造影劑碘海醇的混合液，再次CT掃描顯示藥物擴散滿意后，注射無水乙醇與碘海醇的混合液(無水乙醇與碘海醇體積比為20∶1)，每注射5 mL進行一次CT掃描確認藥物無異常擴散，直至CT顯示藥物完全擴散、包繞腹腔干及腸系膜上動脈，且無水乙醇與碘海醇混合液總量達到30 mL以上(圖1A、B)。對腹腔干或腸系膜上動脈被腫瘤包繞者，穿刺針直接穿刺至瘤體內注射直至無水乙醇在腹腔神經叢區(qū)域達到滿意擴散(圖1C、D、E)。對有腹膜后轉移并導致癌性上腹痛者，除進行標準腹腔神經叢毀損外，以轉移瘤或腫大淋巴結中心為最佳穿刺點，另取穿刺針進行穿刺，每個轉移部位用一根穿刺針。CT掃描顯示針尖到達轉移部位中心后，注射利多卡因與碘海醇混合液0.5～1.0 mL，再次CT掃描顯示藥物無異常擴散后，注射無水乙醇與碘海醇混合液，直至CT掃描顯示轉移瘤或腫大淋巴結被無水乙醇完全(圖1F)或至少大部分浸潤(圖1G)。患者均在拔針時給予2 mL 20 g/L利多卡因與1 mL復方倍他米松混合液，以預防無水乙醇反流及乙醇性神經炎。

A:腹腔神經叢毀損示意圖;B:藥物完全包繞腹主動脈，在腹腔神經叢區(qū)域擴散滿意;C:術前CT示腹腔干及腸系膜上動脈(藍色箭頭)完全被腫瘤(紅色箭頭)包繞;D:術中穿刺針穿刺至瘤體內注射至藥物在腹腔神經叢區(qū)域(白色區(qū)域)擴散滿意;E:術后PET-CT顯示藥物擴散部分腫瘤活性消失(黃色箭頭所指暗色部分)，僅周邊遺留小部分活性(藍色箭頭所指亮色部分)；F:腫大淋巴結內穿刺注藥，可見瘤體(藍色箭頭)被無水乙醇(白色區(qū)域)完全浸潤;G：腹腔神經叢毀損同時行瘤體內注射，可見腫瘤(藍色箭頭)大部分被無水乙醇(紅色箭頭)浸潤

圖1典型病例CT影像

1.3觀察指標住院期間直接對患者進行詢問，出院后進行電話隨訪，觀察術后第7天、1個月及3個月時的疼痛緩解程度，計算鎮(zhèn)痛有效率、鎮(zhèn)痛優(yōu)良率及口服嗎啡劑量，口服嗎啡劑量換算標準參考文獻[4]。鎮(zhèn)痛效果按照優(yōu)、良、中、差進行評價。優(yōu)：原有鎮(zhèn)痛藥全部停用后仍可達到鎮(zhèn)痛目標(NRS≤3分)；良：達到鎮(zhèn)痛目標時原有鎮(zhèn)痛藥物用量減少50%以上；中：達到鎮(zhèn)痛目標時原有鎮(zhèn)痛藥物用量減少，但減少小于50%；差：需要增加鎮(zhèn)痛藥物用量方可達到鎮(zhèn)痛目標。鎮(zhèn)痛有效率=(優(yōu)+良+中例數(shù)/總例數(shù))×100%，鎮(zhèn)痛優(yōu)良率=(優(yōu)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。低血壓的標準為血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者較術前低20%。腹瀉的標準為每日大便次數(shù)超過2次。同時記錄治療前后惡心、嘔吐、一過性低血壓以及腹瀉等不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS 22.0處理數(shù)據。采用重復測量數(shù)據的方差分析比較治療前后口服嗎啡劑量，采用配對χ2檢驗比較治療前后不良反應發(fā)生率的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1術后鎮(zhèn)痛效果和口服嗎啡劑量比較術后鎮(zhèn)痛效果見圖2。術后患者疼痛明顯緩解，但隨著時間延長，鎮(zhèn)痛有效率和優(yōu)良率逐漸降低。與術前[(95±28) mg/d]相比，術后第7天、1個月、3個月口服嗎啡劑量[(38±15)、(51±19)、(74±27) mg/d]減少，隨時間延長，口服嗎啡劑量有升高趨勢(F時間=202.090，P<0.001)。

圖2 術后鎮(zhèn)痛效果

2.2不良反應發(fā)生情況見表1。與術前相比，術后患者惡心、嘔吐發(fā)生率降低。術后第1天，63(37.7%)例患者發(fā)生一過性低血壓，但經快速輸液和升壓等對癥處理后迅速恢復；腹瀉發(fā)生率為30.5%(51/167)，一般癥狀較輕，對癥處理后多在術后7 d內恢復，2例患者發(fā)生遷延性腹瀉，至術后1個月仍需要應用止瀉藥物。

表1 患者不良反應發(fā)生情況(n=167)

*：與術前相比，P<0.05

3 討論

胰腺癌、膽管癌或其他腫瘤轉移侵犯腹腔神經叢往往容易導致上腹部疼痛，劇烈的疼痛不但導致患者生活質量下降，還會導致死亡率的升高[5]。對于癌性疼痛，常用的治療方案是以嗎啡為代表的三階梯鎮(zhèn)痛方案，然而，癌性上腹痛患者往往伴有惡心、嘔吐和便秘等不良反應，長期應用阿片類藥物可能進一步加重這些不良反應，從而導致鎮(zhèn)痛效果不佳。本研究結果顯示，腹腔神經叢毀損用于阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的癌性上腹痛患者，術后第7天有效率可達91.6%，優(yōu)良率為69.5%，術后1個月有效率為83.2%，優(yōu)良率為58.1%，即使在術后3個月，仍有68.3%的患者有效，優(yōu)良率為38.9%。既往研究[6]報道，腹腔神經叢毀損鎮(zhèn)痛有效率為70%～90%。我們的結果與此相似但相對較高(術后第7天為91.6%)，分析原因可能有以下幾點。①我們采用的是CT引導，與X線和超聲以及超聲內鏡引導相比，解剖結構顯示清晰，同時可清楚顯示穿刺路徑和針尖位置，因此穿刺精確度更高；此外，在穿刺路徑允許的情況下，盡可能應用雙針穿刺注藥，使藥物與腹腔神經叢接觸更加廣泛而充分，因此效果更佳。②乙醇濃度和用量是影響腹腔神經叢毀損效果的重要因素。如果位置精確，在沒有異常擴散的情況下，乙醇濃度越高，用量越大，效果越好[7-8]。我們的經驗是應用無水乙醇，每20 mL 加入1 mL造影劑，乙醇實際濃度在95%左右，即使有測試的局麻藥稀釋，其最終濃度依然在90%左右。另外，每注射5～10 mL就行一次CT掃描顯示乙醇擴散范圍，直至總量在30 mL以上，這樣既減少了藥物逃逸，又增加了安全性和有效性。③腹膜后腫瘤侵犯是影響腹腔神經叢毀損效果的重要因素之一。腫瘤侵襲越重，鎮(zhèn)痛效果越差[9-10]。因此，對于伴有腹膜后腫瘤或淋巴結轉移患者，我們在腹腔神經叢毀損的基礎上聯(lián)合瘤體內或者腫大淋巴結內無水乙醇注射，近期和遠期鎮(zhèn)痛效果良好。推測與以下因素有關：瘤體內或腫大淋巴結內注射無水乙醇可以直接毀損被瘤體或腫大淋巴結包繞的腹腔神經叢分支，增強腹腔神經叢毀損效果；無水乙醇瘤體內或淋巴結內注射具有直接殺滅腫瘤細胞的作用(圖1E)，可降低腫瘤負荷并延緩轉移淋巴結進展，增強遠期鎮(zhèn)痛效果；腹腔神經叢和淋巴結內注射無水乙醇后，內臟神經以及交感神經活性降低，降低了腫瘤進一步生長和轉移風險[11]。

采用腹腔神經叢毀損治療后，術后第7天、1個月和3個月，阿片類藥物應用劑量減少。術前口服嗎啡劑量為(95±28) mg/d，術后第7天降至(38±15) mg/d，即使在術后3個月，其劑量雖較術后第7天有所升高，但仍然低于術前。隨著時間延長，腫瘤會進一步進展，同時原本被毀損的腹腔神經叢功能逐漸恢復，因此鎮(zhèn)痛效果有所降低，阿片類藥物用量增加，這與既往報道[10]相似。

由于阿片類藥物劑量大大降低，因此惡心、嘔吐等不良反應明顯減少。一過性低血壓和短暫性腹瀉是腹腔神經叢毀損治療常見的并發(fā)癥。其原因在于腹腔神經叢毀損后，內臟交感神經也受到一過性抑制，副交感神經相對興奮，從而導致內臟血管擴張，相對循環(huán)血容量不足造成低血壓；同時由于副交感神經興奮，腸蠕動增加，腹瀉發(fā)生率增加。據報道一過性低血壓和短暫性腹瀉發(fā)生率分別為20%～42%和10%～25%[12]。本研究結果與此相似。術后有37.7%的患者發(fā)生一過性低血壓，但通過給予升壓藥物和擴容等對癥處理后迅速緩解；30.5%的患者在術后發(fā)生一過性腹瀉，但經對癥處理后一般在1周內即可恢復，有2例患者發(fā)生遷延性腹瀉，在術后1個月仍需要應用止瀉藥物，可能與腹腔神經叢毀損比較徹底，交感神經被破壞更嚴重，副交感神經持續(xù)增強有關[13]。雖對癥處理后最終恢復，但也提示我們需要加以注意。

綜上所述，CT引導下腹腔神經叢毀損用于阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的癌性上腹痛患者，不但鎮(zhèn)痛效果明顯，同時可減少阿片類藥物的用量，且不良反應少而輕微，值得臨床應用和推廣。