鐘強(qiáng)，黃忠，鐘黃，魏尉，龔航

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 自貢）

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，并可伴有器官功能障礙的疾病[1]。而膿血癥是導(dǎo)致SAP 患者后期死亡最主要的原因。常由腸道細(xì)菌易位引起，而腸道細(xì)菌過度生長是引起細(xì)菌易位的重要環(huán)節(jié)[2]。為此，本研究納入120 例急性胰腺炎患者，應(yīng)用氫呼氣試驗(yàn)檢測儀檢測患者是否存在SIBO，探討烏司他丁注射液對(duì)嚴(yán)重程度分級(jí)相同和不同的急性胰腺炎患者小腸細(xì)菌過渡生長的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年7 月至2019 年9 月在自貢市第一人民醫(yī)院住院的AP 患者共120 例，本研究中將常規(guī)治療+ 烏司他丁治療的患者定義為研究組（n=60），常規(guī)治療的患者定義為對(duì)照組（n=60）。其中SAP 患者共40 例，其中研究組20 例，其中男13 例，女7 例，平均(41.04±0.31) 歲，對(duì)照組20 例，其中男14 例，女6 例，平均(40.26±0.28)歲。MSAP 患者共40 例，其中研究組20 例，其中男13 例，女7 例，平均(39.28±0.34)歲，對(duì)照組20 例，其中男15 例，女5 例，平均年齡(38.46±0.30)歲。MAP 組患者共40 例，其中研究組20 例，其中男11 例，女9 例，平均年齡(40.12±0.24) 歲，對(duì)照組20 例，其中男12 例，女8 例，平均年齡(40.10±0.38)歲。六組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)診斷

所有患者均符合急性胰腺炎（AP）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

雖符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下情況之一者：（1）孕婦；（2）年齡＜18 歲或年齡＞80 歲；（3）具有嚴(yán)重心臟、肺部、腎臟、肝臟基礎(chǔ)疾病之一者；（4）發(fā)病時(shí)間距入院5 天以上。

1.4 方法

試驗(yàn)方法：所有患者入院后立即采取禁食、抑酸、抑制胰酶、抑制胰液分泌、補(bǔ)充體液、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。將相同分級(jí)的AP 隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組予常規(guī)治療，不使用烏司他汀注射液，研究組則在對(duì)照組常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上加用烏司他汀注射液?；颊呔谌朐旱? 天、第3 天、第5 天行氫呼氣試驗(yàn)，并記錄呼氣氫試驗(yàn)數(shù)據(jù)。使用德國菲舍爾分析儀器有限公司（FischerANalysen Instrumente GmbH）生產(chǎn)的LactoFAN2 呼氣測試儀器按照流程測定。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 SIBO 診斷標(biāo)準(zhǔn)

空腹呼氣氫濃度為基值(＜10mg/L），口服乳果糖后呼氣氫濃度升高≥12mg/L 則判定為SIBO。

1.5.2 SAP 并發(fā)癥

判斷包括感染、急性液體或壞死物積聚、胸腔積液、器官衰竭等等。

1.6 觀察指標(biāo)

包括SIBO 發(fā)生率及口一盲通過時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s 表示，組問比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者SIBO 發(fā)生率比較

SAP 患 者，研 究 組20 例 中 有10 例SIBO 陽 性，陽 性 率 為50%，對(duì)照組20 例中有17 例SIBO 陽性，陽性率為85%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041）。MSAP 患者，研究組20 例中有7 例SIBO 陽性，陽性率為35%，對(duì)照組20 例中有15 例SIBO 陽性，陽性率為75%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025）。MAP患者，研究組20 例中有4 例SIBO 陽性，陽性率為20%，對(duì)照組20例中有12 例SIBO 陽性，陽性率為60%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022）。同時(shí)，將所有經(jīng)過烏司他丁治療的患者依據(jù)不同AP 分級(jí)分為三組，Spearman 相關(guān)性分析提示隨著AP 嚴(yán)重程度增加，SIBO 的陽性率呈上升趨勢（r=0.257，P=0.048），見表1。

表1 經(jīng)過烏司他丁治療的患者SIBO 陽性率與AP 嚴(yán)重程度的 相關(guān)性分析

2.2 患者口一盲通過時(shí)間比較

SAP 患者，研究組口-盲通過時(shí)間為(150±22)min，對(duì)照組為(154±20)min，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.634，P＞0.05)。MSAP 患者，研究組口- 盲通過時(shí)間為(148±24)min，對(duì)照組為(156±22)min，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.653，P＞0.05)。MAP 患者，研究組口- 盲通過時(shí)間為(142±18)min，對(duì)照組為(146±20)min，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.642，P＞0.05)。

2.3 研究組與對(duì)照組局部并發(fā)癥的發(fā)生率比較

研究組60 例，發(fā)生局部并發(fā)癥者20 例，未發(fā)生局部并發(fā)癥者40 例；對(duì)照組60 例，發(fā)生局部并發(fā)癥者31 例，未發(fā)生局部并發(fā)癥者29 例，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 研究組與對(duì)照組局部并發(fā)癥的發(fā)生率比較

2.4 研究組與對(duì)照組全身并發(fā)癥的發(fā)生率比較

研究組60 例，發(fā)生全身并發(fā)癥者31 例，未發(fā)生全身并發(fā)癥者29 例；對(duì)照組60 例，發(fā)生全身并發(fā)癥者35 例，未發(fā)生全身并發(fā)癥者25 例，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 研究組與對(duì)照組全身并發(fā)癥的發(fā)生率比較

2.5 SAP 研究組與對(duì)照組治療前后的死亡率比較

研究組死亡例數(shù)1 例，對(duì)照組死亡例數(shù)0 例。研究組死亡患者同時(shí)合并膿毒血癥、IAH、腎功能衰竭、ARDS、心功能衰竭，而持續(xù)性腎臟衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭正是SAP 致死的重要原因，腹腔內(nèi)高壓、膿毒血癥也是誘發(fā)及加重器官功能衰竭的重要因素。我們?cè)诠ぷ髦幸扇》e極的救治措施，包括對(duì)循環(huán)衰竭的早期液體復(fù)蘇、對(duì)呼吸或腎臟衰竭的支持，針對(duì)IAH/ACS 的以非手術(shù)干預(yù)為主的綜合處理[3]。

3 討論

重癥急性胰腺炎患者病死率高，而急性胰腺炎時(shí)麻痹性腸梗阻伴發(fā)細(xì)菌過度增長是胰腺繼發(fā)感染的重要機(jī)制[4-5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SAP 的死亡80%是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染；而繼發(fā)感染的90% 以上是腸道細(xì)菌移位所致[6]。發(fā)生急性胰腺炎時(shí)感染胰腺的病原菌主要來源于小腸，胰腺感染的病原菌與小腸內(nèi)過度生長的條件致病菌一致，已被多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)[7,8]。如何對(duì)SAP患者早期存在的SIBO 及腸道動(dòng)力異常進(jìn)行早期干預(yù)，減少后期感染并發(fā)癥，進(jìn)一步降低其病死率，值得研究。

在新亞特蘭大分類中，器官功能衰竭所占地位舉足輕重，伴有持續(xù)性器官功能衰竭是SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。MODS 的主要原因是胃腸功能障礙，腸道是人體最大的菌原庫。SAP 時(shí)胃腸道也是最容易受累的胰外器官之一，在SAP 早期腸血流量明顯減少，炎癥介質(zhì)升高從而腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長繁殖[9]。腸道屏障主要包括腸黏膜機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障和免疫屏障，為此，我們本研究中針對(duì)腸道屏障損害機(jī)制嘗試予以烏司他丁注射液治療，以期能通過保護(hù)腸道黏膜屏障功能，減少SIBO陽性率，減少感染，減低MODS 發(fā)生率，降低病死率。研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁注射液治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)不同分級(jí)研究組的SIBO 陽性率較其對(duì)照組的SIBO 陽性率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過常規(guī)治療+烏司他丁注射液治療的患者局部及全身并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療的患者。這與烏司他丁注射液具有廣譜酶抑制劑，能夠起到有效抑制多種蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶和糖類及脂肪類水解酶的作用，同時(shí)還有穩(wěn)定溶酶體膜，改善機(jī)體微循環(huán)，清除自由基，抑制過度炎癥反應(yīng)等功效相關(guān)[10]。

綜上所述，我們通過研究分析烏司他汀注射液對(duì)相同分級(jí)和不同分級(jí)急性胰腺炎病人小腸細(xì)菌的過度生長的影響，得出烏司他丁注射液通過保護(hù)腸道黏膜屏障，降低SIBO 陽性率，減少急性胰腺炎感染并發(fā)癥和抗生素的使用強(qiáng)度，減少毒素吸收和腸源性內(nèi)毒素血癥，降低了感染性胰腺壞死等局部并發(fā)癥以及SIRS 和MODS 等全身并發(fā)癥的發(fā)生率，避免惡化急性胰腺炎的病情具有重要意義，值得在臨床推廣。