郭映龍 黃翔 林創(chuàng)廷

呼吸窘迫綜合征(RDS)常發(fā)生于早產(chǎn)的新生兒,由于早產(chǎn)兒肺功能發(fā)育不成熟,缺乏肺泡表面的活性物質(zhì)而導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難,甚至呼吸衰竭,是造成早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一［1］。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間或頻繁出現(xiàn)呼吸困難且對(duì)藥物治療無(wú)效的患兒,采用氣管插管機(jī)械輔助通氣干預(yù),以輔助患兒正常的呼吸,減少呼吸負(fù)擔(dān)。但是長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管機(jī)械輔助通氣易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)［2］。所以應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)來(lái)支持經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓給氧(NCPAP),采用肺保護(hù)通氣原則,減少肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。咖啡因能在短期內(nèi)改善肺功能,應(yīng)用后會(huì)縮短拔管時(shí)間,顯著改善呼吸暫停的發(fā)生,縮短輔助通氣時(shí)間等,引起臨床重視［4］。由于咖啡因在我國(guó)臨床應(yīng)用的時(shí)間較晚,關(guān)于其對(duì)早產(chǎn)極低出生體重兒呼吸機(jī)需要的影響方面報(bào)道較少。因此,本文以病例隨機(jī)對(duì)照展開(kāi),探討早期咖啡因治療對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)極低出生體重兒呼吸機(jī)需求的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年9 月于本院出生的因呼吸窘迫綜合征需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸的早產(chǎn)極低出生體重兒60 例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各30 例。對(duì)照組中,男18 例,女12 例；平均出生體重(1305±150)g；胎齡25～33+6周；22 例出現(xiàn)合并感染；17 例產(chǎn)婦使用產(chǎn)前激素。觀察組中,男15 例,女15 例；平均出生體重(1310±140)g；胎齡26～32+6周；20 例出現(xiàn)合并感染；18 例產(chǎn)婦使用產(chǎn)前激素。兩組患兒的性別、出生體重、胎齡、是否合并感染及產(chǎn)婦產(chǎn)前激素應(yīng)用等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸窘迫綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難,有呼吸衰竭癥狀；②平均孕周25～33+6周,出生體重＜1500 g,因呼吸窘迫綜合征需行氣管插管輔助通氣的患兒；③患兒家屬知情并書(shū)面同意,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生后3 d 內(nèi)死亡或放棄治療的；②合并有先天性嚴(yán)重畸形者；③自發(fā)性氣胸、上呼吸氣道阻塞、心律失常、面部損傷或畸形者。

1.3 方法 全部患兒均予保暖、防感染、營(yíng)養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療,均行機(jī)械通氣,采用德國(guó)西門(mén)子MAQUET 呼吸機(jī)同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式通氣,采用肺保護(hù)通氣原則,設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)：即采用最低的氣道壓力、最小的FiO2,血氧飽和度(SpO2)控制在90%～94%范圍內(nèi),血?dú)夥治瞿繕?biāo)控制在血pH＞7.22 范圍內(nèi),動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)控制在 45～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)控制在50～70 mm Hg 范圍內(nèi)。觀察組患兒于有創(chuàng)呼吸機(jī)治療12 h 內(nèi)開(kāi)始靜脈滴注20 mg/kg 咖啡因(意大利凱西制藥公司),24 h 后以10 mg/(kg·d)維持。對(duì)照組患兒在計(jì)劃拔管前24 h 內(nèi)開(kāi)始給予咖啡因治療,劑量同觀察組一致。兩組患兒均在出生后6 h 內(nèi)給予200 mg/kg 豬肺磷脂注射液(商品名：固爾蘇,意大利凱西制藥公司)1 次/d,替代治療；患兒自主呼吸良好,呼吸機(jī)PIP≤15 cm H2O,呼氣末正壓(PEEP)≤6 cm H2O,FiO2≤35%,予拔除氣管插管,拔管后無(wú)明顯呼吸困難,血?dú)夥治鲈诳刂颇繕?biāo)內(nèi)。拔管后常規(guī)予NCPAP 通氣(壓力5～7 cm H2O,FiO225%～40%),至氣道壓力≤6 cm H2O,FiO2＜30%,自主呼吸良好,無(wú)嚴(yán)重AOP 發(fā)生可撤離。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組患兒呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)參數(shù)主要包括最高PIP、最高FiO2、NCPAP 時(shí)間、總需氧時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)胎齡。②觀察比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥主要包括AOP、ROP、VAP、氣漏綜合征、BPD、PIVH。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒呼吸機(jī)參數(shù)比較 觀察組最高FiO2、最高PIP 均低于對(duì)照組,NCPAP 時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總需氧時(shí)間均短于對(duì)照組,撤機(jī)時(shí)胎齡小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組AOP、ROP、VAP、氣漏綜合征、BPD、PIVH 發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒呼吸機(jī)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患兒呼吸機(jī)參數(shù)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征的主要病因是新生兒因體重過(guò)低肺表面缺乏活性物質(zhì),病癥主要特征為頑固性低氧血癥、呼吸衰竭,臨床表現(xiàn)為發(fā)病急、呼吸窘迫以及不能用常規(guī)氧療緩解的低氧血癥等,臨床治療原則是維持新生兒的呼吸和正常血氧飽和度,減少低氧血癥,提高新生兒的生存率,需要給予機(jī)械通氣［5］。國(guó)外將咖啡因運(yùn)用于治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒已經(jīng)有30 多年的歷史,近年來(lái),我國(guó)也開(kāi)始使用咖啡因代替氨茶堿治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒,且治療效果顯著,可提高呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒生存率,降低并發(fā)癥發(fā)生率。咖啡因?qū)偌谆S嘌呤類藥物,是一種中樞腺苷受體阻滯劑,主要藥理作用是刺激延髓呼吸中樞；增強(qiáng)呼吸肌功能,增強(qiáng)感受器對(duì)氧氣及二氧化碳的敏感性；擴(kuò)張支氣管,提高每分鐘通氣量,降低缺氧發(fā)生率；提高心臟輸出功能；具有興奮呼吸中樞的作用,可有效減少早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)作次數(shù),可以顯著增加早產(chǎn)兒撤機(jī)成功率。同時(shí)咖啡因具有以下優(yōu)勢(shì)：給藥1 次/d、中樞濃度高、利用率高、起效快、安全性高、不良反應(yīng)少等,是治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒的重要方法。早期應(yīng)用咖啡因治療能夠降低早產(chǎn)兒對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的需求,有助于更早拔管、撤離呼吸機(jī),減少早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［6］。拔管指征是FiO2≤35%,最高呼吸機(jī)PIP≤15 cm H2O,PEEP≤5 cm H2O,患兒可自主呼吸,拔管后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。本研究中,觀察組最高FiO2、最高PIP 均低于對(duì)照組,NCPAP 時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總需氧時(shí)間均短于對(duì)照組,撤機(jī)時(shí)胎齡小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),由此說(shuō)明,早期應(yīng)用咖啡因治療能夠降低呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的需求,有利于縮短插管時(shí)間和總需氧時(shí)間,利于患兒盡快恢復(fù)自主呼吸。

機(jī)械通氣中高濃度氧產(chǎn)生的氧自由基會(huì)造成患兒VAP,影響肺血管發(fā)育,造成呼吸系統(tǒng)感染［7］。減少輔助通氣并發(fā)癥在早產(chǎn)極低出生體重兒中的發(fā)生率,是輔助通氣治療早產(chǎn)極低出生體重兒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,而早期正確地使用咖啡因有助于縮短輔助通氣時(shí)間,減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生［8］。本研究中,觀察組AOP、ROP、VAP、氣漏綜合征、BPD、PIVH 發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),由此說(shuō)明,早期應(yīng)用咖啡因治療可提高撤機(jī)率,提高新生兒搶救成功率,降低呼吸暫停、ROP、VAP、氣漏綜合征、AOP發(fā)生率,減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述,早期應(yīng)用咖啡因治療能夠降低呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)極低出生體重兒對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的需求,有助于更早拔管、撤離呼吸機(jī),減少早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)極低出生體重兒的存活率,值得推廣應(yīng)用。