馮閃閃，孫朝軍，石學(xué)敏*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，天津 300193；2.天津濱海榮華中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300450）

高血壓和高血脂被認(rèn)為是腦血管病的高危因素，腦卒中是其主要的并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，且對醫(yī)療和社會資源消耗巨大[1]。高血壓和高血脂不僅增加腦卒中發(fā)病的風(fēng)險，且2者之間具有生物學(xué)相關(guān)性[2]，高血壓患者多存在脂代謝異常，高血脂也是高血壓病的危險因素和潛在威脅[3-4]，降低血脂對血壓有一定調(diào)節(jié)作用?！盎钛L(fēng)”針刺法是我院石學(xué)敏院士創(chuàng)立的治療高血壓的針刺方法，能有效降低血壓，對預(yù)防和治療卒中有良好作用[5]。本研究通過觀察“活血散風(fēng)”針刺法對高血壓伴腦卒中患者血脂和清晨血壓的影響，探討“活血散風(fēng)”針刺法調(diào)節(jié)血脂及降壓效應(yīng)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2017年9月-2018年11月期間天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部及針灸特需住院患者70例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各35例，其中對照組2例因不能定期復(fù)查和不能堅持完成針刺治療脫落（登記號：3758496，3398629），最終共納入68例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《高血壓防治指南（2010）》[1]，腦卒中（包括腦梗死和腦出血）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》[6]，中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會《高血壓病中醫(yī)診療方案（初稿）》[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且只服用1類降壓藥物；2）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡40～75歲；4）患者知情同意且自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）繼發(fā)性高血壓；2）合并嚴(yán)重心臟病、重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常等；3）合并癲癇等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；4）合并嚴(yán)重腎及造血系統(tǒng)疾病；5）合并惡性腫瘤及精神病患者；6）妊娠及哺乳期患者；7）針刺穴位或附近有感染者；8）目前正在參加其他課題者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療“醒腦開竅”針刺法：針具規(guī)格為0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針；主穴：人中、雙側(cè)的內(nèi)關(guān)、三陰交，患側(cè)的極泉、尺澤、委中。患者仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺15～25 mm，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，施手法1 min；繼刺人中，向鼻中隔方向斜刺10～15 mm，采用雀啄手法（瀉法），至眼球濕潤為度；再刺雙側(cè)三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，針尖刺到原三陰交的位置上，進(jìn)針15～25 mm，采用提插補法，針感傳到足趾，以足背屈曲、下肢抽動3次為度；輔穴：極泉、尺澤、委中取快刺法，不留針，極泉因汗腺較多，為避免感染及出血，取上極泉，避開腋毛，即極泉沿經(jīng)下移30 mm心經(jīng)上取穴，尺澤針刺時屈肘為內(nèi)角120°，2穴采用直刺，提插法使針感傳至手部，上肢抽動3次為度；委中取患者下肢抬高伸直，提插瀉法直刺以達(dá)到下肢抽動3次，不留針。1次/d，每周治療6 d后休息1 d，共治療5周。

1.4.2 對照組“醒腦開竅”針刺治療加口服1類降壓藥：拜新同30 mg（規(guī)格：30 mg/片；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130115；生產(chǎn)廠商：Bayer Schering Pharma AG），每天早晨6:00—8:00服藥，1片/次，1次/d，共治療5周。

1.4.3 觀察組“醒腦開竅”加“活血散風(fēng)”針刺治療。取穴：雙側(cè)人迎、合谷、太沖、曲池、足三里。操作方法：選用規(guī)格為0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針。人迎：患者取平臥位，充分暴露頸部，醫(yī)者以手觸及動脈搏動處，以手撥開動脈，穴位常規(guī)消毒后，垂直進(jìn)針，緩緩刺入25～40 mm，見針體隨動脈搏動而擺動，行石學(xué)敏捻轉(zhuǎn)手法第二定義之補法，小幅度（捻轉(zhuǎn)幅度小于90°）、高頻率（120～160次/min）、施術(shù)1 min，留針30 min；合谷、太沖：患者仰臥位，常規(guī)消毒，垂直進(jìn)針20～25 mm，行石學(xué)敏院士捻轉(zhuǎn)手法第一定義之瀉法，即面對患者，以患者任督二脈為中心，醫(yī)者兩手拇指捻轉(zhuǎn)時作用力切線方向離心，施術(shù)1 min，留針30 min；曲池、足三里：垂直進(jìn)針25 mm，行石學(xué)敏院士捻轉(zhuǎn)手法第一定義之補法，即醫(yī)者面對患者，以患者任督二脈為中心，醫(yī)者兩手拇指捻轉(zhuǎn)時作用力切線方向向心，施術(shù)1 min，留針30 min。1次/d，每周治療6 d后休息1 d，共治療5周。

1.5 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn) 血脂四項：分別于治療前、治療后囑患者夜間22:00以后禁水、禁食，次日早晨8:00抽取患者空腹靜脈血5 mL，檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

清晨血壓：采用美國Welch Allyn無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀ABPM1600進(jìn)行監(jiān)測，設(shè)定白晝時間為6:00—22:00，夜間時間為22:00—次日6:00，白晝每30 min測量1次，夜間每60 min測量1次。治療前、治療后、治療后6個月，佩戴動態(tài)血壓，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。全天有效血壓數(shù)值須達(dá)80%以上，否則按無效測量處理，并給患者重新佩戴。按照《清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議》取動態(tài)血壓記錄的清晨6:00—10:00間平均血壓為清晨血壓，達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為＜135/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；2組之間差異的比較采用t檢驗，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血脂4項比較 2組治療前TC、TG、HDL-C、LDL-C組間經(jīng)秩和檢驗無差異（P＞0.05），具有可比性。治療后2組TC、TG、HDL-C、LDL-C組內(nèi)均較治療前明顯改善（P＜0.05），觀察組TC、TG、LDL-C療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療后HDL-C組間無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后清晨血壓值比較 2組治療前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組治療后、治療后6個月SBP、DBP較治療前均有明顯下降（P＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），2組治療后與治療后6個月差異不明顯（P＞0.05）。見表2。

表1 2組治療前后血脂4項比較 mmol/L

表2 2組治療前后清晨血壓值比較 mmHg

3 討論

高血壓伴血脂異常能明顯增加心腦血管病風(fēng)險，血脂異常是動脈粥樣硬化的重要危險因素，也是導(dǎo)致高血壓的不利因素，腦卒中作為高血壓病的常見并發(fā)癥，存在高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點，積極防治高血壓成為預(yù)防腦卒中的重要途徑。我院石學(xué)敏院士認(rèn)為高血壓病主要病機為“氣海失司”，創(chuàng)立的“活血散風(fēng)”針刺法經(jīng)多年研究及臨床使用，能有效調(diào)控血壓，對防治腦血管病和減少靶器官損害有顯著療效。高血壓和血脂代謝紊亂均能導(dǎo)致動脈粥樣硬化和血管內(nèi)皮損傷，與本病中醫(yī)證型的“痰瘀互結(jié)證”的形成有共同特點，故本研究選取高血壓病伴腦卒中的痰瘀互結(jié)型進(jìn)行觀察，認(rèn)為“活血散風(fēng)”針刺法不僅能調(diào)控血壓，而且能通過調(diào)節(jié)血脂進(jìn)而對血壓產(chǎn)生良性作用，這也是“活血散風(fēng)”針刺法降壓的另一潛在機制。

高血壓病是一種生活方式疾病，我國人群高血壓發(fā)病的危險因素包括高鈉低鉀飲食、超重和肥胖、血脂異常、糖尿病、精神緊張等，而流行趨勢上北方患病率高于南方，年齡增長則患病率也隨著上升[1]。以上各種因素均可形成痰瘀互結(jié)，高鈉鹽飲食是最常見的因素。因此高鹽飲食致使血脈凝澀瘀滯，血流不暢，氣血阻滯，形成血瘀的病理狀態(tài)，血瘀則脈流迫急，血壓增高[8]；另外年齡增長也是高血壓病的潛在因素，人體陽氣溫煦則血脈沖和，也是防止動脈硬化的有利條件，《素問·上古天真論》提到年歲增長則“陽明脈衰”“陽氣衰竭”，血脈溫煦不足，故臨床多見中老年患者動脈硬化的病理退變；寒邪或自然環(huán)境寒冷，是高血壓發(fā)病及血壓波動的另一因素，這也是高血壓病發(fā)病的地域特點。因此，年齡增長不僅存在血管硬化的病理退變，也由于陽氣衰退而易致寒凝血脈，自然環(huán)境或地域的寒冷導(dǎo)致血脈凝澀，均使氣血凝滯，血脈不通，成為高血壓發(fā)病的病理基礎(chǔ)。血不利則為水，水聚則為濕，濕久凝為痰，血脈瘀滯能夠?qū)е绿禎衲?，痰濕為血瘀的進(jìn)一步發(fā)展，痰、瘀是高血脂的根本病理因素[7]，故高血壓患者多伴有血脂代謝異常，血脂異常又反過來使血壓波動，不利于血壓穩(wěn)定，二者相互影響。高血壓伴腦卒中多由于飲食和生活等因素導(dǎo)致發(fā)病，即發(fā)于《素問·太陰陽明論》中提到的“食飲不節(jié)，起居不時”。脾胃為后天之本，人體津液代謝均賴脾胃運化，飲食失節(jié)，脾胃損傷則津液凝聚，痰濁阻滯，血脂升高；反過來，痰濁凝滯血脈，脈絡(luò)壅塞不通，又加重血瘀，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，膠著脈道[9]。

石學(xué)敏院士立足“氣?！崩碚?，指出高血壓病主要病機為“氣海失司”，建立“活血散風(fēng)，調(diào)和肝脾”治療原則，創(chuàng)立以人迎為主，有明確的、規(guī)范的手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和量效關(guān)系的針刺手法[10]。高血壓和血脂代謝異常乃是人體氣血失和，陰陽不調(diào)的外在表現(xiàn)，高血壓痰瘀互結(jié)乃是氣血失和的一種，氣滯則血瘀，血瘀則痰凝，痰凝則氣血運行澀滯，致使血壓血脂異常，重則發(fā)于腦而成腦卒中。人迎屬于足陽明胃經(jīng)穴位，為脈氣所發(fā)之處，是“氣?！彼鲋T戶，是調(diào)節(jié)氣海的“營運之輸”，故人迎作為氣海的門戶，可調(diào)節(jié)氣海，氣為血帥，從而影響血壓，氣行則血行，氣血暢通，瘀血自去，痰濁自消。另外有“十二經(jīng)脈之?！薄把！敝Q的沖脈隸屬于陽明，亦為五臟六腑之海，《靈樞·骨空論》曰：“沖脈為病，逆氣里急”，逆氣則血隨之，氣血逆上，血壓異常，甚則腦竅梗阻或出血，因此治陽明即能治沖脈，沖脈調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，故陽明脈穴非獨治陽明，乃十二經(jīng)脈均能得以調(diào)和?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出手陽明主津液所病，足陽明主血所生病，且胃經(jīng)在調(diào)節(jié)血脂的用經(jīng)中居于第1、2位，使用頻次約占所有經(jīng)脈的2/3[11]，故選取足陽明胃經(jīng)人迎、足三里和手陽明大腸曲池、合谷，諸穴共同調(diào)節(jié)全身氣血津液，血脈暢通，氣血津液條暢，瘀血痰濁均消。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，“合主逆氣而泄”，故足三里和曲池能共奏活血化瘀、祛痰去濁之功。太沖為足厥陰肝經(jīng)之輸穴、原穴，合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，二穴合稱“四關(guān)穴”。四關(guān)為人體氣血陰陽內(nèi)外出入的要道，四關(guān)暢通則氣血調(diào)和。合谷為陽，主氣，太沖，為陰，主血，合谷調(diào)氣中血，太沖理血中氣，二穴合用行氣活血，調(diào)和陰陽，升降有序。從現(xiàn)代解剖學(xué)看，針刺人迎可刺激頸部感受器，有研究表明[12]，持續(xù)刺激壓力反射器能抑制交感神經(jīng)，降低腎素分泌及其活性，使平均動脈壓下降?？梢娽槾倘擞粌H有明顯即刻降壓效應(yīng)，亦可長時間具有降壓作用，調(diào)控血壓，維持血壓平穩(wěn)，具有遠(yuǎn)期療效。

本研究結(jié)果顯示治療后2組血脂四項、清晨血壓均較治療前有明顯改善，觀察組TC、TG、LDL-C、清晨血壓療效均優(yōu)于對照組，治療后HDL-C組間無明顯差異，治療后、治療后6個月清晨血壓均較治療前有明顯下降，說明“活血散風(fēng)”針刺法能有效調(diào)節(jié)高血壓伴腦卒中患者血脂四項及清晨血壓，且能長遠(yuǎn)調(diào)控清晨血壓，具有遠(yuǎn)期療效。血脂四項中，LDL與高血壓發(fā)病的相關(guān)性最大[13]，其次是TC和TG，HDL是保護性指標(biāo)，因此，“活血散風(fēng)”針刺法能通過降低血脂而調(diào)控血壓，調(diào)節(jié)血脂能減緩動脈粥樣硬化，對血管內(nèi)皮具有保護作用，從而減少靶器官的損害。