梁樹威　黃家良　張瀚　楊葉峰

【摘要】目的 探究胸腰段椎體爆裂骨折合并神經(jīng)損傷采用不同手術(shù)方法治療的效果。方法 選擇2014年1月～2018年12月41例胸腰段椎體爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷患者，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為對照組和試驗組，前者20例，給予前外側(cè)入路植骨內(nèi)固定術(shù)治療，試驗組21例，給予后入路減壓聯(lián)合復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組手術(shù)治療指標、疼痛評分和胸腰椎恢復(fù)情況。結(jié)果 試驗組手術(shù)時間（101.21±8.15）min短于對照組（172.34±9.84）min（t=25.259，P<0.001）;術(shù)中出血量（512.34±21.45）mL少于對照組（731.66±23.12）mL（t=31.507，P<0.001）;兩組術(shù)前視覺模擬評分（VAS）組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后兩組均較術(shù)前降低，組間比較試驗組（2.97±1.05）分更低（t=3.128，P<0.001）;兩組術(shù)前前緣高度、后緣高度、后凸Cobb角組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組上述指標均有改善，對照組前緣高度（79.32±3.76）%、后緣高度（91.01±2.55）%均較術(shù)前升高，后凸Cobb角（6.22±1.41）°減少，且均優(yōu)于試驗組（t值分別為8.196、7.480、7.570，P<0.001）。結(jié)論 在胸腰段椎體爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷患者治療中，后入路手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)風(fēng)險較低，而前入路更利于胸腰椎穩(wěn)定性恢復(fù)，促進臨床癥狀改善，應(yīng)根據(jù)患者實際情況合理選擇手術(shù)入路。

【關(guān)鍵詞】胸腰段椎體;爆裂性骨折;神經(jīng)損傷;前后入路手術(shù);骨折內(nèi)固定術(shù);后凸Cobb角

中圖分類號：R683.2 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.005

Surgical treatment of thoracolumbar burst fracture with nerve injury

LIANG Shuwei，HUANG Jialiang，ZHANG Han，YANG Yefeng

（The First People's Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，Guangxi，China）

【Abstract】Objective To explore the effects of different surgical methods on thoracolumbar vertebral burst fractures and nerve injuries.Methods A total of 41 patients with thoracolumbar vertebral burst fractures and nerve injuries were recruited from January 2014 to December 2018.They were divided into the control group and the experimental group according to different surgical treatment methods.20 cases were given anterior-lateral approach to bone grafting as controls;in the treatment group，21 patients were treated with postoperative decompression combined with pedicle screw internal fixation.The surgical treatment indexes，pain scores，and thoracolumbar spine recovery were compared between these two groups.Results The operation time of the treatment group （101.21±8.15） min was shorter than that of the control group （172.34±9.84） min（t=25.259，P<0.001）.The intraoperative blood loss （512.34±21.45） mL was less than the control group （731.66±23.12） mL（t=31.507，P<0.001）;there was no significant difference between the two groups in preoperative visual analogue scale（VAS），P>0.05，but the postoperative group was lower than the preoperative group.The comparison test group （2.97±1.05） scores were lower（t=3.128，P<0.001）.There was no significant difference between the two groups in terms of preoperative margin height，posterior margin height and kyphosis Cobb angle group，P>0.05.The above indexes of the two groups were improved after operation.The height of the control group （79.32±3.76）% and the height of the posterior margin （91.01±2.55）% were higher than those before the operation，and the kyphosis Cobb angle （6.22±1.41）° decreased，better than the test group（t= 8.196，7.480，7.570，P<0.001）.Conclusion In the treatment of patients with thoracolumbar vertebral burst fractures and neurological injuries，the posterior approach has less trauma and lower surgical risk，and the anterior approach is more conducive to the restoration of thoracolumbar spine stability and promotes improvement of clinical symptoms.Appropriate surgical approach should be chosen depending on situations.

【Key words】thoracolumbar vertebrae;burst fracture;nerve injury;anterior-posterior approach;fracture internal fixation

胸腰段椎體爆裂性骨折臨床發(fā)病率較高，多由車禍、高空墜落導(dǎo)致，會造成患者脊椎變形，椎管受到壓迫，常伴有神經(jīng)功能損傷情況，治療難度高且易遺留后遺癥，嚴重影響患者身體健康和日后生活[1～2]。針對胸腰段椎體爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷患者，臨床治療以解除神經(jīng)壓迫、促進脊椎解剖功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù)為主要目的，多選擇手術(shù)治療，但手術(shù)入路方式和內(nèi)固定方法可選擇性較多，目前選擇何種方式尚存爭議，其中側(cè)前方入路、后入路爭議較多，探究二者如何選擇意義重大[3]。本文于2014年1月～2018年12月，抽取我院41例胸腰段椎體爆裂骨折合并神經(jīng)損傷的手術(shù)患者進行探究分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

時間：2014年1月～2018年12月，樣本：本院收治的胸腰段椎體爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷患者，樣本量：41例，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為對照組和試驗組，對照組20例，試驗組21例。對照組男11例，女9例，年齡27～61歲，平均（44.23±2.11）歲，損傷節(jié)段：T11 2例，T12 5例，L1 8例，L2 5例，ASIA神經(jīng)功能等級：A級4例，B級5例，C級8例，D級3例;試驗組男13例，女8例，年齡27～60歲，平均（43.82±2.21）歲，損傷節(jié)段：T11 3例，T12 6例，L1 9例，L2 3例，ASIA神經(jīng)功能等級：A級3例，B級5例，C級9例，D級4例。兩組損傷評分TLICS評分均≥4分，兩組患者一般資料組間差異對結(jié)果影響較小，可比較。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準并全程跟進，患者及其家屬均知情并同意參與。

1.2 手術(shù)方法

對照組給予前外側(cè)入路植骨內(nèi)固定術(shù)治療，取右側(cè)臥位，全身麻醉，確定左側(cè)12肋部位，設(shè)置20 cm切口，將12肋切除，但保留豎脊肌，隨后將其分離到腹膜外，確定胸膜反折部位，向上推并切斷左側(cè)膈肌腳，暴露傷椎上下1個椎體，離斷腰橫動脈，結(jié)扎，評估骨折程度，結(jié)合區(qū)域特點制訂減壓方案，切除傷椎后方骨折骨塊和碎骨，進行椎管減壓，隨后在相鄰上下椎體打入螺釘，撐開，促進傷椎高度恢復(fù)，使用第12肋骨植骨，前路鈦板固定，切口沖洗并引流，逐層縫合切口。試驗組給予后入路減壓聯(lián)合復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，患者行俯臥位，設(shè)定后正中切口，保證傷椎、上下椎體、小關(guān)節(jié)突暴露，使用C臂透視，進行短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，根據(jù)患者具體情況行全椎板或單側(cè)椎板減壓術(shù)，撐開椎體，隨后進行椎管內(nèi)減壓，再進行后外側(cè)植骨，或?qū)⒆泽w髂骨置入傷椎，后續(xù)操作同對照組。兩組術(shù)后均給予抗生素處理，3～5 d。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量;（2）疼痛程度，于術(shù)前1 d和術(shù)后7 d評估疼痛程度，使用視覺模擬評分法（VAS），0～10分，分值越高痛感越明顯[4～6];（3）椎體前緣高度、后緣高度、后凸Cobb角，于術(shù)前1 d和術(shù)后6個月測量并比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 24.0軟件，計量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.001）。見表1。

2.2 疼痛評分

術(shù)前VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后兩組評分均降低，且試驗組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3 前緣高度、后緣高度、后凸Cobb角

兩組術(shù)前前緣高度、后緣高度、后凸Cobb角組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后均較術(shù)前改善，但對照組優(yōu)于試驗組（P<0.001）。見表3。

3 討論

胸腰段椎體爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷情況較為常見，目前臨床治療以手術(shù)方式為主，行椎管內(nèi)減壓植骨內(nèi)固定處理，機制在于徹底解除神經(jīng)壓迫，促使脊柱穩(wěn)定性和生理彎曲度恢復(fù)，但手術(shù)入路選擇尚存爭議，臨床爭議以前側(cè)入路和后側(cè)入路為主，目前入路方式選擇尚未有統(tǒng)一標準，需結(jié)合臨床實際需求作進一步探究[7]。

本次研究結(jié)果顯示：試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分優(yōu)于對照組，但術(shù)后對照組前緣高度、后緣高度、后凸Cobb角等恢復(fù)情況優(yōu)于試驗組，與唐光偉等[8]的研究結(jié)果相似，在其研究中，前入路手術(shù)患者術(shù)后椎體后緣高度（96.71±3.43）%、Cobb角（3.65±0.93）°恢復(fù)情況優(yōu)于后入路手術(shù)患者組（93.34±3.09）%、Cobb 角（4.18±1.24）°，但前入路手術(shù)患者的手術(shù)時間長于后入路手術(shù)患者組、術(shù)中出血量多于后入路手術(shù)患者組，兩種手術(shù)術(shù)式都存在各自的局限性，臨床手術(shù)中應(yīng)根據(jù)胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷手術(shù)適應(yīng)證，選擇合理術(shù)式。原因分析如下：后入路減壓復(fù)位椎弓根內(nèi)固定術(shù)操作簡單，操作時采取拉伸和撐開牽引措施，以此達到復(fù)位和內(nèi)固定效果，較前入路手術(shù)創(chuàng)傷小，但后入路減壓過程中會對后柱結(jié)構(gòu)造成破壞，椎體支撐力不足，破壞了力學(xué)結(jié)構(gòu)，椎體高度恢復(fù)效果呈現(xiàn)暫時性，存在遠期高度丟失、畸形風(fēng)險，而側(cè)前方入路植骨內(nèi)固定術(shù)能夠直接解壓，充分解除脊髓、神經(jīng)壓迫，同時前方支撐穩(wěn)固，避免術(shù)后脊柱后凸角加重，更利于椎體高度恢復(fù)，但手術(shù)操作難度大，對醫(yī)者手術(shù)技術(shù)要求較高，存在潛在手術(shù)風(fēng)險。因此在手術(shù)方法選擇時必須充分考慮患者實際情況，綜合分析各個方法利弊及特點，選擇適宜患者的手術(shù)方法，其中后入路更適用于合并關(guān)節(jié)突交鎖、椎體前緣高度壓縮≥60%、多階段跳躍式骨折等患者[9～10]。

綜上，在胸腰段椎體爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷患者治療中，后入路手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)風(fēng)險較低，而前入路更利于胸腰椎穩(wěn)定性恢復(fù)，促進臨床癥狀改善，應(yīng)根據(jù)患者實際情況合理選擇手術(shù)入路。

參 考 文 獻

[1]沈皆亮，郝杰，何斌.不伴神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折保守和手術(shù)治療效果對比：一項薈萃分析[J].中國矯形外科雜志，2017，25（2）：126-131.

[2]ANDREW N，JACK A S，IHSAN I，et al.Outcomes in Thoracolumbar Burst Fractures With a Thoracolumbar Injury Classification Score （TLICS） of 4 Treated With Surgery Versus Initial Conservative Management[J].Clinical Spine Surgery，2018，31（6）：E317-E321.

[3]王翀，覃建樸，曹廣如，等.后路通道下與開放式椎管減壓椎弓根螺釘固定治療伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2018，28（1）：25-32.

[4]胡勇，孫肖陽，賴歐杰，等.后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路單節(jié)段融合重建治療不穩(wěn)定Denis B型胸腰椎爆裂骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（12）：1072-1079.

[5]董福龍，宋旆文，葛鵬，等.單一后路減壓聯(lián)合前-中柱重建治療嚴重胸腰椎爆裂性骨折[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，52（8）：1231-1235.

[6]裴葆青，師振鵬.后路固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的生物力學(xué)研究[J].中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報，2017，36（6）：718-723.

[7]陳康，曾建成，修鵬，等.Endoring自撐拉鉤輔助微創(chuàng)小切口前路單節(jié)段減壓固定融合治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（12）：1065-1071.

[8]唐光偉，劉剛，余曉杰，等.兩種手術(shù)入路治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷的比較研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，13（4）：39-41.

[9]KATO S，MURRAY J C，KWON B K，et al.Does Surgical Intervention or Timing of Surgery Have an Effect on Neurological Recovery in the Setting of a Thoracolumbar Burst Fracture？[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2017，31（Suppl 4）：S38-S43.

[10]WU L Y，HUANG X M，WANG Y，et al.Posterior spinal canal decompression with screw fixation and reconstruction of three vertebral column for thoracolumbar burst fractures complicated with nerve injury[J].China Journal of Orthopaedics & Traumatology，2018，31（4）：322-327.

（收稿日期：2019-12-02 修回日期：2020-02-14）

（編輯：潘明志）

作者簡介：梁樹威，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：脊柱關(guān)節(jié)外科疾病。E-mail：164891744@qq.com

[本文引用格式]梁樹威，黃家良，張瀚，等.不同手術(shù)方法治療胸腰段椎體爆裂骨折合并神經(jīng)損傷的效果分析[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（3）：184-187.